количество статей
5846
Загрузка...

Особенности терапии вагинальных инфекций: взгляд микробиолога и гинеколога

| 29.01.2023
29 июня 2022 г. г. в Санкт-Петербурге в рамках XV регионального научно-образовательного форума  «Мать и Дитя» при поддержке компании Besins Healthcare прошел мастер-класс «Проблемы нарушения микробиоценоза влагалища – что нового? Диалог гинеколога и микробиолога».
Ежегодно более 1 млрд женщин во всем мире страдают от мочеполовых и влагалищных инфекций, отметил Е.Ф. Кира, д.м.н., профессор, академик РАЕН, завкафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ, главный акушергинеколог ФГБУ «Национальный медикохи рур гический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Чаще всего развитие этих инфекций обусловлено  нарушением микробиоты влагалища. Микроэкосистема влагалища – экологическая ниша со всеми присущими ей общими биологическими свойствами, ограниченная микро ареалом. Биохимический анализ влагалищного содержимого (всего более 120 показателей) показал, что влагалищная жидкость содержит органические и неорганические вещества, белки, углеводы, липиды, электролиты (Na+, К+, Mg2+), хлориды, микроэлементы и витамины [1].
Микробиота влагалища – эволюционно сформированная и примерно постоянная для здоровых женщин одного возраста совокупность микроорганизмов, обитающих во влагалище в нормальных физиологических условиях. На протяжении жизни женщины – от рождения до постменопаузы – микробиота влагалища несколько раз меняется. В состав нормальной микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста входят Lactobacillus spp., из которых главную роль играют протективные виды, продуцирующие перекись водорода: L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners, а также L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus и другие, количество которых в вагинальной жидкости достигает 107–109 КОЕ/мл. Микробиота влагалища также включает большое число условнопатогенных микроорганизмов, способных вызвать инфекционновоспалительные заболевания женских половых органов. Лактобактерий в норме – 95%, всех других микроорганизмов – не более 5%.
Количество публикаций о микробиоте, по данным PubMed, с 2013 по 2021 г. выросло в 16 раз. Профессор Кира отметил, что у всех людей количество генов одинаковое, но микробиомы разные. Док ладчик пояснил термин «мик робиом человека», введенный в научную литературу Д. Ледербергом (J. Lederberg). Микробиом представляет собой совокупность соизмеримых, симбиотических и патогенных микроорганизмов и их генов, обитающих в организме человека, которые формируют «второй геном» у людей, обеспечивают экологическое взаимодействие между собой и с окружающей средой, расширяют генетические и функциональные способности генома человека. Микроорганизмы, населяющие организм человека, оказывают существенное влияние на его физиологию. Здоровая вагинальная микробиота, в частности, осуществляет иммунную защиту, в том числе новорожденного, защищает от инфекций, влияет на беременность и рождаемость, на результаты применения

Screenshot_192.jpg
Е.Ф. Кира

вспомогательных репродуктивных технологий.
Микробиом, ассоциированный с бактериальным вагинозом (БВ), наоборот, может быть ассоциирован с эндометриозом, инфекциями, бесплодием, неоплазиями, цервикальным раком, преждевременными родами (ПР), выкидышами, миомой матки, прогестеронрезистентным эндометрием. Молочнокислые бактерии и их метаболиты, преобладающие в здоровой микробиоте, защищают свою среду обитания, обеспечивают и поддерживают низкий pH, защиту слизистой оболочки, конкурируют за питательные вещества и рецепторы с другими бактериями, вырабатывают антимикробные субстанции (бактериоцины), ферментируют образование пероксидазы, молочной кислоты.
Молочная кислота образуется при взаимодействии между слизистой оболочкой влагалища и лактобактериями. Они метаболизируют экстрацеллюлярный гликоген в молочную кислоту посредством анаэробного гликолиза. Бактерии ферментируют два изомера: L и Dмолочную кислоту [2].
По словам специалиста, главной проблемой лечения и профилактики рецидива БВ является свойство патогенных микробных сообществ формировать биопленки, которые повышают выживаемость бактерий в окружающей среде, их устойчивость к антибактериальным средствам, pH вагинальной среды, действию иммунитета.
