Взгляд в правильном направлении: максимум среди возможностей терапии. XXIX Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи»

Профессор, д.м.н. В.В. Бржеский

Профессор, д.м.н. Е.А. Дроздова

Профессор, д.м.н. Л.Л. Арутюнян

Новые возможности терапии аллергического конъюнктивита

Симпозиум открыл д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессор Владимир Всеволодович БРЖЕСКИЙ. В своем докладе «Новые возможности терапии аллергического конъюнктивита» он подробно остановился на современной классификации аллергических заболеваний глаз, клинико-диагнос­тических особенностях различных форм офтальмоаллергозов, а также на современных возможностях терапии.

Отдельным акцентом доклада стал сезонный аллергический конъюнк­тивит, возникающий у сенсибилизированных пациентов в ответ на контакт с пыльцевыми аллергенами. Профессор отметил, что базисная схема ведения таких пациентов включает выявление причинного аллергена и элиминационные мероприятия, а также, безусловно, эффективную местную и при необходимости системную лекарственную терапию. Эксперт подробно рассмотрел ключевые группы препаратов для лечения аллергичес­кого конъюнк­тивита, к которым относят антигистаминные препараты (АГП), топические глюкокортикостероиды (ГКС), стабилизаторы мембран тучных клеток, деконгестанты, а также препараты с двойным механизмом действия¹.

В ходе доклада Владимир Всеволодович представил аудитории докторов новый препарат двойного действия для местного применения – глазные капли Эпинепта® (МНН – эпинастин 0,05%)².

Молекула эпинастина в составе препарата Эпинепта® отличается более высоким сродством к гистаминовым рецепторам по сравнению с другими препаратами аналогичной фармакотерапевтичес­кой группы. По данным представленных в рамках доклада исследований, для эффективной блокады Н1-гистаминовых рецепторов требуется значимо меньшее количество эпинастина по сравнению с олопатадином, азеластином. Преимуществом препарата Эпинепта® является и скорость наступления клинического эффекта. Данные сравнительного исследования показали, что эпинастин 0,05% уже через три минуты после применения на 78% эффективно снижает выраженность зуда глаз, причем длительность эффекта препарата после однократного закапывания сохраняется до восьми часов³.

Еще одной важной особенностью эпинастина, выгодно отличающей его от других местных АГП, является минимальное влияние на слезопродукцию из-за отсутствия холинергической активности молекулы. Дело в том, что в норме стимуляция М3-холинергических рецепторов слезной железы связана с ее секреторной функцией. Конкурентный антагонизм АГП в отношении ацетилхолина может приводить к блокаде М3-рецепторов и уменьшению слезопродукции. Таким образом, на фоне применения АГП у пациентов может развиваться вторичный синдром «сухого глаза».  Данный момент приобретает особенную актуальность, так как известно, что пациенты с аллергическим конъюнктивитом могут получать терапию в течение достаточно длительного времени. В этой связи крайне важно учитывать влияние терапии на состояние глазной поверхности, особенно у пациентов, уже имеющих синдром «сухого глаза», или у тех, кто находится в группе риска его возникновения (пожилые пациенты, женщины в постменопаузе, пациенты после рефракционной хирургии, офисные сотрудники, хронические пациенты, длительно получающие терапию другими офтальмологическими препаратами, например пациенты с глаукомой, и т.д.). Таким образом, лекарственный препарат, не оказывающий отрицательного воздействия на функциональную единицу слезной железы, может быть потенциально лучшим и более комфортным выбором терапии сезонного аллергичес­кого конъюнктивита.

Кроме описанного выше эпинастин 0,05% стабилизирует мембраны тучных клеток, ингибируя высвобождение провоспалительных цитокинов, активацию нейтрофилов, эозинофилов⁴.

Профессор В.В. Бржеский подчеркнул, что новый и оригинальный для нашей страны АГП Эпинепта® может быть эффективным решением при подборе терапии пациентам с сезонной аллергией.

Выбор терапии при лечении острого и хронического воспаления век и конъюнктивы

«Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза – одна из наиболее частых причин обращений за амбулаторной офтальмологической помощью», – с этого тезиса начала свое выступление д.м.н., профессор, заведующая кафедрой глазных болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета (Челябинск) Елена Александровна ДРОЗДОВА.

