Защита онкологического больного от респираторных послеоперационных осложнений

Таблица 1. Послеоперационные осложнения у больных раком легкого в зависимости от дооперационного ОФВ1/ФЖЕЛ при выполнении заранее запланированного объема (первая группа) и при интраоперационном изменении объема (вторая группа) операции

Таблица 2. Классификация функциональной операбельности больных раком легкого

Введение

Сегодня, когда во всем мире увеличивается продолжительность жизни, злокачественные новообразования выходят на второе место по распространенности и уровню смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Успех лечения онкологических больных зависит не только от локализации опухоли, стадии процесса, но и от своевременности и радикальности выполняемого лечения [1]. Несмотря на развитие лучевых методов и появление новых поколений химиопрепаратов, операция остается основой комбинированного лечения и нередко единственным способом радикального или паллиативного вмешательства [2].

Хирургическое лечение в онкологии предполагает удаление одного или двух органов, обширную лимфодиссекцию и, следовательно, характеризуется повышенной травматичностью и массивной кровопотерей [1]. Однако даже профессионалу высокого класса не всегда удается выполнить запланированное вмешательство в полном объеме в связи с общим состоянием больного, которое в предоперационном периоде даже при полной компенсации жизненно важных функций нельзя назвать удовлетворительным. Недостаточность питания, анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная патологии, которые выявляются у 80% онкологических больных, повышают риск развития осложнений при выполнении обширных операций и ухудшают общий прогноз.

Для улучшения результатов при хирургических вмешательствах различного вида и объема профессиональные сообщества Европы и США на основании данных доказательной медицины и правил общепринятой врачебной практики разработали специальные рекомендации [3, 4], затрагивающие, в частности, вопросы сестринского ухода, объема и качества инфузионной терапии, оценки состояния больного по контрольным листам. Доказано, что выполнение этих рекомендаций позволяет не только сократить послеоперационную летальность, но и уменьшить время пребывания больного в стационаре, отделении реанимации и интенсивной терапии и, как следствие, снизить общую стоимость лечения [3, 5]. Однако в России единого подхода к периоперационному лечению онкологических больных до сих пор не существует.

Периоперационный период – период, в который входит время до операции, время ее проведения и семь дней после операции. Действия анестезиолога и хирурга в этот период направлены на защиту организма пациента от операционной травмы, негативного воздействия внешних факторов, в том числе от инфекции, на снижение риска обострений сопутствующих заболеваний.

Одним из осложнений, значимо ухудшающих прогноз, является послеоперационная пневмония. Удельный вес пневмоний среди висцеральных заболеваний в послеоперационном периоде составляет 60% и более. Их развитию способствуют факторы, обусловленные как объемом хирургического вмешательства, так и операционной травмой (кровопотеря, кишечная недостаточность, нестабильная гемодинамика в результате хронической сердечной недостаточности и др.), а также недочеты в послеоперационном ведении больного (необоснованная продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), нарушение трахеобронхиальной проходимости, недостаточное обезболивание, длительный постельный режим, парез кишечника и т.п.) [5].

Цель исследования

Оценка эффективности мер профилактики развития респираторных послеоперационных осложнений.

Материал и методы

В ходе работы были проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого у 375 больных, наблюдавшихся в хирургической клинике Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР). Пациентам были выполнены лобэктомия и билобэктомия (59%), в том числе с реконструкцией и пластикой трахеи и крупных бронхов, пневмонэктомия (18%), атипичная резекция и сегментэктомия (23%).

При проведении анестезии были использованы многокомпонентные методики: комбинация гипнотика, анальгетика, транквилизатора.

Для раздельной эндобронхиальной интубации применяли трансформируемые эндотрахеальные трубки с портом для санации надманжеточного пространства, двухпросветные бронхиальные трубки Карленса из Ruschelit и двухпросветные бронхиальные трубки для правосторонней и левосторонней интубации Bronchopart. Чтобы определить оптимальное месторасположение трубки, проводили мониторинг петель кривых «давление – объем» в режиме двулегочной и однолегочной механической вентиляции.

Результаты и их обсуждение

Меры профилактики в предоперационном периоде

Успех плановой операции закладывается в предоперационном периоде, когда хирург и анестезиолог оценивают состояние больного с целью максимальной компенсации функциональной недостаточности жизненно важных органов и минимизации риска послеоперационных осложнений.

