Возможности эндовидеохирургии

Многие хирурги считают, что развитие эндоскопии началось с конца 1980-х – начала 1990-х гг. На самом же деле основы эндоскопической хирургии начали разрабатываться еще в 1585 г. Тогда Giulio Cesare Aranzi впервые для осмотра полости носа использовал солнечный свет, сфокусированный специальным стеклянным сосудом с водой. В 1706 г. появился первый троакар («trocar»), который представлял собой перфоратор, вставленный в металлическую канюлю. Первый период развития эндоскопии продолжался достаточно долго – до 1948 г. 1950–1960 гг. – второй период – диагностическая эндоскопия, с 1970 по 1980 г. – третий – лечебная эндоскопия, с 1990 по 2000 г. – четвертый – эндовидеоскопическая хирургия.

Первый период

Развитие метода начиналось с твердой эндоскопии. В конце XVIII в. усилиями Филиппа Боззини (Phillip Bozzini), который предложил использование аппарата «Lichtleiter», было положено начало эндоскопии через естественные отверстия с использованием отраженного зеркалом солнечного света. В 1853 г. французский хирург Antoine Jean Desormeaux первым использовал это устройство у пациента. Многие хирурги считают его «отцом эндоскопии». А в 1868 г. Kussmaul выполнил первую эзофагогастроскопию.

В 1869 г. Panteleoni первым использовал модифицированный цистоскоп для проведения диагностического и лечебного осмотра полости матки (гистероскопия). Nitze в Вене работал над усовершенствованием инструментов, используя систему линз, которая с 1887 г. использовалась для обследования полых органов, например мочевого пузыря.

В 1899 г. петербургский акушер-гинеколог Д.О. Отт, впервые используя налобный рефлектор, выполнил исследования брюшной полости (вентроскопия). А в 1914 г. он выполнил 2 чрезвлагалищные аппендэктомии, используя доступ через задний свод влагалища для осмотра органов брюшной полости.

Развитию хирургической лапароскопии способствовал G. Kelling. В 1901 г. он выполнил целиоскопию, использовал цистоскопию для осмотра брюшной полости у собак, делая эти процедуры для остановки кровотечения. Его посыл был правильным: «Подъем давления в брюшной полости у собак может тампонировать рану и тем самым способствовать достижению гемостаза».

Активно внедрял диагностическую лапароскопию в клиническую практику шведский врач Jacobaus. В 1910 г. он опубликовал статью, описывающую осмотр брюшной полости у 19 пациентов при помощи цистоскопа с инсуффляцией воздухом. В 1918 г. Goetze предложил использовать для безопасного входа в брюшную полость автоматическую инсуффляционную иглу, которая позже была усовершенствована Я. Верешем (Veress) из Венгрии, и сегодня она применяется при наложении пневмоперитонеума.

В 1920 г. Zollikofer (Швейцария) открыл преимущества СО2 над О2 в качестве газа для инсуффляции. 

Отечественные ученые тоже внесли ощутимую лепту в развитие эндоскопии. Первая эндоскопическая операция в СССР была проведена в 1929 г. в ЦНИИ туберкулеза К.Д. Есиповым. Им были рассечены плевральные спайки у больного. На регулярной основе оптическая лапароскопия (абдоминоскопия) в диагностических целях стала проводиться в ЦРБ г. Людиново Смоленской области в 1930-е гг. А.С. Орловским. Первый отечественный торакоскоп был запущен в производство в Ленинграде (завод «Красногвардеец») в 1937 г. Много экспериментальных работ по лапароскопии (биопсия печени, тампонада раны печени сальником, удаление инородных тел, пересечение внутрибрюшных спаек) выполнил А.М. Аминев.

В 1938 г. Я. Верешем был сделан прорыв в безопасной лапароскопии (сейчас эта тенденция особо актуальна). Он разработал снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, «выпрыгивая», прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.

Нельзя не упомянуть о том, что в 1939 г. Kalk опубликовал статью, в которой описал 2 000 биопсий печени, выполненных без осложнений под местной анестезией. А в 1944 г. Pelmer в Париже выполнил лапароскопию в гинекологии, впервые поместив пациентку в положение Тренделенбурга. Первая отечественная монография по лапароскопии (1947 г.) принадлежит Г.А. Орлову, заведующему кафедрой общей хирургии Архангельского мединститута.

Второй период

Важным шагом в развитии лапароскопии явилось изобретение в 1954 г. (Hopkins) линзостержневой системы для передачи света и впоследствии передачи изображения, а также внешнего источника холодного света. В 1960 г. немецкий гинеколог Kurt Semm изобрел автоматический инсуффлятор. В 1966 г. вышла статья с описанием опыта его использования.

Современный лапароскоп совместными усилиями создали Hopkins, Berci, Cuschieri и Karl Storz (основатель компании Karl Storz). Это изобретение дало толчок развитию качественной визуализации органов брюшной полости. На российском рынке, помимо Karl Storz Company, представлено немало компаний – производителей высокотехнологичного эндоскопического оборудования: Dixion (Германия), Olympus, Fujinon (Япония) и др.