На протяжении последних лет показатели заболеваемости повышаются: ежегодно за офтальмологической помощью обращается каждый второй россиянин, а число пациентов с воспалительными заболеваниями глаз достигает 18 млн⁵.

В клинической практике среди воспалительной патологии переднего отрезка глазной поверхности по частоте лидируют блефариты, конъюнктивиты и сочетанные формы в виде блефароконъюнк­тивита.

Анализ данных мировой статистики свидетельствует о том, что острые и хронические конъюнк­тивиты находятся в числе наиболее широко распространенных поражений глаза. Блефариты диагностируются более чем у 40% пациентов, обратившихся за офтальмологической помощью. Хронические блефариты выявляются у 27–44% пациентов с сопутствующей розацеа, у 33% пациентов с себорейным дерматитом. Более 35% случаев хронического блефарита связаны с синдромом «сухого глаза» и дисфункцией мейбомие­вых желез.

Безусловно, тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями век и конъюнктивы имеет много точек пересечения, но существуют и различия, которые следует учитывать при подборе терапии.

Микрофлора, высеваемая при бактериальном конъюнктивите, в 73,4% случаев состоит из грамположительных кокков и только в 9,5% – из грамотрицательных. В группе представителей грамположительной флоры среди возбудителей конъюнктивитов лидируют коагулазонегативные стафилококки (эпидермальный, золотистый). Существенная роль в развитии конъюнктивита принадлежит и бактериям рода Propionibacterium spp., Corynebacterium spp., другим представителям грамположительной и грамотрицательной флоры⁶.

Е.А. Дроздова подчеркнула, что в последнее десятилетие в публикациях российских ученых рассматривается концепция «параллельного ущерба», которая подразумевает побочный экологический эффект от использования антимикробных препаратов. Суть данного эффекта – селекция полирезистентных штаммов микроорганизмов и вызванные ими колонизация или инфекционный процесс⁷.

По мнению большинства российских исследователей, с учетом возрастающей резистентности бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний глаз к антибиотикам в качестве препаратов выбора предпочтение следует отдавать высокоэффективным антибактериальным препаратам из группы фторхинолонов, прежде всего III и IV поколений, а также аминогликозидам⁸. Это обусловлено широким антибактериальным спектром эффективности анти­биотиков данных групп, их хорошей проникающей способностью, быстротой начала действия, пролонгированным эффектом, а также низкой токсичностью и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными препаратами.

Сегодня в клинической практике для лечения бактериальных конъюнктивитов взрослых и детей старше одного года широко используют молекулу моксифлоксацина 0,5%, а новым препаратом в форме глазных капель с данным действующим веществом является Ксафлом®⁹. Препарат относится к группе фторхинолонов IV поколения, активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных и атипичных бактерий. По данным исследований, липофильность молекулы ассоциирована с высокой проникающей способностью лекарственного препарата с достижением более высоких концентраций моксифлоксацина (Ксафлом®) в тканях глаза¹⁰. Это особенно важно, так как позволяет эффективно и быстро подавлять возбудителей, сокращать длительность проявления симптомов заболевания, сроки терапии и, конечно, значимо снижает риски возникновения резистентных форм микроорганизмов.

Важно отметить, что, по данным исследований, моксифлоксацин (Ксафлом®) характеризуется наибольшей бактерицидной активностью по сравнению с другими поколениями фторхинолонов¹¹.

Профессор подчеркнула, что моксифлоксацин 0,5% (Ксафлом®) включен в действующие клинические рекомендации по лечению конъюнктивита в качестве препарата первого выбора¹².

Эксперт представила вниманию слушателей клинический случай применения моксифлоксацина при бактериальном конъюнктивите. Пациентке с острым бактериальным конъюнктивитом был назначен моксифлоксацин 0,5% (Ксафлом®) по одной капле три раза в сутки. На фоне применения препарата отмечались улучшение состояния на второй день и купирование основных симптомов на третий день лечения. Полное выздоровление наступило на пятый день терапии препа­ратом.