А.М. Савичева, д.м.н., профессор, завкафедрой клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО ФГБОУ ВО «СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет», заведующая отделом меди цинс кой мик робиологии Науч ноиссле довательского института акушерства
и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (СанктПе тер бург), отметила, что от различных вагинальных инфекций и осложнений беременности женщин защищают несколько механизмов здоровой экосистемы влагалища, в том числе многослойный плоский эпителий, вагинальный микробиом с превалирующим числом лактобацилл, гуморальный и клеточный иммунитет [3].
Докладчик сообщила, что у каждого человека в среднем обнаруживается более пяти вирусных родов: герпесвирусы, папилломавирусы, полиомавирусы, аденовирусы, анелловирусы, парвовирусы и цирковирусы. В проекте «Микробиом человека» с помощью метагеномного секвенирования был изучен виром 102 здоровых добровольцев (было взято 706 образцов с разных участков тела). У 92% участников исследования был выявлен по крайней мере 1 вирус [4]. У каждого человека был отдельный вирусный профиль, демонстрирующий высокое межличностное разнообразие вирома, некоторые компоненты вирома были стабильны во времени. В вагинальном биотопе 37,5% женщин были выявлены альфапапилломавирусы. Также было обнаружено, что если в вагинальных пробах менее 85% лактобацилл, то ВПЧ выявляются чаще. Наиболее часто выявлялись наиболее онкогенные штаммы ВПЧ16 и   18, а также одновременно ВПЧ45,
   53 и 43 [4].
В настоящее время описано около 170 видов лактобацилл, способных колонизировать организм человека, из них 20 обнаруживаются в вагинальном биотопе. Профессор Савичева отметила, что стабильность влагалищного сообщества зависит от различных внутренних и внешних факторов. Некоторые микробиомы изменяются значительно на протяжении короткого промежутка времени, некоторые остаются стабильными. К основным факторам, определяющим вариации микробиома влагалища, относят фазу менструального цикла, состав бактериального сообщества и сексуальную активность женщины [5]. Докладчик привела данные исследования, свидетельствовавшего о том, что у женщин, не получающих менопаузальную гормональную терапию (МГТ), чаще развиваются нарушения микробиоты по типу снижения лактобациллярной флоры до 29,1%. У пациенток, получающих МГТ, в вагинальном содержимом выявлялось порядка 83,1% лактобацилл [6].
Состав микробиоты может существенно влиять на организм беременной женщины и плода. У женщин, родивших преждевременно, было выявлено высокое содержание штамма лактобактерий L. iners в пробах, взятых во всех триместрах беременности [7]. L. iners доминировала у 61,5% женщин, родивших преждевременно, и у 31,2% женщин, родивших в срок [8]. В британском исследовании было показано, что L. iners ассоциировались с ПР или преждевременным разрывом околоплодных оболочек. В австралийском исследовании у женщин, родивших в срок, преобладали L. crispatus, L. gasseri, L. Jensenii, а у родивших раньше срока – G. vaginalis, L. iners, U. parvum [9].
Постулат о том, что вагинальный
микробиоценоз, в котором преобладают Lactobacillus, физиологичнее, лучше, чем наличие разнообразных микроорганизмов, ранее был широко признанным в связи с тем, что лактобациллы полезны для здоровья, но это утверждение было оспорено благодаря высокопроизводительному секвенированию. Так, определение «полезный и защитный» применимо не ко всем видам Lactobacillus. В частности,

Screenshot_191.jpg
А.М. Савичева

L. iners считается патогенным видом изза его способности образовывать поры в вагинальных эпителиальных клетках, наличия факторов вирулентности, таких как инеролизин (холестеринзависимый цитолизин), отсутствия защитных факторов, таких как Dмолочная кислота, очень небольшого производства Lмолочной кислоты. Только L. crispatus до сих пор неизменно связывают с хорошим здоровьем влагалища и более низким риском развития вульвовагинальных инфекций.
