XII Cъезд Российского общества урологов: Развеивая мифы о лечении ДГПЖ и герпетической инфекции

Аденома простаты (или доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старше 50 лет. По мнению д.м.н., профессора кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова А.З. ВИНАРОВА, ДГПЖ является одновременно и хорошо, и недостаточно изученным заболеванием, в результате чего процесс ведения пациентов с ДГПЖ оказался окружен большим количеством мифов. Профессор А.З. Винаров напомнил, что проявления ДГПЖ, размеры предстательной железы и наличие симптомов нижних мочевых путей (СНМП) не тождественны. В то время как ДГПЖ наблюдается у 70% мужчин в возрасте 61–70 лет, СНМП регистрируются лишь у 40% представителей данной возрастной группы. На сегодняшний день уже выделены основные факторы риска прогрессирования ДГПЖ. К ним относятся: объем простаты ≥ 30 см³, уровень простатспецифического антигена (ПСА) ≥ 1,5 нг/мл, возраст старше 50 лет, наличие СНМП > 7 баллов по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS), а также снижение скорости потока мочи. 

Существует множество методов лечения ДГПЖ – начиная с медикаментозной терапии и заканчивая малоинвазивными и хирургическими вмешательствами. Был проведен опрос 750 специалистов, у которых узнавали, что каждый из них предпринял бы в определенной клинической ситуации. Результаты показали, что мнения врачей совпадали лишь в 42% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что единой стратегии лечения пациентов с ДГПЖ на сегодняшний день не существует, и указывают на наличие большого количества подходов, которые с разной степенью эффективности применяются в реальной клинической практике. В последние годы все шире начинают использоваться медикаментозные методы лечения ДГПЖ. Для медикаментозной терапии ДГПЖ применяются лекарственные средства различных групп: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторы, М-холинолитики (адреноблокаторы могут комбинироваться с препаратами 2 других групп), а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (в сочетании с альфа-адреноблокаторами или без них) и фитопрепараты. Препараты различаются между собой по целому ряду параметров (табл. 1), которые необходимо учитывать, определяя лекарственную терапию для каждого конкретного пациента. По мнению профессора А.З. Винарова, выбор препаратов зависит от поставленной цели (например, улучшение уродинамики, замедление прогрессирования заболевания или подготовка пациента к хирургическому лечению). 

На сегодняшний день можно считать доказанным, что комбинированное лечение обладает большей эффективностью, чем монотерапия. В частности, в исследовании CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin study)¹ были получены данные, согласно которым комбинация дутастерида и тамсулозина не только обеспечивает более значимое уменьшение выраженности симптомов ДГПЖ, но и увеличивает промежуток времени до первого проявления клинического прогрессирования заболевания (рис. 1). Профессор А.З. Винаров также обратил внимание слушателей на то, что быстрое уменьшение выраженности симптомов в начале лечения у пациентов, получавших монотерапию тамсулозином, замедлилось, и начиная приблизительно с 12-го месяца терапии у больных наблюдалось ухудшение мочеиспускания. В группах, где пациенты принимали дутастерид или комбинацию дутастерида и тамсулозина, этого эффекта зарегистрировано не было. 

Результаты исследования CombAT позволили сделать следующие выводы: комбинированная терапия ДГПЖ имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией альфа-адреноблокаторами (тамсулозином) в снижении риска развития острой задержки мочеиспускания на 65,8%, вероятности хирургического вмешательства на 67,6% и вероятности прогрессирования симптомов по шкале IPSS на 42,1%. Профессор А.З. Винаров также отметил, что, по данным крупномасштабных ретроспективных исследований, каждые 30 дней отсрочки в назначении ингибиторов 5-альфа-редуктазы увеличивают вероятность оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ на 26,7% и риск острой задержки мочеиспускания на 18,6%. В целом же данные, полученные в ходе исследований последних лет, позволяют назвать комбинированную терапию первой линией лечения пациентов, страдающих ДГПЖ с риском прогрессирования заболевания.