Далее Е.А. Дроздова отметила, что пациентам с затяжным течением бактериального конъюнк­тивита при появлении признаков аллергизации или развитии аллергических конъюнктивитов требуется дополнительное противовоспалительное лечение, в том числе с использованием комбинированных форм препаратов. Такая терапия подразумевает комплексный подход с назначением по показаниям нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), топических ГКС, противоаллергических лекарственных средств, а также, безусловно, комбинированных препаратов с антибактериальным и противовоспалительным компонентами, одним из которых является новый препарат Рубродекс (фиксированная комбинация тобрамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%)¹³. Аминогликозид II поколения тобрамицин является антибактериальным препаратом широкого спектра действия, который активен в отношении распространенных грамположительных и грам­отрицательных микроорганизмов, включая метициллин-резистентные штаммы.

Дексаметазон – синтетический фторированный ГКС, оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и десенсибилизирующее действие. Активно подавляет воспалительные процессы, угнетая выброс медиаторов воспаления, миграцию тучных клеток, уменьшает проницаемость капилляров и вазодилатацию¹⁴.

Рубродекс может быть рекомендован при блефарите, конъюнк­тивите, кератоконъюнктивите, блефароконъюнктивите, кератите, иридоциклите, а также для профилактики и лечения воспалительных явлений в послеоперационном периоде.

Препарат разрешен к применению у детей с двух лет. Действующие вещества фиксированной комбинации также входят в утвержденные клинические рекомендации¹⁵. 

Профессор Е.А. Дроздова подчеркнула, что в целом назначение комбинированных препаратов, сочетающих антибактериальный и противовоспалительный компоненты в одном флаконе (в том числе препарата Рубродекс), позволяет снизить количество инстилляций, риск развития аллергических реакций на вспомогательные вещества лекарственных средств, что, несомненно, повышает комплаентность пациентов.

Диагностика и лечение глаукомы: требуют ли пересмотра привычные парадигмы?

Выступление третьего докладчика – д.м.н., профессора кафедры офтальмологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, заведующей диа­гностическим отделением глазного центра «Восток-Прозрение» Лусине Левоновны АРУТЮНЯН было посвящено глаукоме.

Лектор подробно остановилась на ключевых и наиболее современных методах диагностики и мониторинга глаукомы – особенностях при использовании оптической когерентной томографии (ОКТ), компьютерной периметрии, ОКТ-ангиографии, позволяющих диа­гностировать глаукому на более раннем этапе.

В рамках выступления профессор продемонстрировала клинические случаи из собственной практики, поделилась личным опытом назначения препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы пациентам с разными формами глаукомы. В частности, аудитории был представлен новый препарат Лабриз (бринзоламид 1%)¹⁶. Препарат относится к фармакотерапевтической группе ингибиторов фермента карбоангидразы II и снижает внутриглазное давление (ВГД) за счет уменьшения секреции внутриглазной жидкости отростками цилиарного тела. Лабриз может быть рекомендован пациентам с глаукомой как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к лечению препаратами других групп, в частности аналогами простагландинов.

В рандомизированном многоцент­ровом исследовании с участием 163 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой добавление бринзоламида 1% к терапии аналогом простагландина травопростом 0,004% способствовало дополнительному снижению уровня ВГД на 2,8 мм рт. ст.¹⁷

Еще один новый противоглау­комный препарат, которому профессор уделила внимание, – фиксированная комбинация ингибитора карбоангидразы дорзоламида и бета-адреноблокатора тимолола Золасан Т¹⁸. Хорошо известная офтальмологам комбинация работает стабильно: синергия гипотензивного эффекта действующих веществ приводит к более выраженному снижению уровня ВГД с его минимальными колебаниями в течение суток.

Профессор Л.Л. Арутюнян подчеркнула, что снижение перипапиллярной, папиллярной и макулярной плотности сосудистой сети коррелирует с функциональными и структурными изменениями при глаукоме. По словам эксперта, назначение фиксированной комбинации Золасан Т может быть ассоциировано с улучшением гемодинамических показателей и интенсивности ретинального кровотока у пациентов с глаукомой, что крайне важно в аспекте патогенетических особенностей течения глаукомного процесса. Таким образом, Золасан Т может быть рекомендован пациентам с развитой и далеко зашедшей формами глаукомы, при исходно высоких значениях ВГД, а также для дополнительного улучшения кровотока сетчатки и зрительного нерва. Золасан Т отличается благоприятным профилем безопасности и повышает приверженность больных лечению.