Появляется все больше данных о наличии различных микроорганизмов у 20–30% здоровых женщин. Некоторые исследования позволяют сделать вывод о наличии этнических и региональных различий в определении того, что действительно является здоровым, поскольку высокий процент этих бессимптомных случаев приходится на чернокожих и латиноамериканских женщин. Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia способны продуцировать молочную кислоту и другие антимикробные вещества и обнаруживаются у здоровых женщин. Несмотря на десятилетия исследований, не найдено ни одного патогена или этиологического агента, ответственного за возникновение рецидивирующих вульвовагинальных инфекций. «Различия в реакции женщин на одни и те же микроорганизмы могут быть обусловлены поведенческими, культурными, генетическими и другими факторами. Их изучение может привести к правильному определению вагинального здоровья и заболеваний», – подчеркнула профессор Савичева.
БВ является доказанной причиной прерывания беременности. Он присутствовал у 15% женщин с ранним выкидышем и у 66% – с поздним [10]. Также докладчик отметила влияние аэробного вагинита (АВ) на репродуктивные осложнения. Распространенность АВ у женщин репродуктивного возраста варьирует от 5% до 24%. Данные проспективного исследования свидетельствуют о снижении риска ПР на 75% у женщин с нормальной микрофлорой влагалища и, напротив, о повышении риска невынашивания беременности более чем в 6 раз, ПР – более чем в 2 раза при отсутствии лактобацилл и наличии БВ
и АВ у женщин в I триместре беременности [11].
Вульвовагинальный кандидоз
(ВВК) также представляет собой серьезную проблему во время беременности, на его фоне возрастает частота развития осложнений: увеличивается риск анте и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты). ВВК плода может привести к его внутриутробной гибели и ПР. В послеродовом периоде возможно развитие кандидозного эндометрита [12].
«Для нормального зачатия и развития беременности важно доминирование лактобациллярной микрофлоры во влагалище», – подчеркнула профессор Савичева. Она отметила, что диагностика дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности может быть использована в качестве предиктора ПР. По данным метаанализа 2020 г., у женщин с нормальным вагинальным микробиомом риск развития ПР на 75% ниже, и именно отсутствие лактобацилл, а не БВ, является фактором риска ПР [13].
Специалисты подробно обсудили возможности и методы клинической диагностики дисбиотических нарушений. Профессор Е.Ф. Кира затронул тему исчезновения нозологической специфичности. Речь идет о сложностях дифференциальной диагностики БВ и АВ, отличающихся этиологическим и патологическим аспектами. Для обоих заболеваний характерен вульвовагинальный синдром (выделения из влагалища, имеющие неприятный запах; зуд, раздражение/дискомфорт, жжение/боль, диспареуния, изменения со стороны влагалища). Диагностику БВ проводят посредством микроскопии, с использованием критериев Амселя, также назначают культуральное и биохимическое исследования, качественную и количественную ПЦРдиагностику, массспектрометрию.
Профессор А.М. Савичева отметила, что исследование на инфекции урогенитального тракта нужно начинать с оценки микробиоценоза влагалища, цервикального канала и уретры. По ее словам, с помощью микроскопии следует изучить отделяемое влагалища: отношение лейкоцитов к клеткам эпителия, лактобациллы, «ключевые» клетки, дрожжеподобные грибы, трихомонады. Этот метод эффективен при оценке нормальной или ненормальной микрофлоры, выявлении воспаления, но не гонококков (чувствительность не превышает 30%).
Докладчик привела несколько клинических случаев. К ней на прием обращались пациентки с лактационной аменореей, жалобами на диспареунию. А.М. Савичева отметила, что оптимальным для восстановления нормальной микробиоты является назначение лактобацилл Lactobacillus casei rhamnosus spp. (LCR, входящих в состав лекарственного препарата Лактожиналь®) на весь период лактации. Другой пациентке – с постнатальной гибелью плода в анамнезе, которая обращалась до беременности с обнаруженными в посевах из влагалища K. pneumoniae и Е. coli, назначили препарат Эльжина® курсом 9 дней, далее Лактожиналь®, длительно. «Не бойтесь назначать препарат Лактожиналь® длительно, – подчеркнула специалист. – Мы разработали авторскую схему его приема: первые 2 недели ежедневно, потом дважды в неделю, иногда вплоть до родов».
