Возможности диагностики и лечения кандидозного вульвовагинита на современном этапе

Введение

Появление субъективных ощущений в аногенитальной области – наиболее частая причина психоэмоционального напряжения у пациентов вследствие опасения «половой инфекции». Между тем симптомы могут быть обусловлены широким спектром факторов: от инфекционных заболеваний, хронических дерматозов, соматической патологии до онкологических процессов. Анатомические особенности наружных половых органов, повышенная влажность, температура, изменение pH, подверженность трению и микротравматизации могут способствовать реактивации дрожжеподобных грибов рода Candida, других условно патогенных микроорганизмов и вирусов. В исследованиях показано, что в 81,6–85% случаев при дерматозах вульвы обнаруживался кандидоз, а эрадикация оппортуниста повышала эффективность терапии основного заболевания [1–3].

Урогенитальный кандидоз – воспалительное заболевание мочеполового тракта, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida – комменсалами, обитающими в полости рта, кишечнике, влагалище. Это оппортунистическая инфекция. К наиболее значимым факторам, способствующим активизации процесса, относят физиологические иммунодефициты и синдром приобретенного иммунодефицита, эндокринопатии, аутоиммунные, аллергические заболевания, соматическую патологию, антибиотикотерапию, нутритивный дисбаланс, нарушение микробиоценоза (дисбиоз) [1–7].

Хотя достоверных статистических данных о частоте кандидозного вульвовагинита по России, и в частности Москве, нет, ему наиболее подвержены сексуально активные женщины, женщины репродуктивного возраста, женщины из групп риска, беременные.

Патогенез

Инфекционный процесс при кандидозе может развиваться как в бессимптомной, так и клинически манифестной локализованной или генерализованной форме. Один из первых этапов патологического процесса – прилипание дрожжевых клеток к эпителиальным с помощью адгезинов, расположенных на поверхности Candida. При изменении внеш­них условий грибы способны активно регулировать экспрессию рецепторов адгезии, определяя ее степень и направленность. Кроме адгезинов, к факторам, обеспечивающим вирулентность Candida, относятся литические ферменты – протеиназы, фосфолипазы, кислая фосфатаза, липаза, гиалуронидаза, гликозидазы (расщепляют муцин). Кроме того, в качестве фактора вирулентности рассматривают способность Candida к быстрому образованию нитей псевдомицелия [4].

К естественным факторам защиты макроорганизма от грибковой инфекции относятся целостность барьера кожи и слизистых оболочек, конкуренция с клетками микрофлоры, неспецифические и специфические факторы иммунитета, которые направлены на элиминацию возбудителя и вырабатываются в ответ на его появление. Эффективная защита организма обеспечивается в первую очередь фагоцитозом. Фагоциты разных популяций – эффекторы противогрибкового иммунитета. Макрофаги и нейтрофилы осуществляют контроль над Candidа. NK-клетки (естественные киллеры) способны связываться с клетками гриба и угнетать их рост. В защите от колонизации Candida также принимают участие Т-лимфоциты различных популяций, система комплемента, гуморальный иммунитет [5].

Одним из важных компонентов защиты, препятствующих адгезии грибов к слизистой оболочке, выступает муцин – гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток. Кроме того, макроорганизм располагает рядом циркулирующих в крови и секретируемых на поверхность кожи и слизистых оболочек противомикробных и противогрибковых факторов: трансферрином, лактоферрином, лизоцимом, церулоплазмином, белком острой фазы, маннозосвязывающим протеином [4].

Тем не менее при предрасполагающих факторах, снижающих защитные системы макроорганизма, грибы рода Candida способны вызывать патологический процесс в виде неинвазивного или инвазивного кандидоза. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы Candida spp. в эпителиальный слой с дальнейшим распространением за пределы базальной мембраны. При неинвазивном кандидозе наблюдается избыточный рост колоний грибов в просвете полого органа без образования нитчатой формы.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в урогенитальном тракте выделяют кандидоз вульвы и вагины В37.3, кандидоз других урогенитальных локализаций В37.4, кандидозный уретрит N37.0 [6].

В соответствии с традиционной классификацией по характеру течения заболевания различают острую и хроническую форму. Ряд экспертов предлагают клиническую классификацию, которая подразумевает деление на неосложненную и осложненную форму. Неосложненный (спорадический) урогенитальный кандидоз в большинстве случаев обусловлен Candida albicans и имеет следующие характеристики:

• выявляется впервые или развивается спорадически (менее четырех раз в год);
• сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита;
• наблюдается у женщин без факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и др.).

Осложненный урогенитальный кандидоз, как правило, вызывается Candida non-albicans, часто рецидивирует (от четырех и более раз в год), характеризуется выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркой островоспалительной эритемой, отеком, изъязвлениями, трещинами слизистых оболочек и кожи перианальной области), наблюдается у женщин с факторами риска развития заболевания, которые могут подавлять реактивность организма.

