Значение гексапептида в комплексной терапии женщин с бесплодием на фоне хронического эндометрита

Показатели интерферонового статуса у пациенток до и после лечения в сравнении с референсными показателями, пг/мл

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) является результатом изменения иммунной системы эндометрия вследствие бактериальной инфекции [1, 2]. Согласно данным разных авторов, частота рецидивов ХЭ колеблется от 49 до 57%, а при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями может достигать 80% [3].

Хронический эндометрит занимает лидирующее место среди эндометриальных дисфункций и наблюдается у абсолютного большинства пациенток гинекологического профиля.

При восходящем пути инфицирования нарушается рецептивность к наиболее репродуктивно значимым гормонам в эндометрии и, как следствие, фертильность [4, 5]. При самопроизвольном выкидыше частота встречаемости ХЭ достигает 90,0%, при неразвивающейся беременности – 91,7%, при бесплодии – 50,0–65,0%, при несостоятельных попытках экстракорпорального оплодотворения – 57,0–83,3% [6, 7].

У женщин молодого репродуктивного возраста длительность течения ХЭ с этиологически подтвержденным бактериально-вирусным компонентом вызывает проблемы с репродукцией, что придает не только медико-социальную, но и демографическую значимость заболеванию [8].

В условиях интегрального эффекта бактериально-вирусных ассоциаций возникает проблема с эффективностью лечения ХЭ, которая варьируется от 33 до 75%. Недостаточная эффективность терапии обусловлена развитием резистентности микроорганизмов, прежде всего на фоне злоупотребления антибиотиками, что ассоциируется с селекцией резидентной флоры, чрезвычайной сложностью проникновения антибиотиков к возбудителю через сформированные последним биопленки, способствующие субклинической колонизации полости матки [9, 10].

Патогенетически эндометриальные дисфункции, возникающие на фоне ХЭ, сопровождаются снижением уровня гликогена в железистых клетках, нарушением эндометриальной экспрессии α- и β-интегринов, ангиопоэтина в строме [11]. В эндометрии повышаются продукция простагландина E2, металлопротеиназ 2, 3 и 9, хемокинов, количество и активность естественных киллеров, нарушаются регуляция генов секреторной трансформации, соотношение рецепторов эстрадиола и прогестерона, формируется резистентность к рецептору прогестерона на фоне активации экспрессии провоспалительных генов, IGJ, IGLL1, CXCL13, CD27, CXCL9, ICOS и KLRC1, что сопровождается цитокиновым штормом, опасным для иммунокомпетентных клеток, и диктует необходимость коррекции [12]. В то же время иммунный ответ на бактериально-вирусную агрессию может оказаться неадекватно низким и требовать поддержки в виде иммуномодуляции [13].

Участие в формировании эндометриального биотопа вирусных инфекций наряду с бактериальными инфекциями на фоне иммунных дисфункций предопределило изменение подходов к стандартной антибактериальной терапии. Таковое предполагает включение в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов для коррекции иммунного гомеостаза и, как следствие, повышения эффективности лечения ХЭ [14].

Целью настоящего исследования стала оценка клинической эффективности иммуномодулирующего препарата гексапептида (Имунофан®, Россия) в комплексной терапии пациенток с ХЭ.

Выбор препарата для проведения исследования был основан на уникальности инновационного отечественного иммуномодулирующего гексапептида (аргинил-α-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) с доказанной клинической эффективностью при различных патологиях, но недостаточно изученной эффективностью при ХЭ. Гексапептид (препарат Имунофан®) обладает иммунорегулирующим, детоксикационным и гепатопротекторным воздействием. Он вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений. Фармакологические свойства пептидного иммуноксидредуктанта основаны на коррекции иммунной и окислительно-анти­окислительной систем и ингибировании множественной лекарственной устойчивости, опосредованной белками трансмембранного транспортного насоса клетки [15].

Материал и методы

Многоцентровое наблюдательное проспективное клиническое исследование в параллельных группах проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии Института хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, в московской клинике репродуктивных технологий «План Б», а также на базе амбулаторно-поликлинического отделения Екатеринбургского клинического перинатального центра.

Обследовано и пролечено 62 пациентки репродуктивного возраста (18–35 лет) с ХЭ.