Профессор А.М. Савичева перечислила методы диагностики, которые, по ее мнению, достаточны для выявления БВ и АВ (микроскопия с оценкой микробиоценоза влагалища, тесты «Фемофлор» и «Флороценоз»), ВВК (микроскопия с оценкой микробиоценоза влагалища и выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов, методы амплификации нуклеиновых кислот ПЦРРВ для выявления разных видов дрожжеподобных грибов, тесты «Флороценоз» и «Микозоскрин»).
Далее докладчики перешли к теме лечения БВ и других дисбиотических нарушений. По словам профессора Е.Ф. Киры, лечение БВ должно проводиться в два последовательных этапа. 1й этап – продолжительностью 5–10 дней. Его цель – создание оптимальных биохимических и биофизических условий влагалищной среды и эрадикация БВассоциированных микроорганизмов. Достигается это посредством антибактериальной терапии метронидазолом и его аналогами.
Профессор Е.Ф. Кира перечислил свойства различных лактобактерий: «L. crispatus препятствуют размножению Chl. trachomatis, оказывают цитотоксический эффект на опухолевые клетки. L. gasseri ингибируют ВПЧ, ВИЧ, вытесняют N. gonorrhoeae, оказывают цитотоксический эффект на опухолевые клетки. L. rhamnosus препятствуют рецидивирующим микозам, L. jensenii – адгезии к эпителиоцитам. Штамм LCR, входящий в состав препарата Лактожиналь®, замедляет избыточный рост C. albicans и nonalbicans, способствует восстановлению эпителиальных клеток влагалища, повышает способность метаболизма гликогена, тем самым увеличивая выработку физиологичного количества молочной кислоты. Тем самым исключается необходимость применения эндогенной молочной кислоты. Лактобактерии LCR снижают деление БВассоциированных микроорганизмов Prevotella bivia и Gardnerella vaginalis через 4 ч инкубации, имеют высокую адгезивную способность к цервиковагинальным эпителиальным клеткам [14].
Далее специалист привел данные собственного исследования: «Лактобактерии, входящие в состав препарата Лактожиналь®, обладают противомикробным действием, подавляют развитие культур условнопатогенных микроорганизмов E. coli в 1,8 раза и S. aureus в 1,4 раза, препятствует формированию ими биопленок. Было доказано, что в присутствии производственных штаммов LCR S. aureus не могли формировать полноценные биопленки, показатель КОЕ во всех вариантах снижался на 2–3 порядка по сравнению с контролем. Эта экспериментальная работа подтверждена огромным количеством клинических исследований».

Изменения в клинических рекомендациях

В апреле 2022 г. Минздрав РФ утвердил нов ые клинические рекомендации по нозологии N89 «Бактериальный вагиноз» (БВ). В новой версии рекомендаций подробно освещена роль лактобактерий, вагинального эпителия, а также гуморального и клеточного иммунитета в поддержании нормальной микрофлоры влагалища. Отмечена роль сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G. vaginalis, в развитии рецидивирующего дисбиоза влагалища.
Особое внимание авторы рекомендаций уделили основным принципам диагностики и лечения БВ. Теперь одним из диагностических методов официально является проведение pHметрии при помощи специальной лакмусовой бумаги. При БВ наблюдаемый уровень pH имеет значение более 4,5.
Лечение БВ осуществляется препаратами группы нитроимидазола и клиндамицином перорально или вагинально с целью исчезновения или снижения количества «ключевых» клеток при микроскопии и достижения клинического выздоровления, в том числе и у беременных женщин. Для профилактики рецидивов БВ после проведения основной терапии рекомендовано применение вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, например, Lactobacillus casei rhamnosus, входящие в состав препарата Лактожиналь®.
Двухэтапный метод терапии БВ стал важной частью клинической практики акушеровгинекологов и дерматовенерологов. Применение пробиотиков вошло в рекомендации с высоким уровнем убедительности рекомендаций (А), что позволяет оценить двухэтапный метод терапии БВ как общепризнанный.