Диагностика

Диагностика кандидозного вульвовагинита основывается на данных анамнеза, учете жалоб, результатах клинических и лабораторных исследований. Предположительный диагноз может быть поставлен на основании осмотра слизистой влагалища и вульвы в случае регистрации отечности, гиперемии, творожистых, густых или сливкообразных вагинальных выделений, адгезированных на слизистой оболочке, легко снимающихся шпателем, трещин кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области. При рецидивирующем процессе могут наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения [6, 7].

Для диагностики кандидоза широко применяется микроскопия отделяемого урогенитального тракта. Изучаются нативные мазки или окрашенные метиленовым синим и по Граму. Определяется псевдомицелий грибов Candida spp. и/или почкующиеся дрожжевые клетки. При данном методе также оценивают эпителий, уровень лейкоцитов, других микроорганизмов. Культуральное исследование с видовой идентификацией возбудителя (Candida albicans, Candida non-albicans) показано при субъективных и объективных симптомах, отрицательном результате микроскопического исследования, рецидивирующем течении. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В последние годы для детекции грибов рода Candida стал широко применяться молекулярно-генетический метод с количественной оценкой возбудителя.

Установленный на основании клинической картины и лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза является показанием к проведению лечения [6, 7].

Лечение

Несмотря на очевидный прогресс в изучении кандидоза в целом, вопросы лечения и профилактики рецидивов по-прежнему актуальны. Локализация процесса в зоне, имеющей анатомо-физиологические особенности, требует от врача использования методов терапевтического воздействия с минимальной вероятностью развития побочных реакций. Стратегия терапии должна быть персонифицированной и учитывать особенности клинического течения, в частности выраженность субъективных симптомов. Немаловажное значение имеет и комплаентность предлагаемой терапии.

Во всем мире золотым стандартом в лечении кандидозной инфекции являются антимикотики. Большинство из них направлено против эргостерола – одного из важнейших компонентов клеточной мембраны грибов, отвечающего за ее целостность, обеспечивающего ее барьерную функцию и деятельность ассоциированных с мембраной ферментов. Снижение удельного веса эргостерола приводит к фунгистатическому эффекту, поскольку этот стерол требуется как для построения мембран дочерней клетки, так и для работы связанных с мембраной материнских ферментов, которые образуют материал новых клеток. Значительная нехватка эргостерола или его разрушение при непосредственной связи с противогрибковыми препаратами обусловливают фунгицидный эффект из-за дестабилизации мембраны, нарушения градиента ионов и в конечном счете образования пор в мембране и потери компонентов цитоплазмы [8–10]. Полиеновые антибиотики непосредственно связываются с эргостеролом, нарушая барьерную функцию мембраны, а препараты, принадлежащие к классам азолов, подавляют его синтез.

Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) из-за роста устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотикам при лечении острого урогенитального кандидоза рекомендуют назначать мест­нодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования – препараты системного действия. Тем более что эффективность однократного применения флуконазола 150 мг перорально и местно (интравагинально) сопоставима (уровень рекомендаций A). Данное положение поддерживается и европейскими рекомендациями [7–15].

По данным Всемирной организации здравоохранения, клотримазол – легкодоступное и эффективное актуальное местное противогрибковое средство для лечения кандидоза, обладающее широким спектром действия, в том числе против грамположительных бактерий (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), анаэробов (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis) и простейших (Trichomonas vaginalis). Преимущество препарата заключается в том, что он не подавляет лактобактерии [11]. Благодаря безопасности и эффективности, подтвержденными клиническими исследованиями, клотримазол давно и широко применяется для местного лечения кандидоза не только влагалища, но и вульвы – он выпускается в форме как вагинальных таблеток, так и крема (уровень рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+). Кроме того, крем удобен для применения при кандидозном баланопостите у полового партнера.

На российском рынке доступен крем для интравагинального применения Клотримазол 2% (производит немецкая компания «Эспарма ГмбХ»). 100 г крема содержит 2 г клотримазола, что способствует созданию высокой концентрации действующего вещества в вагинальном секрете и тем самым позволяет быстро купировать основные симптомы (зуд, жжение, сухость). Наличие аппликатора дает возможность точно определить дозу введения. По инструкции Клотримазол 2% рекомендуется использовать в течение шести дней. Однако, согласно рекомендациям CDC, клотримазол в виде крема достаточно применять в течение трех дней, такая минимальная продолжительность терапии, безусловно, повышает приверженность пациенток к лечению [7, 15].

Заключение

Кандидоз вульвы и влагалища и связанные с ним симптомы могут возникать у женщин при нарушении микробиоценоза, физиологическом иммунодефиците и синдроме приобретенного иммунодефицита, эндокринопатии, аутоиммунных, аллергических заболеваниях, соматической патологии, дерматозах, антибиотикотерапии, нутритивном дисбалансе. Кандидоз вульвы и влагалища требует своевременной диагностики и адекватного лечения. Преимущество имеют местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования назначают препараты системного действия. Для профилактики рецидивов необходимы обследование и лечение фоновых заболеваний.