Один из важнейших вопросов – предполагаемый объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют с большой достоверностью определить объем поражения и морфологически верифицировать диагноз. Однако до сих пор существует практика постановки окончательного диагноза на операционном столе.

Ложное представление о нецелесообразности применения дорогостоящих методов дооперационного обследования для уточнения распространенности процесса при наличии абсолютных показаний к операции приводит к неправильной оценке ситуации. Вместо запланированного объема хирургического вмешательства, который больной может перенести в соответствии с общим соматическим состоянием, выполняется объем, превышающий допустимый, что в свою очередь негативно сказывается на результатах лечения.

Количество послеоперационных осложнений у больных раком легкого при выполнении заранее запланированного объема операции (первая группа) и интраоперационном изменении объема операции (вторая группа) представлено в табл. 1. Анализ полученных данных показал, что интраоперационное изменение объема хирургического лечения значимо коррелирует с количеством послеоперационных осложнений. Следует отметить, что хирургическое лечение не всегда приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений даже при сниженных резервах респираторной системы: соотношение «объем форсированного выдоха за первую секунду/форсированная жизненная емкость легких» < 70%.

Один из основных критериев при выборе объема операции, а также при планировании лечебно-профилактических мероприятий до и после ее проведения у больных раком легкого считается предоперационная оценка функции внешнего дыхания. Появление радионуклидных методов исследования значительно расширило возможности функциональной диагностики [6]. Однако, по данным статистики, вентиляционную и перфузионную сцинтиграфию легких для прогнозирования функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в России используют крайне редко.

Для стандартизации данных и правильной предоперационной оценки исходного состояния больного в хирургической клинике РНЦРР разработан протокол обследования пациентов с раком легкого, который дополняет стандартное дооперационное обследование при общехирургических вмешательствах. Протокол включает рентгенографию и пневмосцинтиграфию легких, а также исследование функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния и газового состава крови, центральной и легочной гемодинамики. На основании полученных данных еще до операции определяется степень функциональной операбельности и объем возможного хирургического вмешательства (табл. 2).

Меры профилактики респираторных осложнений во время операции

Адекватная вентиляция легких на всех этапах операции – основа профилактики послеоперационных респираторных осложнений, особенно у больных с торакальной патологией.

Известно, что даже непродолжительная механическая вентиляция здоровых легких способна вызвать волюмотравму и баротравму отдельных ацинусов и альвеол. При наличии исходной респираторной патологии такие последствия ИВЛ становятся клинически значимыми, проявляются как дисковидные или лобарные ателектазы, а при отсутствии адекватной респираторной терапии – как тяжелая дыхательная недостаточность. Именно поэтому вентиляция небольшими объемами (5–6 мл/кг) под контролем капнографии (для исключения гиповентиляции) должна осуществляться не только в отделениях интенсивной терапии, но и в операционной (протективная вентиляция особенно актуальна во время резекции легкого, когда механическое повреждение легочной ткани неизбежно [7]).

В РНЦРР при проведении искусственной вентиляции во время торакальных операций параметры вентиляции подбирались под контролем легочной механики с учетом минимально возможной степени неравномерности вентиляции, то есть таким образом, чтобы при графическом мониторинге капнограммы визуализировалось альвеолярное плато на всех этапах операции. В этих условиях показатель PetCO₂ достаточно объективно отражал напряжение CO₂ в альвеолярном газе, которое практически не отличалось от напряжения CO₂ в артериальной крови. Это позволило рассматривать его как критерий соответствия альвеолярной вентиляции потребностям пациента на всех этапах хирургического лечения, в том числе при проведении однолегочной искусственной вентиляции.

Однолегочная вентиляция – наиболее ответственный этап респираторной поддержки пациента во время торакальных операций. Редукция легочных объемов способствует повышению риска гипоксемии даже при минимальном отклонении от заданных параметров вентиляции. На этом этапе большую роль в профилактике вентиляционных нарушений играет методика интубации трахеи.

Чтобы изолировать зависимое легкое, необходимо применять двухпросветные интубационные трубки или бронхоблокаторы. В ходе исследования изоляцию легкого осуществляли с помощью двухпросветных трубок, возможность их смещения контролировали путем мониторинга петель «давление – объем».