По данным аналитической базы Proxima 2018–2021 гг., за последние годы пробиотик Лактожиналь® является самым назначаемым гинекологами препаратом для профилактики рецидивов и восстановления вагинальной микрофлоры после противомикробной терапии БВ и ВВК. Препарат способствует снижению риска рецидивов ВВК в 7 раз и сохранению нормофлоры у 90% женщин в течение 6 мес. после антибактериальной терапии БВ1, 2.

1.    Манухин И.Б., Абашова Е.И., Базина М.И., Герасимов А.М., Каткова Н.Ю., Мальцева Л.И., Олина А.А., Ткаченко Л.В. Лактобактерии LCR35 для профилактики рецидивов вульвовагинального кандидоза (результаты многоцентрового открытого неинтервенционного исследования). Акушерство и гинекология. 2018;12:132–134.
2.    Провоторова Т.В. Анализ отдаленных результатов использования пробиотиков в лечении пациенток с БВ. Современная медицина: актуальные вопросы, 2015 г.

Лактожиналь® обеспечивает длительный и стойкий клинический эффект. Через 6 мес. после терапии БВ 90% пациенток, получавших Лактожиналь®, сохранили нормальное количество лактобацилл [5]. В международном исследовании РЕВОЛАКТ было показано, что назначение препарата Лактожиналь® после антимикотической терапии в 2 раза снижает риск рецидивов ВВК [16]. Многоцентровое открытое неинтервенционное исследование 2018 г. показало, что лактобактерии LCR эффективны для профилактики острой формы ВВК – его дополнительное назначение вторым этапом после антимикотической терапии позволило снизить частоту рецидивов ВВК в 7 раз. Был сделан вывод, что двухэтапный метод терапии ВВК с интравагинальным применением лактобактерий LCR имеет преимущество перед одноэтапным методом лечения ВВК [17].
Профессор Е.Ф. Кира сообщил, что в 2020 г. была предложена новая схема терапии БВ, при которой Лактожиналь® назначается с 1го дня терапии, а не после завершения приема противомикробного препарата при БВ. Эта схема позволяет увеличить комплаентность ко 2му этапу терапии, обеспечивает высокую эффективность терапии БВ – 96% (по критериям Амселя и Ньюджента) [18].
Лактобактерии LCR, входящие в состав препарата Лактожиналь®, одобрены и рекомендованы в качестве 2го этапа терапии БВ и ВВК ведущими российскими и зарубежными ассоциациями в области гинекологии и дерматовенерологии. В частности, штамм LCR получил высокую оценку Российского общества акушеровгинекологов (РОАГ) и Министерства здравоохранения Канады, включен в федеральные клинические рекомендации по бактериальному вагинозу от 2022 г. Докладчик процитировал российские клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин, подготовленные РОАГ в 2019 г.: «Вторым этапом терапии БВ у беременных (с I триместра) и небеременных женщин репродуктивного возраста рекомендованы лактобактерии LCR по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней. Для профилактики рецидивов ВВК лактобактерии LCR назначаются по 1 вагинальной капсуле однократно на ночь в течение 21 дня» [12].
Лактобактерии LCR, входящие в состав препарата Лактожиналь®, также включены в клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) «Прегравидарная подготовка» 2020 г.: «Лечению подлежат все пациентки с симптомами БВ и с лабораторно подтвержденным диагнозом. Без клинических проявлений при изменениях микробиоценоза влагалища терапию назначают при наличии в анамнезе преждевременных родов либо поздних выкидышей». Рекомендована двухэтапная терапия БВ, на 2м этапе рекомендован интравагинальный пробиотик с лактобактериями LCR (Лактожиналь®) [19].
На 33м Европейском конгрессе Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), в Таллине (Эстония) 5–7 сентября 2019 г. по итогам заседания на тему «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей женщин» была опубликована резолюция: эксперты рекомендуют внедрить в клиническую практику двухэтапный метод терапии БВ, ВВК и смешанных вагинальных инфекций. Оба этапа терапии являются важными и взаимодополняющими. При беременности следует отдавать предпочтение негормональным пробиотикам для интравагинального применения. Данные метаанализа 2021 г. свидетельствуют о том, что применение вагинальных пробиотиков улучшает микробиоту влагалища у женщин с БВ и ВВК [20].
