Возможности применения гиалуроновой кислоты в лечении больных хроническим циститом

По статистике США, нарушения мочеиспускания становятся причиной ежегодного обращения к врачу около 3 млн женщин [1]. Одной из основных причин дизурии является цистит, заболеваемость которым составляет 15–20 тыс. на 1 млн человек в год [2]. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводящих путей [3–6]. Около 30–50% женщин переносят по крайней мере один эпизод цистита в течение жизни [7]. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает два обострения заболевания в течение шести месяцев или три обострения в течение года [8]. Стойкая дизурия у женщин остается одной из наиболее актуальных проблем в медицине (хронический цистит охватывает в основном работоспособное население и составляет до 30% [9] от всех урологических заболеваний у женщин). Хронический цистит – заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани мочевого пузыря [3]. Хронический цистит может приводить к утрате трудоспособности и развитию неврозоподобного состояния, лишает полноценного ночного сна и изменяет привычный образ жизни [10].

В подавляющем большинстве случаев возбудителями острого цистита являются кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии, а также коагулазонегативные стафилококки [11]. В последнее время в литературе появились сообщения о росте числа пациенток с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания даже после нормализации анализов мочи и прекращения бактериурии [12].

Эффективное этиотропное лечение цистита не во всех случаях приводит к устранению симптомов нарушения мочеиспускания. В этой связи для уточнения характера мочеиспускания и выбора дальнейшей тактики лечения у данных больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований нижних мочевых путей [13–18].

При назначении лечения больным хроническим циститом не следует забывать о роли вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря. Согласно классической концепции нейрофизиологии моторная функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. На сегодняшний день известно много способов коррекции нарушений функции нижних мочевых путей с применением холинергических и адренергических средств. Однако их системное действие ограничивает их широкое использование [19–26].

По данным некоторых авторов [27], возникновение стойкой дизурии у женщин с хроническим циститом обусловлено развивающимися микроциркуляторными, морфологическими и уродинамическими нарушениями, следствием которых становится повышение проницаемости уротелия. Именно поэтому для лечения хронического цистита показано комплексное использование препаратов, обладающих антибактериальным противовоспалительным действием, а также препаратов, обусловливающих нормализацию функций нижних мочевых путей [15].

Разрушение защитного слоя уротелия происходит по разным причинам: лучевая терапия, частые урогенитальные инфекции, дефицит женских половых гормонов. Лечение хронического цистита (инфекционного и неинфекционного) неэффективно без восстановления внутреннего слоя мочевого пузыря. Воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке и подслизистом слое стенки мочевого пузыря обусловлен повреждением межуточной субстанции соединительной ткани вследствие разных причин как врожденного, так и приобретенного характера. Вне зависимости от этих причин исходом будет нарушение физиологической регенерации эпителия мочевого пузыря с нарушением барьерной функции переходного эпителия, что впоследствии приведет к дисрегенераторным процессам в уротелии. Вышеуказанные изменения можно трактовать как интерстициальное воспаление с проявлением дефицита гликозаминогликанов.

Гликозаминогликаны являются биополимерами мукополисахаридного типа, важнейшими компонентами слизистых оболочек человека. Вследствие высокой гидрофильности легко образуется дисперсионный матрикс с водными молекулами, что имеет важное значение в поддержании защитных механизмов.

Гиалуроновая кислота – компонент гликозаминогликанового слоя, который находится в высоких концентрациях в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначен для ее защиты от раздражающих компонентов мочи. Главная задача гликозаминогликанового слоя – защита собственной пластинки (lamina propria) и нервных окончаний от токсического действия мочи и всего, что в ней находится. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора.

В процессе тканевой регенерации повышается местная концентрация гиалуроновой кислоты. Это создает оптимальные условия для активирования миграции и пролиферации клеток, участвующих в регенерации тканей. При патологических процессах концентрация гиалуроновой кислоты в тканях снижается, замедляется процесс выздоровления. При интерстициальном цистите снижение концентрации гиалуроновой кислоты в слизистой оболочке мочевого пузыря приводит к снижению пролиферации и регенерации эпителия, на которое можно воздействовать местным применением гиалуроновой кислоты [28].

В исследовании C. Constantinides и соавт. (2004) 40 пациенткам с хроническим рецидивирующим циститом, средний возраст которых составил 35 лет, проведен курс внутрипузырных инстилляций гиалуроновой кислоты – по одному разу в неделю на протяжение четырех недель и еще по одной инъекции раз в месяц на протяжении четырех месяцев. После пяти месяцев лечения у 28 пациенток (70%) не отмечалось рецидивов заболевания. До лечения у больных наблюдалось 4,3 ± 1,55 рецидива в год, а после лечения – 0,3 ± 0,55 (р < 0,001). Все пациентки хорошо переносили препарат. Только девять женщин (23%) ощущали легкий дискомфорт в мочевом пузыре в течение шести часов после процедуры [29]. По данным M. Lipovac и соавт. (2007), эффективность использования гиалуроновой кислоты в лечении хронического рецидивирующего цистита довольно высока [30]. В своей работе авторы оценивали эффективность гиалуроновой кислоты у 20 женщин с хронической инфекцией нижних мочевых путей. Каждая из пациенток прошла курс внутрипузырных инстилляций – в течение шести месяцев девять раз. 13 больных (65%) не отмечали рецидивов в период лечения. У одной больной отмечался рецидив во время терапии, а у шести (30%) – по ее окончании. По результатам данного исследования, число рецидивов в год на одну пациентку снизилось с 4,99 ± 0,92 до 0,56 ± 0,82 (р < 0,001). Особо эффективной оказалась комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата.

В Европе широко применяются препараты на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата: Cystistat (гиалуроновая кислота) и Gepan-instill (хондроитинсульфат). В России этих препаратов нет, стоимость одного флакона Cystistat – около 170 евро. На отечественном фармацевтическом рынке гиалуроновая кислота представлена препаратом Куриозин (ассоциат гиалуроновой кислоты с цинком) и Уро-Гиал (гиалуронат натрия).

Исследования на животных, проведенные П.Л. Хазаном (2010) [31], показали, что при разведении раствора цинка гиалуроната физиологическим раствором (1 : 0,5) отмечается повышение функциональной активности эпителиоцитов и их способности к физиологической регенерации. Интенсивность краевой эпителизации (количество эпителиоцитов в поле зрения в крае язвенного дефекта) при однократном применении препарата на 14,35% превосходила таковую у животных контрольной группы, а при трехкратном введении этот показатель равнялся 21,51%. Повышение концентрации цинка гиалуроната в подлежащих тканях вызывает длительно существующую реакцию со стороны сосудов микроциркуляторного русла. Кроме того, цинка гиалуронат при экспериментальном моделировании острого бактериального цистита позволил значительно снизить выраженность реакции экссудации (отек) и стабилизировать систему гликозаминогликанов (реакция метахромазии). Альтерация эпителия после применения цинка гиалуроната была выражена в меньшей степени. Отрицательного воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря при внутрипузырном введении цинка гиалуроната выявлено не было.

Анализ мировой литературы свидетельствует, что с позиции доказательной медицины необходимо проведение больших рандомизированных исследований по использованию препаратов гиалуроновой кислоты у больных с рецидивирующими циститами.