Наиболее распространенное нарушение вентиляции, приводящее как к гипоксемии во время операции, так и к послеоперационной пневмонии, – гиповентиляция верхней доли вследствие обтурации верхнедолевого бронха бронхиальной манжетой при правосторонней интубации. Профилактика этого осложнения заключается в мониторинге механики дыхания и в применении трубок для правосторонней интубации с манжетой, учитывающей анатомические особенности строения правого бронха.

Еще одно важное мероприятие для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний – санация трахеобронхиального дерева. Актуальность этого метода возрастает при необходимости продления искусственной вентиляции в первые часы после операции.

Меры профилактики респираторных осложнений после операции

Клинический опыт показывает целесообразность перевода больных на самостоятельное дыхание сразу после операции, непосредственно в операционном блоке (при отсутствии абсолютных противопоказаний к ранней экстубации). Ранний переход к самостоятельному паттерну дыхания способствует разрешению микро- и макроателектазов в легочной ткани, возникающих при искусственной вентиляции.

При этом необходимость санации и контроля дренажной функции трахеобронхиального дерева сохраняется. Нарушению бронхиальной проходимости в послеоперационном периоде способствует болевой синдром, препятствующий откашливанию мокроты и ограничивающий экскурсии грудной клетки, изменение архитектоники трахеобронхиального дерева при его интраоперационной реконструкции, остаточная медикаментозная седация.

Профилактика нарушений дренажной функции бронхов заключается в первую очередь в купировании болевого синдрома, в ранней активизации пациента и стимуляции самостоятельного кашля. Такая простая методика, как дыхательная гимнастика с применением побудительного спирометра, способна в 90% случаев предупредить развитие послеоперационной пневмонии и образование дисковидных ателектаз.

Наиболее эффективным методом восстановления бронхиальной проходимости является санационная бронхоскопия. Однако ее применение ограниченно из-за риска перекрестной контаминации трахеобронхиального дерева, который существует несмотря на наличие эффективных методов стерилизации бронхоскопов.

При продолжительной ИВЛ в послеоперационном периоде у торакальных больных вопрос профилактики нозокомиальной пневмонии встает особенно остро: к факторам риска, характерным для общехирургической практики, добавляются факторы, связанные с механической травмой легочной ткани и нарушением дренажной функции бронхов.

В исследовании мы сравнивали эффективность санаций трахеобронхиального дерева с помощью закрытой системы, препятствующей микробной контаминации нижних дыхательных путей, и применения трансформируемой эндотрахеальной трубки с портом для удаления секрета из надманжеточного пространства (в дополнение к закрытой аспирационной системе) у больных на ИВЛ после лобэктомии и пневмонэктомии. Участники были разделены на две группы: в первой (n = 16) была проведена санация надманжеточного пространства, во второй (n = 18) – классическая. Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ в первой группе составила 4,06 дня, во второй – 4,36 дня.

Результаты исследования показали, что использование надманжеточной аспирации одновременно с закрытой аспирационной системой уменьшает частоту микробиологически подтвержденной вентилятор-ассоциированной пневмонии (три случая в первой группе против семи случаев во второй) и полностью исключает развитие ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии. При этом в первой группе рентгенологические признаки пневмонии (долевая или сегментарная инфильтрация) появились на седьмой день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, то есть после прекращения ИВЛ. Маркеры воспалительной реакции значимо не повышались.

В послеоперационном периоде для профилактики респираторных осложнений значение также имеет положение кровати больного. Нами было установлено, что для поддержания механики дыхания угол наклона кровати должен составлять 40–45°. Поскольку пациенту было тяжело находиться в таком положении долгое время, оптимальным был признан угол наклона 30°. В этом положении податливость легких, в отличие от стандартного положения на спине, значимо возрастала, что рассматривалось как эффективная мера профилактики послеоперационной пневмонии.

Заключение

Онкологические больные отличаются от общехирургических больных большей частотой коморбидности, развития послеоперационных осложнений, в частности пневмоний. Комплекс мер профилактики этого тяжелого, порой летального осложнения предполагает оценку функциональной операбельности и объема хирургического вмешательства до операции, соблюдение принципов протективной вентиляции во время операции, максимально ранний перевод больного на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде. Кроме того, имеет значение оптимальное положение кровати после операции и выполнение дыхательных упражнений для обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей. Эти мероприятия позволят снизить риск развития послеоперационных пневмоний у онкологических больных.