Также специалист напомнил, что дефицит эстрогенов и других половых гормонов является фактором изменения микробиома влагалища [21]. Для восстановления нормального функционального эпителия влагалища, профилактики и терапии инфекционных заболеваний мочевых путей в постменопаузе можно использовать комплексный препарат Триожиналь®, в состав которого входят эстриол в дозе 0,2 мг, LCR, прогестерон 2 мг. Этот препарат оказывает комбинированное действие: восстанавливает эпителиальный слой влагалища, нормализует рН, обеспечивает дифференцировку эпителия, синтез гликогена. Синергичное действие всех трех компонентов препарата в адекватных дозах направлено на устранение симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома, профилактику и лечение в комбинации с антибиотиками инфекционных заболеваний мочевыводящих путей [22].
Профессор А.М. Савичева добавила несколько слов по поводу двухэтапной терапии БВ. Она отметила, что «необходимыми условиями восстановления микробиоценоза влагалища являются не только восстановление топографии тазового дна, но и заселение влагалища лактобациллами, восстановление и поддержание физиологического pH влагалищной среды. Лактобактерии LCR, входящие в состав препарата Лактожиналь, могут быть назначены широкой группе пациенток, препарат не требует контроля гормонозависимых заболеваний, он разрешен к применению с 1го дня противомикробной терапии, не содержит гормонов, может назначаться беременным с I триместра».
Докладчик объяснила, по
чему большинство акушеровгинекологов предпочитают именно вагинальный пробиотик, содержащий LCR, в качестве 2го этапа терапии вагинальных инфекций: «Вопервых, вид, к которому относится штамм LCR, – естественный обитатель вагинальной среды, вовторых, он восстанавливает интимную нормофлору и рН влагалищной среды, втретьих, он резистентен ко многим противомикробным препаратам, включая популярные антимикотики».
Трибиотический эффект лактобактерий LCR достигается особой методикой производства. В состав препарата Лактожиналь® входят: пребиотик – лактозы моногидрат (питательная среда для лактобактерий LCR), пробиотик – лактобактерии LCR (они способствуют восстановлению местного иммунитета, нормализуют pH, формируют защитные биопленки) и постбиотик – метаболиты лактобактерий LCR («ассистенты» антибиотиков, они ингибируют рост патогенов) [23, 24].
После применения лактобактерий LCR через 14–30 дней во влагалище выявляются L. Acidophilus, L. rhamnosus, L. jensenii, L. gasseri, L. crispatus, Lactobacillus spp. В многоцентровом наблюдательном сравнительном исследовании одно и двухэтапной терапии БВ и ВВК у беременных было показано, что при приеме препарата Лактожиналь® не было рецидивов заболеваний, тогда как после противомикробной терапии возникали  рецидивы: в 40% случаев – БВ,  в 28% – ВВК [25]. Был сделан вывод о достаточной эффективности и безопасности применения препарата Лактожиналь® для восстановления нормальной микрофлоры влагалища после противомикробной терапии БВ и профилактики рецидивов ВВК у пациенток в III триместре беременности в рутинной клинической практике. Отмечалось, что «применение препарата Лактожиналь® в комплексной терапии БВ и ВВК, снижая риск рецидивов заболевания, способствует более благоприятному течению беременности вплоть до родов. Следовательно, данный превентивный терапевтический подход позволяет минимизировать возможные акушерские и перинатальные риски, связанные с инфекционновоспалительной и дисбиотической патологией влагалища, что согласуется с самыми современными принципами акушерства и гинекологии» [25].