Обследование перед назначением терапии включало сбор анамнеза, данных о течении заболевания, общеклиническое исследование, микроскопическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала, определение наличия вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и вируса папилломы человека (ВПЧ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, посев микрофлоры с эндометрия, определение наличия ВПЧ, хламидийной и микоплазменной инфекций с помощью ПЦР, патоморфологическое исследование биоптатов из эндометрия. Кроме того, был оценен интерфероновый статус до лечения и через 15 + 3 дня после лечения. Изучение интерферонового локального иммунного статуса (уровень сывороточного интерферона (ИФН), спонтанного ИФН-α, индуцированного ИФН-α, спонтанного ИФН-γ, индуцированного ИФН-γ/ИФН-α, ИФН-g) проводилось в цельной литий-гепариновой крови пациенток методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ (А-8752) и альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ (А-8758) (АО «Вектор-Бест», Россия). Иммуногистохимическое исследование экспрессии синдекана 1 (CD138), CD4, CD8 – из парафиновых блоков, взятых из биопсийного материала эндометрия (пайпель-биопсии), взятого во второй фазе менструального цикла (на 17–20-й дни), также проводилось до лечения и через 15 + 3 дня по его окончании. Инструментальное исследование предполагало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза с анализом состояния эндометрия до лечения, а также через 15, 30 и 60 дней после лечения. Лабораторные исследования осуществлялись централизованно в лаборатории СИТИЛАБ и в лаборатории кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сер­геева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Пациентки были включены в исследование в соответствии с критериями включения и исключения. Распределение по группам для назначения терапии проводилось методом случайной выборки.

Критерии включения в первую, основную группу:

• патоморфологически верифицированный ХЭ;
• УЗИ-признаки ХЭ;
• длительность ХЭ от одного до трех месяцев;
• отсутствие терапии до отбора в исследование;
• возраст от 18 до 35 лет;
• рост и вес без ограничений;
• раса, национальность, профессия и регион без ограничений;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• возраст менее 18 лет и более 35 лет;
• период беременности;
• период лактации;
• наличие тяжелой экстрагенитальной и гинекологической патологии;
• отказ от подписания информированного согласия.

В первую (основную) группу вошла 31 пациентка. С первого дня после установления диагноза «хронический эндометрит» пациенткам была назначена стандартная антибактериальная терапия препаратом миноциклина (Минолексин®) в дозе 100 мг два раза в день утром и вечером независимо от приема пищи в течение десяти дней и иммуномодулирующий препарат гексапептида (Имунофан®) в дозе 1,0 мл (45 мкг/мл), который вводился внутримышечно в течение десяти дней.

Во вторую (контрольную) группу также вошла 31 пациентка с диагнозом «хронический эндометрит», получавшая стандартную антибактериальную терапию препаратом миноциклина (Минолексин®) в дозе 100 мг два раза в день утром и вечером независимо от приема пищи в течение десяти дней, что, согласно клиническим рекомендациям, является стандартной терапией [16].

Для оценки эффективности лечения на 30-й день от его начала проведены лабораторные (исследование цитокинового профиля) и инструментальные (УЗИ органов малого таза с анализом состояния эндометрия) исследования.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics v. 20.0. Для описания количественных данных, имевших нормальное распределение, применяли N, M ± m, P ± m_р, где N – число наблюдений, М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего арифметического (ошибка репрезентативности), Р – относительный показатель (%), m_р – ошибка репрезентативности относительного показателя, ДИ – доверительный интервал. Достоверность различий проверялась с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йейтса (для количественных признаков, непараметрических данных). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался как p < 0,05. Учитывались корреляционные отношения признаков, соответствующие только средней (0,7 ≥ r ≥ 0,5) и высокой (r ≥ 0,7) степеням связи при p ≤ 0,05–0,00.