Значительную часть выступления профессор А.З. Винаров посвятил ответам на вопросы коллег-урологов, как присутствующих в зале, так и записавших свои вопросы на видео. Урологов интересовало, на чем основываются преимущества ингибитора 5-альфа-редуктазы дутастерида. Профессор А.З. Винаров напомнил, что существует два подтипа 5-альфа-редуктазы. У пациентов, страдающих ДГПЖ, регистрируется повышенная активность обоих подтипов. Если финастерид ингибирует только второй подтип, то дутастерид оказывает влияние на обе разновидности фермента (его воздействие на первый подтип превышает аналогичный показатель финастерида в 45 раз, а на второй – в 2,5 раза). Применение дутастерида по сравнению с финастеридом уменьшает вероятность развития острой задержки мочеиспускания на 21% и необходимость в оперативном вмешательстве на 23%.

Один из вопросов был связан с проблемами расстройств эрекции на фоне приема ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Действительно, этот нежелательный эффект упоминается в инструкциях ко всем препаратам данной группы, из-за чего пациенты порой настороженно относятся к прописанным лекарствам или вовсе отказываются от их приема. Однако исследования демонстрируют, что нарушения эректильной функции (причем слабо выраженные) наблюдаются только у 3–6% пациентов и лишь в первые месяцы приема препарата. Со временем частота сексуальных дисфункций (нарушений эрекции и снижения либидо) уменьшается и оказывается сопоставима с приемом плацебо. При этом следует помнить, что нарушения сексуальной функции являются обратимыми, способность вести половую жизнь, нарушенная приемом ингибиторов 5-альфа-редуктазы, восстанавливается вскоре после отмены препарата. Если же нежелательные эффекты не развиваются (или оказываются недолговременными), то препарат можно принимать длительно. В исследованиях была продемонстрирована хорошая переносимость длительной (на протяжении 4 лет) терапии дутастеридом².

Еще один важный вопрос, который обсуждался в ходе симпозиума, затрагивал проблему взаимосвязи приема ингибиторов 5-альфа-редуктазы и развития онкологических заболеваний. Сегодня считается доказанным, что ключевая роль в развитии злокачественных новообразований простаты принадлежит дигидротестостерону. В ходе исследования REDUCE (The Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) (рис. 2)2 было продемонстрировано, что дутастерид влияет на этот гормон, уменьшая вероятность развития рака предстательной железы (РПЖ) у пациентов, находящихся в группе риска по данному показателю. На протяжении 4 лет в группе дутастерида было продемонстрировано значительное снижение (на 23%) частоты развития РПЖ, выявляемого при помощи биопсии, по сравнению с плацебо (p < 0,0001) (858/3424 в группе плацебо, 659/3305 в группе дута­стерида). Однако к концу 4-го года было отмечено больше случаев РПЖ с оценкой 8–10 баллов по шкале Глисона в группе дутастерида (n = 29; 0,9%) по сравнению с группой плацебо (n = 19; 0,6%) (р = 0,15). 

В клинических испытаниях дутастерида III фазы среди 25 900 пациентов было описано 2 случая развития рака молочной железы в контрольной группе и 1 случай – в группе плацебо. В исследованиях REDUCE и CombAT случаев рака молочной железы у участников зарегистрировано не было. Принимая во внимание неоднозначность результатов, профессор А.З. Винаров порекомендовал проводить пальцевое ректальное исследование и другие методы исследования предстательной железы (уровень ПСА, УЗИ-мониторинг) до назначения дутастерида и периодически повторять их в процессе лечения ДГПЖ для исключения развития рака предстательной железы у пациентов. Определение концентраций ПСА в сыворотке является важным компонентом комплекса исследований, направленных на выявление рака предстательной железы. Именно поэтому профессор А.З. Винаров ответил еще на один вопрос, интересующий сегодня многих урологов: как связано изменение уровня простатспецифического антигена с приемом дутастерида и как оно влияет на диагностику рака предстательной железы, одним из основных маркеров которого, как известно, является ПСА. 