Исследование 2021 г. с участием 261 беременной женщины показало, что применение вагинальных лактобацилл LCR у беременных, входящих в группу риска в отношении БВ, способствует более благоприятному течению беременности и родов, снижает частоту осложнений [26]. LCR ингибируют рост дрожжеподобных грибов рода Candida, в том числе nonalbicans видов in vitro, конкурируют с ними за рецепторы на эпителиоцитах влагалища и секретируют антифунгальные вещества – супернатанты [27]. Лактобациллы LCR – единственный пробиотик с прямым показанием и широкой доказательной базой по профилактике рецидивов ВВК, сообщила профессор А.М. Савичева. Также они обладают устойчивостью к антибиотикам и противопротозойным средствам, которые являются препаратами 1й линии терапии БВ [27].
Многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование III фазы показало, что совместное применение лактобацилл LCR (14 дней) с 1го дня терапии клиндамицином (7 дней) сопоставимо по эффективности с последовательным курсом терапии. Лабораторная эффективность совместного применения лактобацилл LCR с антибиотиком достигала 96% эффективности по критериям Амселя, Ньюджента через 2 недели после окончания терапии. Совместное применение лактобацилл LCR с антибиотиком, а также возможное сокращение курса терапии в 1,5 раза может повысить комплаентность, а следовательно, и общую эффективность терапии генитальных инфекций [28]. В условиях in vivo подтверждена возможность потенцирования пробиотиками антимикробных веществ у пациенток с БВ и трихомониазом. Пробиотики, потенцирующие активность антибиотиков, способны на момент антимикробной терапии восстанавливать нормальную микрофлору влагалища [28].
В исследовании in vitro была показана резистентность штамма LCR при совместном культивировании с рядом антибактериальных препаратов, включая метронидазол и клиндамицин. Кроме того, в исследованиях in vitro и in vivo был обнаружен феномен потенцирования действия антибиотиков метаболитами пробиотического штамма LCR, что может способствовать повышению эффективности терапии БВ при одновременном применении антибиотика и препарата Лактожиналь®.
Профессор А.М. Савичева поделилась опытом длительного применения препарата Лактожиналь® у пациентки 37 лет, обратившейся на прием для подготовки к беременности: «У нее был обнаружен полип цервикального канала, проведена гистероскопия. При беременности пациентку отнесли к высокой группе риска по ПР. На 16й неделе проведена цервикометрия, шейка матки у больной укорочена до 20 мм, внутренний зев воронкообразно расширен, наложен циркулярный шов на шейку матки. На 31й неделе пациентке назначили Утрожестан® 200 мг 2 раза в день до 36 недель, Лактожиналь® 2 раза в день 2 недели, далее 1 раз в день до родов. Пациентка родоразрешена через естественные родовые пути в сроке 40 недель беременности».
Эксперты подвели итог симпозиума: «Лактобациллы играют основную роль в формировании физиологического микробиоценоза влагалища при беременности. Диагностика дисбиозов влагалища и вульвовагинальных инфекций основывается на микроскопических и молекулярных методах, в случае определения антибиотикорезистентности используется культуральный метод. В лечении вульвовагинальных инфекций следует руководствоваться российскими и международными рекомендациями. Лактожиналь® – препарат выбора для 2го этапа лечения вульвовагинальных инфекций и единственный из пробиотиков, который рекомендован для предотвращения рецидивов вульвовагинальных инфекций. Наличие L. iners в раннем сроке беременности может быть маркером возможных ПР. При дефиците лактобацилл Лактожиналь® эффективно и безопасно восстанавливает нормальный микробиоценоз влагалища и способствует размножению собственных лактобацилл. Лактожиналь® возможно использовать для профилактики рецидивов ВВК».

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1.    Кира Е.Ф., Берлев И.В., Молчанов О.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища. Журнал акушерства и женских болезней. 1999;2:8–11.
2.    Boskey E.R., Telsch K.M., Whaley K.J., Moench T.R., Cone R.A. Acid production by vaginal flora in vitro is consistent with the rate and extent of vaginal acidification. Infect Immun. 1999;67(10):5170–5175.
3.    Unlü C., Donders G. Use of lactobacilli and estriol combination in the treatment of disturbed vaginal ecosystem: a review. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2011;12(4):239–246.
4.    Wylie K.M., Mihindukulasuriya K.A., Zhou
Y.    Metagenomic analysis of doublestranded DNA viruses in healthy adults. BMC Biol. 2014;12:71.
5.    Gajer P., Brotman R.M., Bai G. Temporal dynamics of the human vaginal microbiota. Sci Transl Med. 2012;4(132):132ra52.
