ESC 2019: представлены новые гайдлайны по лечению острой легочной эмболии
По словам председателя рабочей группы профессора Ставроса Константинидеса, документ содержит много новых рекомендаций и алгоритмов по сравнению с руководством 2014 г. Обновлен диагностический алгоритм, дано четкое определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска. Добавлены новые рекомендации по длительности лечения антикоагулянтами, пролонгации терапии и уменьшению дозы. В документе 2019 г. добавлены новые рекомендации по диагностике и лечению ЛЭ у беременных и онкологических пациентов.
Основные изменения и положения
Диагностика:
- В качестве альтернативы фиксированному значению можно использовать значение D-димера, скорректированное с учетом возраста (у пациентов старше 50 лет (годы) х 10 нг/мл) или клинической вероятности.
- Дано определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска (табл. 1).
Таблица 1. Определение гемодинамической нестабильности, которая указывает на острую ЛЭ высокого риска (одно из следующих клинических проявлений)
|
(1) Остановка сердца |
(2) Обструктивный шок |
(3) Стойкая гипотония |
|
Необходимость сердечно-легочной реанимации |
САД < 90 мм рт. ст. или необходимость введения вазопрессоров для достижения АД 90 мм рт. ст. и выше, несмотря на адекватный статус наполнения |
САД < 90 мм рт. ст. или падение САД на 40 мм рт. ст. и более, длительностью более 15 минут, не вызванное новой аритмией, гиповолемией или сепсисом |
|
и |
||
|
Гипоперфузия органов-мишеней (измененный психический статус; холодная, липкая кожа; олигурия / анурия; повышенное содержание лактата в сыворотке крови) |
Лечение в остром периоде:
- НОАК (новые пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К) рекомендуются в качестве первой линии терапии у пациентов, которым разрешены НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан); антагонисты витамина К являются альтернативой НОАК.
- Алгоритм управления ЛЭ был пересмотрен с учетом клинической тяжести, сопутствующей патологии и наличия дисфункции ПЖ.
Продленная терапия после первых 3-х месяцев
- Классифицированы факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска рецидива ВТЭ в долгосрочной перспективе
|
Предполагаемый долгосрочный риск |
Категория факторов риска |
Примеры |
|
Низкий (< 3% в год) |
Основные преходящие или обратимые факторы, связанные с более чем 10-кратным повышением риска ВТЭ (по сравнению с пациентами без фактора риска) |
× Операция с общей анестезией более 30 мин × Постельный режим в больнице в течение 3 дней и выше из-за острого заболевания или обострения хронического × Травма с переломами |
|
Средний (3–8% в год) |
Преходящие или обратимые факторы, связанные с повышением риска первого ВТЭ в 10 раз |
× Незначительная операция (общая анестезия в течение < 30 мин) × Поступление в больницу в течение менее 3 дней с острым заболеванием × Эстрогенная терапия / контрацепция × Беременность или послеродовой период × Постельный режим в больнице в течение 3 дней и более с острым заболеванием × Травма ноги (без перелома), связанная с уменьшением мобильность на 3 дня и более × Долгий перелет |
|
Незлокачественные постоянные факторы риска |
× Воспалительные заболевания кишечника × Активное аутоиммунное заболевание |
|
|
Высокий (> 8% в год) |
× Активное онкологическое заболевание × Один или несколько предыдущих эпизодов ВТЭ × Антифосфолипидный синдром |
- Терминология «спровоцированная» или «неспровоцированная» ЛЭ и ВТЭ больше не поддерживается, поскольку вводит в заблуждение, не помогает в принятии решений относительно продолжительности антикоагулянтной терапии.
- В случае продленной антикоагуляции снижение дозы апиксабана или ривароксабана следует рассматривать после первых 6 месяцев лечения.
- Продленную антикоагулянтную терапию следует рассматривать у пациентов с постоянными факторами риска (табл. 2), кроме пациентов с антифосфолипидным синдромом.
- Для пациентов с антифосфолипидным синдромом рекомендуется бессрочное лечение с помощью антагонистов витамина К.
ЛЭ при онкологических заболеваниях
- Эдоксабан или ривароксабан следует рассматривать в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам (с предостережением для пациентов с раком ЖКТ – из-за повышенного риска кровотечений при приеме НОАК).
ЛЭ при беременности
- НОАК не рекомендуются во время беременности или кормления грудью.
- У беременных женщин с ЛЭ высокого риска следует рассматривать тромболизис или хирургическую эмболэктомию.