Действительно, у многих пациентов в первые шесть месяцев терапии дутастеридом наблюдается снижение уровня ПСА, что мешает диагностике рака предстательной железы. Именно поэтому профессор А.З. Винаров рекомендовал после первого полугода лечения дутастеридом определить новую исходную точку значения ПСА, отклонение от которой и будет рассматриваться как возможное указание на наличие рака простаты. Завершая выступление, профессор А.З. Винаров еще раз остановился на преимуществах дутастерида, который обладает способностью ингибировать 5-альфа-редуктазу не только II, но и I типа. Комбинированный прием дутастерида и тамсулозина обеспечивает более значимое уменьшение выраженности симптомов ДГПЖ. Клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность приема дутастерида у пациентов с ДГПЖ.

Как отметил президент Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем, д.м.н., профессор М.А. ГОМБЕРГ, диагностика и лечение генитального герпеса по сей день представляют собой нетривиальную задачу, поскольку данное заболевание имеет сходные с циститом, вагинитом и кандидозом клинические проявления (табл. 2). Генитальный герпес – это инфекция, вызванная Herpes simplex (вирус простого герпеса, ВПГ). Известно, что существует два типа вируса: ВПГ I типа обычно вызывает «лихорадку» на губах, ВПГ II типа чаще всего становится причиной поражения гениталий. Однако следует помнить о том, что словосочетание «генитальный герпес» указывает на локализацию высыпаний, а не на тип ВПГ, вызвавшего заболевание у конкретного пациента. Собранные на сегодняшний день данные позволяют утверждать, что знак равенства между серотипом вируса и топографией высыпаний ставить нельзя. Так, многие случаи неонатального герпеса связаны с ВПГ I типа, который не был своевременно диагностирован. Всем пациентам с первичным эпизодом генитального герпеса показано серологическое обследование с определением типа вируса. Профессор М.А. Гомберг подчеркнул, что среди серологических методов диагностики ВПГ предпочтение следует отдать иммуноблотингу; чувствительность и специфичность данного метода составляют 97–98%. А вот коммерческие тесты на наличие антител к ВПГ обладают низкой информативностью, так как не позволяют различить ВПГ-I и ВПГ-II. 

Осуществляя диагностику герпетической инфекции, следует помнить, что чаще всего (в 60% случаев) она протекает в одной из атипичных форм – отечной, геморрагической, абортивной или зостериформной, в то время как высыпания на губах, считающиеся классическим признаком герпеса, регистрируются лишь у 20% больных. Герпетическая инфекция может существовать в организме на протяжении многих лет, никак не проявляясь. Диагностировать вирус у таких пациентов невозможно, поскольку носительство ВПГ невозможно подтвердить или опровергнуть. При наличии же клинических признаков герпетической инфекции рекомендовано выделение ВПГ с использованием прямых методов (предпочтительно ПЦР в реальном времени). Такие методы лабораторной диагностики ВПГ, как прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ, могут применяться, но только при условии ограниченных лабораторных возможностей, когда ПЦР-диагностика по каким-либо причинам недоступна. Распространение герпетических уретритов тесно связано с отсутствием культуры использования презерватива. Нежелание пользоваться презервативом во время орального секса приводит к инфицированию ВПГ, как правило, I типа. Профилактика распространения ВПГ сопряжена с рядом сложностей, поскольку 70% заражений происходит при субклиническом бессимптомном течении заболевания, а 60% пациентов узнают о наличии у них генитального герпеса при серологическом обследовании во время рецидива. Следует также отметить, что вероятность передачи вируса существует даже у больных с бессимптомным течением генитального герпеса (рис. 3). 

К сожалению, даже правильная постановка диагноза не гарантирует назначения адекватного лечения. Например, больным с герпетическим циститом даже в отсутствие выявления возбудителя при бактериологическом исследовании мочи часто прописывают антибиотики. Пациенту и врачу может казаться, что лечение было успешным, поскольку симптомы исчезли вскоре после начала приема антибактериальных препаратов, однако на самом деле симптомы герпетического цистита исчезли бы в течение недели и без приема антибиотиков. Лечение генитального герпеса может проводиться с использованием различных схем. Для терапии первичного эпизода генитального герпеса применяются пятидневные курсы ацикловира (200 мг 5 р/сут или 400 мг 3 р/сут), фамцикловира (250 мг 3 р/сут) или валацикловира (500 мг 2 р/сут). Если же речь идет о рецидиве генитального герпеса, можно обойтись одной из коротких или сверхкоротких схем: 

• валацикловир 500 мг 2 р/сут – 3–5 дней;
• ацикловир 400 мг 3 р/сут – 5 дней;
• фамцикловир 125 мг 2 р/сут – 5 дней. 