С середины прошлого века внедряются технологии документирования исследований. Е.Д. Можайский в 1959 г. применил фотолапароскопию и биопсию печени. Директором нашего ЦНИИ гастроэнтерологии с 1973 по 2000 г. являлся академик А.С. Логинов. Он был терапевтом-гастроэнтерологом, но в то же время активно занимался совершенствованием техник лапароскопии (тогда даже хирурги еще не интересовались этими технологиями). В монографии А.С. Логинова, которая вышла в свет в 1964 г., был обобщен опыт проведения 262 лапароскопий (среди них было 20 холецистохолангиографий) и 59 биопсий печени. Он считал чрезвычайно важным систематическое использование лапароскопии в гастроэнтерологии и обучение гастроэнтерологов и хирургов данной методике.

Также в нашем институте с 1968 г. работает профессор Ю.В. Васильев, который одним из первых начал заниматься разработкой и внедрением в клиническую практику ряда революционных методик: эзофаго-, дуоденоскопии и эндоскопии культи резецированного желудка, панкреатохолангиографии, полипэктомии пищевода, желудка и 12-перстной кишки, удаления крупных безоаров, прицельной термометрии и pH-метрии желудка, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).

Третий период

С 1970 г. гинекологи начали широко применять лапароскопию в своей практике. В 1972 г. H. Coutnay Clarke впервые разработал экспериментальную технику лапароскопического шва для остановки кровотечения. В 1973 г. Gaylord D. Alexander оптимизировал технику безопасной местной и общей анестезии для лапароскопических вмешательств. В 1977 г. Dekok выполнил первую лапароскопическую ассистированную аппендэктомию. В 1978 г. Hasson предложил альтернативный (безопасный) метод установки троакара в брюшную полость с помощью модифицированного им устройства.

Четвертый период

История современной лапароскопии начинается с 1985 г., когда немецкий хирург E. Mühe первым выполнил лапароскопическую холецистэктомию, используя для визуализации модифицированный проктоскоп.

Революция в лапароскопии произошла в 1986 г., с изобретением японскими учеными матрицы для трансформирования видеосигнала на монитор, что позволило выполнять более радикальные хирургические вмешательства.

Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1985 г. (в нашей стране – в 1991 г.). Первая лапароскопическая резекция толстой кишки проведена в 1991 г. (в России – в 1993 г.). А первая лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция была выполнена в 1994 г. (в РФ – только в 2007 г.) (см. таблицу).

Современные области применения

Хирургическое лечение ожирения – это актуальная мультидисциплинарная тема, которая во всем мире сейчас активно обсуждается. Проблемой бандажирования желудка мы занимаемся с моим коллегой А.И. Парфеновым. Учитывая то, что в нашем институте есть большой опыт лечения пациентов с различными пострезекционными синдромами и нарушениями мальабсорбции, мы думаем, что у нас есть все возможности успешно вести больных с ожирением, оценивая возможные нарушения и своевременно их корригируя (как в период дооперационной диагностики, так и в послеоперационный период). У нас в стране пока скептически относятся к этим операциям и делают их мало, а в США гастрошунтирование выполняется довольно часто – около150–200 тыс. операций в год. Эта операция эффективна, т.к. позволяет обезопасить пациента от рисков осложнения заболеваний, которые связаны с ожирением.

Применение эндовидеохирургических методик в онкологии также сегодня вполне возможно. Имеются разнообразные инструменты, которые позволяют безопасно работать в различных отделах брюшной полости. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция – технически самая сложная эндовидеохирургическая операция. Для ее выполнения нужны ультразвуковой скальпель и хороший биполяр, а также хирургическая бригада, имеющая большой опыт работы с использованием метода эндовидеохирургии в этой зоне. Нам удалось создать такую команду.

Без внутрипросветной диагностической эндоскопии, безусловно, не удалось бы достичь нынешних успехов. Благодаря технике конфокальной микроскопии эндоскописты имеют возможность ставить предварительный морфологический диагноз. Также при помощи этой методики удается успешно эндоскопически оперировать подслизистые образования. Использование видеокапсулы позволяет исследовать весь желудочно-кишечный тракт при диагностике сложных образований (синдром мальабсорбции, болезнь Крона, синдром Пейтца – Егерса).

В наши дни эндоскописты активно проводят оперативные вмешательства. Разрабатываются хирургические доступы через естественные отверстия (Natural-orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)) – через свод влагалища, желудок, для этого применяются специальные эндоскопы с множеством манипуляторов.

Развитие эндовидеохирургии

Общая тенденция современной хирургии хорошо известна. Как и в любых других областях медицины (особенно, если это касается инвазивных вмешательств), применяемые хирургические методы становятся по отношению к пациентам менее травматичными, более эффективными и безопасными.

Описание приоритетных малоинвазивных технологий, применяемых как в плановой, так и экстренной хирургии, сейчас встречается практически во всех профессиональных журналах. Если стандартно холецистэктомию мы делаем через 4 доступа, то сейчас предложено делать через один (хирургия единого доступа – SILS). Роботохирургия вследствие дороговизны, сложности в обращении пока активно в нашей стране не применяется, хотя количество роботов постепенно возрастает. В перспективе роботохирургия, видимо, будет применяться в сочетании с SILS и NOTES.

На сегодняшний день нужно обучать специалистов современным технологиям эндовидеохирургии. Для этого существует масса различных возможностей – например, мы проводим обучение дистанционно, организуем мастер-классы в операционной.