Результаты и их обсуждение

Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту и паритету. Средний возраст всех обследованных женщин составил 32,0 ± 3,9 года. Группы не различались и по характеру жалоб, акушерскому анамнезу, экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Среди жалоб чаще отмечались тянущие боли внизу живота – у 18 пациенток первой группы (58,6 ± 6,7% (95% ДИ 51,4–75,3)) и у 19 пациенток второй группы (61,2 ± 6,9% (95% ДИ 42,4–72,3)), при этом разница оказалась статистически недостоверной (р = 0,734 при χ² = 1,436). Нарушения менструального цикла имели место у 8 (25,8 ± 2,7%) и 7 (22,5 ± 2,1%) женщин первой и второй групп соответственно. Патологические выделения наблюдались у 15 (48,4 ± 3,8%) и 16 (51,6 ± 4,9%) пациенток соответственно. Межгрупповые различия показателей были незначимыми (р = 0,913). Следует отметить, что клинические проявления нарушения вагинального и цервикального микробиоценоза при осмотре в зеркалах были представлены патологическими выделениями из цервикального канала и гиперемией цервикального и вагинального эпителия и обнаружены у большинства обследованных – 26 (83,8 ± 7,9%) и 25 (80,6 ± 7,7%) в первой и второй группах соответственно (р = 0,892), что свидетельствовало о вовлечении цервикального канала и влагалища в воспалительный процесс и согласуется с результатами ряда исследований [17].

Анализ результатов молекулярно-биологического исследования цервико-вагинальной жидкости у обследованных пациенток показал наличие дисбиотических нарушений. Так, у 19 (61,3 ± 5,8%) и 20 (64,5 ± 6,2%) женщин в первой и второй группах имел место смешанный аэробно-анаэробный дисбиоз. При этом Gardnerella vaginalis чаще выявлялась в ассоциации с Clostridium и с такими представителями аэробных бактерий, как Enterobacteriасeae spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Firmicutes и Bacteroidetes.

Молекулярно-биологическое исследование микробиоценоза эндометрия также продемонстрировало доминирование смешанной аэробно-анаэробной флоры, при этом корреляционные связи между микробиотой эндометрия и влагалища обнаружены в отношении аэробной флоры (r = +0,65 при р = 0,003). Гонококковая инфекция не выявлена. Хламидийная инфекция обнаружена у 23 (74,2 ± 6,8%) и 24 (77,4 ± 7,2%) пациенток первой и второй групп соответственно (р = 0,913).

В анамнезе ВПЧ-инфекции имели место у 52 (83,8 ± 7,2%) обследованных женщин, по 26 пациенток в каждой группе. Следует отметить, что ВПЧ обнаружен в эндометрии у всех участниц исследования, что согласуется с данными Т.П. Зефировой и соавт. (2024 г.) и свидетельствует о папилломавирусной контаминации эндометрия у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями [18]. У 13 (41,9 ± 4,2%) и 12 (38,7 ± 3,5%) больных первой и второй групп соответственно в эндометрии выявлен ВПГ-2, что демонстрировало интегральный эффект вирусных инфекций в эндометрии. На фоне усиления периваскулярных склеротических изменений, фиброза стромы при вирусных инфекциях, согласно результатам ряда исследований, коррекция иммунного гомеостаза становится важнейшей для превенции последствий [19].

Выявленная конкордантность между микробиотой полости матки и цервико-вагинальным микробиоценозом по большинству микробных агентов составила от 62 до 75%, что согласуется с результатами отечественных исследований [19].

Изучение иммунологического статуса пациенток позволило выявить изменение в сторону иммуносупрессии, которое определялось низким уровнем CD4+ T-клеток и повышенным уровнем цитотоксических лимфоцитов CD8+ со сниженным соотношением CD4+/CD8+. Таковое обнаружено у 28 (90,3 ± 8,7%) и 28 (90,3 ± 8,7%) пациенток первой и второй групп соответственно (р = 0,923). Маркер ХЭ, признанный золотым стандартом диагностики заболевания, обнаружен у 100% пациенток.

При анализе показателей интерферонового иммунного статуса (ИФН-α, ИНФ-γ) установлено значительное его снижение [20], что подтверждало наличие иммунодефицита на локальном уровне.

При проведении УЗИ у большинства женщин выявлен синдром тонкого эндометрия. Таковой имел место у 22 (70,9 ± 7,2%) и 21 (67,7 ± 6,4%) пациентки в первой и второй группах соответственно (р = 0,821 при χ² = 2,135). При этом у всех обследованных эндометрий был неоднородной эхогенности и с неровным контуром.

После проведенной терапии по результатам лабораторного и инструментального обследований наблюдалась значительная положительная динамика клинических признаков ХЭ. Кроме того, снизилась частота предъявляемых жалоб.