Для лечения лабиального герпеса может применяться валацикловир в дозировке 2000 мг 2 р/сут в течение 1 дня. Если же у пациента выделяется также бактериальная микрофлора, ему необходимо назначить антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя. 

Говоря о сверхкоротких курсах лечения герпеса, профессор М.А. Гомберг подчеркнул, что эта стратегия оправдана только в случае, если лечение начато своевременно, то есть когда герпетические высыпания еще не появились, а есть только неприятные ощущения (например, покалывание на губах, являющееся характерным предвестником рецидива заболевания). Помимо методов эпизодического противовирусного лечения существуют схемы так называемой супрессивной терапии, которая показана пациентам с частыми обострениями герпетической инфекции, больным, у которых не выражен продромальный период, а также во время иммуносупрессивной терапии и в ситуациях, когда рецидив герпеса крайне нежелателен (например, во время отпуска или медового месяца). Для супрессивной терапии используются следующие схемы: 

• валацикловир 500 мг 1 р/сут;
• фамцикловир 250 мг 2 р/сут;
• ацикловир 400 мг 2 р/сут. 

Своевременно начатое и адекватно выбранное лечение позволяет не только избавиться от симптомов генитального герпеса, но и – что особенно важно с эпидемиологической точки зрения – прекратить вирусовыделение.

Профессор М.А. Гомберг остановился на особенностях назначения терапии парам, дискордантным по ВПГ. Для уменьшения риска передачи вируса использовались разные подходы, в том числе такие, которые доказали свою эффективность в клинических испытаниях. Так, работа L.C. Corey и соавт. (2004), проведенная на 1484 иммунокомпетентных гетеросексуальных моногамных дискордантных по ВПГ парах, продемонстрировала, что риск передачи вируса от манифест­ных партнеров восприимчивым партнерам в группе получавших валацикловир (500 мг 1 р/сут) был на 75% ниже, чем в группе получавших плацебо³. Проведение подобной терапии может помочь дискордантным по ВПГ парам, планирующим зачатие ребенка.

Профессор М.А. Гомберг подчеркнул, что врачи, так или иначе занимающиеся лечением пациентов с герпетической инфекцией, нередко оказываются во власти мифа. Считается, что герпетическая инфекция сама по себе является малозначимой и никакой угрозы здоровью пациента не представляет. Между тем по сей день ВПГ является одной из серьезнейших медицинских проблем: способов элиминации вируса не существует, высок риск инфицирования партнера или передачи вируса ребенку. Кроме того, герпетическая инфекция чревата такими серьезными осложнениями, как задержка мочи, поражение головного мозга, поражение глаз, приводящее к слепоте. 

В некоторых случаях течение заболевания может стать генерализованным, а в сочетании с иммунодефицитными состояниями герпетическая инфекция превращается в тяжелейшую патологию. Однако запугивать пациента тоже не стоит. Лучше всего предоставить пациенту всю необходимую информацию, например, рассказать, что генитальный герпес может быть вызван ВПГ как I, так и II типа, подчеркнуть, что выделение вируса может происходить и при отсутствии клинических проявлений, однако правильное применение противовирусных препаратов не только облегчает состояние больного, но и снижает риск заражения членов семьи. Следовательно, своевременное посещение врача и точное выполнение его указаний способны сохранить качество жизни даже при наличии в организме ВПГ.

Лечение таких заболеваний, как ДГПЖ и герпетическая инфекция, по сей день сопряжено с определенными сложностями. Однако дело не в отсутствии высокоэффективных препаратов: и дутастерид, и валацикловир неоднократно доказывали свою способность уменьшать выраженность клинических симптомов и повышать качество жизни пациентов, а в обилии мифов, связанных с этими заболеваниями, и нехватке объективной информации о современных методах лечения. Чем быстрее на место мифов придут схемы лечения, базирующиеся на положениях доказательной медицины, тем быстрее изменится ситуация с терапией этих непростых заболеваний.