Какую зарплату платить врачам частных клиник, будет решать фонд ОМС

Это решение может выдавить из системы ОМС частные клиники.

Федеральный фонд ОМС разработал приказ «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения». По нему устанавливается структура тарифов на оплату медицинской помощи в процентном отношении по разным направлениям расходования средств для медицинских организаций разной формы собственности, в том числе негосударственной. В соответствии с проектом приказа, в тариф на медицинскую услугу определенном «сверху» объеме могут входить только расходы: на заработную плату, и начисления на оплату труда, лекарства и расходные материалы, продукты питания, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу, а также «прочие статьи расходов».

Кроме того, в проекте приказа нормируются принципы выплаты заработных плат и соотношение заработных плат различных категорий сотрудников. При этом в проекте приказа сказано, что соблюдение долей расходов в структуре тарифа будут проверять страховые медицинские организации. Это значит, что если из 1 тыс рублей за ультразвуковое исследование на, например, лекарства или оплату труда врача, будет направлено меньше указанной «сверху» суммы в процентном отношении, то медицинская организация будет оштрафована.

Показателей «дорожной карты» - увеличения зарплат медицинских работников, по идее, можно достичь, если, как это было задумано, заработная плата будет складываться из средств трех источников – бюджетных отчислений, оплаты из Фонда ОМС услуг, оказанных медицинским учреждением, и платных услуг. До сих пор, в Петербурге, как, впрочем, и в других регионах страны, зарплата увеличивалась в основном за счет средств ОМС – росли тарифы на отдельные виды медицинской помощи, в структуру которых закладывается оплата труда врача. И в ближайшее время все надежды на ее увеличение связаны именно с этим «кошельком» отечественной системы здравоохранения. Поэтому стремление ФФОМС регулировать размеры заработной платы в тарифах на оказание медицинской помощи были бы понятны, если бы речь шла только о государственных медицинских учреждениях.


Что такое соблюдение структуры тарифов для частных клиник, участвующих в программах ОМС? Этот вопрос «Доктор Питер» задал Алексею Николаеву, адвокату Адвокатской палаты Петербурга:

- Негосударственные медицинские организации по нашему законодательству и так не получают возмещения всех затрат, которые они несут (в отличие от государственных, финансируемых, как из системы ОМС, так и бюджетов всех уровней). Но работать в системе ОМС хотят: не сегодня, так - в будущем. В ожидании 2015 года, когда все медицинские учреждения будут финансироваться из фонда ОМС, многие частники заявляют о своем участии в Территориальной программе госгарантий оказания медицинской помощи населению, не претендуя на большие объемы медицинской помощи, чтобы присмотреться и дождаться момента, когда государство предложит условия, на которых им будет интересно работать в ОМС. А пока они были вынуждены маневрировать, чтобы сделать хоть как-то выгодным участие в системе ОМС с ее заниженными тарифами.

Но задача любой коммерческой структуры, даже если это медицинское учреждение — получение прибыли. Поэтому частник лучше чиновника знает, как ему расходовать средства, полученные за оказанную услугу. Но ФФОМС хочет, чтобы большая часть тарифа состояла из оплаты труда врача, несмотря на то, что в какой-то клинике условия работы таковы, что на зарплату столько не нужно, а в другой клинике этого строго ограниченного процента не хватает. ФФОМС говорит, что будет строго следить за соблюдением долей расходов в структуре тарифа. Но уже сейчас, если врачам в частном учреждении выплачивается зарплата за оказанные по ОМС услуги авансом за счет собственных средств клиники, то проверяющие страховые медицинские организации называют это нарушением — нецелевым использованием средств. Предполагается, что под одну гребенку причешут структуру тарифов в разных учреждениях.

Например, в ОМС с такими услугами, как гемодиализ или компьютерная томография, хочет войти маленькая амбулаторная частная клиника и, допустим, Центр им. Алмазова. Структура тарифа у них очень разная — центр не покупает за собственный счет такую аппаратуру, в отличие от коммерческой клиники, а значит в структуру тарифа не заложены затраты на ее приобретение. В тарифе можно закладывать амортизацию оборудования стоимостью менее 100 тыс руб. Но среди приличного оборудования такого нет, современный электрокардиограф и тот стоит дороже. Значит, частник должен все покупать за свой счет. То есть ему при оплате оказанной медицинской услуги не компенсируются даже собственные затраты, не говоря уже о том, что он не выполняет своего предназначения – получения прибыли. Но если он к этому готов и принимает условия, то почему он должен еще и выполнять требования, противоречащие логике? А они - как неудобный костюм для человека: носить его, наверное, можно, но недолго, потому что это неудобно.

Хотя негосударственным клиникам и сейчас неудобно работать в системе ОМС: надо взять невыгодный для себя тариф, соблюсти его структуру, составить невероятное количество отчетов, соблюсти приказы по процедурам распределения пациентов. С директивной структурой тарифа их затраты будут настолько превышать объемы финансирования, что выгода от участия в ОМС станет и вовсе иллюзорной.

Чтобы предотвратить возможные проблемы, неизбежные с вступлением в силу приказа ФФОМС Ассоциация частных клиник Петербурга и Северо-Запада обратилась с письмом к председателю фонда Наталье Стадченко. Частные клиники просят дополнить проект приказа «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» нормами, выводящими негосударственные медицинские организации из-под прямого регулирования расходования средств ОМС по статьям в процентном отношении.

Это обращение «Доктору Питеру» прокомментировал генеральный директор Ассоциации частных клиник Петербурга и Северо-Запада Александр Солонин.

- Наше обращение вызвано тем, что приказ содержит новации, препятствующие развитию государственно-частного партнерства и ставящие под угрозу закрытия все уже существующие проекты частно-государственного партнерства. Так, в разделе «Структура тарифа» предусмотрено обязательное нормирование расходования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями по разрешенным статьям в процентном отношении. Это сильно усложнит деятельность негосударственных медицинских организаций в системе ОМС, лишит их маневренности в использовании статей затрат, так как им императивно укажут сколько и на что тратить. 

Ведь есть специфика затрат в зависимости от того, какая медицинская услуга оказывается: КТ, ФГДС, лабораторные исследования, гемодиализ, ЭКО, простая консультация специалиста (в Петербурге все эти медицинские услуги в рамках ОМС оказывают и частные клиники — Прим. ред.). Для проектов государственно-частного партнерства в первичной помощи, диализе, ЭКО постатейное нормирование расходов означает фактическое прекращение деятельности и приведет к невозможности выполнения подпрограммы 3 («Развитие государственно-частного партнерства») государственной программы «Развитие здравоохранения в Санкт-Петербурге до 2020 года».