Так, на контрольном визите через 15 + 3 дня жалобы и побочные явления терапии отсутствовали у абсолютного большинства участниц исследования – у 30 (96,7 ± 8,4% (95% ДИ 61,4–98,3)) и 20 (64,5 ± 5,9% (95% ДИ 52,3–84,2)) в первой и второй группах соответственно, однако со значительными межгрупповыми различиями (р = 0,003 при χ² = 10,281). У 11 (35,4 ± 8,4%) пациенток второй группы, у которых жалобы сохранялись, отмечено значительное снижение интенсивности тянущей боли внизу живота, которая, однако, периодически появлялась при физической нагрузке, что могло свидетельствовать о недостаточности антибактериальной терапии при ХЭ, обусловленном вирусно-бактериальными ассоциациями.

При молекулярно-биологическом исследовании цервико-вагинального содержимого обнаружено значительное снижение условно патогенной микрофлоры в обеих группах с незначительными межгупповыми различиями (р = 0,734). Однако при оценке вирусного статуса зафиксированы достоверные различия в наличии/отсутствии папилломавирусной и герпес­вирусной инфекций. Так, в первой группе признаков ВПЧ-инфекции не выявлено. Однако во второй группе вновь были обнаружены ВПЧ и ВПГ-2 у 16 (51,6 ± 5,2%) и 12 (38,7 ± 3,7%) пациенток соответственно. Полученные результаты подтвердили эффективность иммуномодуляции при лечении смешанных бактериально-вирусных эндометритов.

Через 15 + 3 дня качественная детекция CD138 установлена лишь у 3 (6,45 ± 1,2%) пациенток первой группы. Во второй группе данный маркер выявлен у 12 (38,7 ± 3,1%) женщин (р = 0,001 при χ² = 12,352).

Уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) значимо изменился в обеих группах. В первой группе он снизился в 1,8 раза, во второй группе – в 1,4 раза (р = 0,03 при χ² = 11,284). Следует отметить изменения и в уровне CD4 – маркера Т-лимфоцитов-хелперов. В первой группе он увеличился в 2,4 раза, во второй группе – в 1,5 раза, что оказалось статистически значимо (р = 0,004 при χ² = 10,412). Таким образом, соотношение CD4+/CD8+ изменилось в сторону повышения, но в большей степени в первой группе, что свидетельствовало о значимом нормализующем влиянии гексапептида на локальный иммунный статус эндометрия.

При изучении интерферонового статуса у пациенток с ХЭ выявлено значительное снижение ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов крови в сочетании с отсутствием циркулирующего в крови сывороточного ИФН, что отражало дефектность системы ИФН на фоне хронических вирусных заболеваний и могло рассматриваться как показание для назначения ИФН-стимулирующей терапии.

Определение интерферонового статуса до и после лечения Имунофаном было обосновано потенциальной возможностью препарата влиять на интегральную секрецию ИФН, учитывая повышение резистентности организма преимущественно к вирусам на фоне влияния гексапептида на иммунокомпетентные клетки врожденного иммунитета. При анализе показателей интерферонового иммунного статуса после лечения выявлено значительное его изменение, однако в первой группе в большей степени, чем во второй (таблица) [20].

При анализе изменений интерферонового статуса на фоне иммуномодуляции Имунофаном отмечено увеличение продукции как спонтанного, так и индуцированного ИФН-γ лейкоцитами крови более чем в два раза, что могло свидетельствовать о выраженном влиянии препарата на иммуногенез.

Согласно результатам УЗИ, проведенного после лечения, полноценный эндометрий (без признаков истощения, с ровными контурами) был выявлен у 28 (90,3 ± 8,6%) пациенток первой группы. Аналогичная УЗИ-картина эндометрия наблюдалась только у 19 (61,3 ± 5,9%) пациенток второй группы (р = 0,0001 при χ² = 12,816). Следовательно, при включении в схему лечения Имунофана эффективность лечения повысилась на 29%.

На контрольном приеме через 60 дней рецидивирование ХЭ зафиксировано у 2 (6,5 ± 0,4%) женщин в первой группе и у 9 (29,0 ± 1,9%) во второй. Таким образом, частота рецидивов при применении иммуномодуляции в комплексной терапии ХЭ уменьшилась на 22,5%.

Выводы

У пациенток с хроническими бактериально-вирусными эндометритами в комплексную антибактериальную терапию целесообразно включать иммуномодулирующий препарат гексапептида (Имунофан®), применяемый по следующей схеме: внутримышечно по 1,0 мл (45 мкг/мл) ежедневно в течение десяти дней.