6.    Geng L., Huang W., Jiang S. Effect of menopausal hormone therapy on the vaginal microbiota and genitourinary syndrome of menopause in chinese menopausal women. Front Microbiol. 2020;11:590877.
7.    Kumar S., Kumari N., Talukdar D., Kothidar A., Sarkar M., Mehta O. The vaginal microbial signatures of preterm birth delivery in indian women. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:622474.
8.    Sarmento S.G.P., Moron A.F., Forney L.J., Hatanaka A.R., Carvalho F.H.C., Franca
M. S. An exploratory study of associations with spontaneous preterm birth in primigravid pregnant women with a normal cervical length. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021:1–6.
9.    Goodfellow L., Verwijs M.C., Care A., Sharp A. Vaginal bacterial load in the second trimester is associated with early preterm birth recurrence: a nested casecontrol study. BJOG. 2021;128(13):2061–2072.
10.   Srinivas S.K., Ma Y., Sammel M.D. Placental inflammation and viral infection are implicated in second trimester pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(3):797–802.
11.   Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I., Van Lierde S. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG. 2009;116(10):1315–1324.
12.   Клинические рекомендации
по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2019.
13.   Kosti I., Lyalina S., Pollard K.S. MetaAnalysis of Vaginal Microbiome Data Provides New Insights Into Preterm Birth. Front Microbiol. 2020;11:476.
14.   Mullerab C., Mazelb V. Study of the Lactobacillus rhamnosus Lcr35® properties after compression and proposition of a model to predict tablet stability. European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. 2014;88(3):787–794.
15.   Провоторова Т.В. Перспективы применения пробиотиков в лечении пациенток с бактериальным вагинозом: отдаленные результаты терапии. Российский вестник акушерагинеколога. 2014;14(4):92–99.
16.   Башмакова Н.В., Волкова Н.Ю., Гнатко Е.П., Данькова И.В., Доброхотова Ю.Э., Карахалис Л.Ю., Мальцева Л.И., Наделяева Я.Г., Потапов В.А., Серова О.Ф., Сутурина Л.В., Тарасова М.А., Татарчук Т.Ф. Пробиотик для профилактики рецидивов вульвовагинального кандидоза (результаты международного многоцентрового открытого исследования РЕВОЛАКТ). Акушерство и гинекология. 2017;6:136–142.
17.   Манухин И.Б., Абашова Е.И., Бази
на М.И., Герасимов А.М., Каткова
Н.Ю., Мальцева Л.И., Олина А.А., Ткаченко Л.В. Лактобактерии LCR35 для профилактики рецидивов вульвовагинального кандидоза (результаты многоцентрового открытого неинтервенционного исследования). Акушерство и гинекология. 2018;12:132–140.
18.   Манухин И.Б., Балан В.Е., Доброхотова Ю.Э., Крутова В.А., Кутуева Ф.Р., Сахаутдинова И.В., Тапильская Н.И., Федулова Н.М., Чернышов Л.В. Новые возможности терапии бактериального вагиноза: опыт одновременного применения антибиотика и пробиотика. Акушерство и гинекология. 2020;6:105–114.
19.   Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020.128 с.
20.   LópezMoreno A., Aguilera M. Vaginal probiotics for reproductive health and related dysbiosis: systematic review and metaanalysis. J Clin Med. 2021;10(7):1461.
21.   Palacios S. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009;63(4):315–318.
22.   Raz R. Urinary tract infection in postmenopausal women. Korean J Urol. 2011;52(12):801–808.
23.   Nivoliez A., Camares O., PaquetGachinat M., Bornes S., Forestier C., Veisseire P. Influence of manufacturing processes on in vitro properties of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus Lcr35®. J Biotechnol. 2012;160(3–4):236–241.
24.   Coudeyras S., Jugie G., Vermerie M., Forestier C. Adhesion of Human Probiotic Lactobacillus rhamnosus to Cervical and Vaginal Cells and Interaction with VaginosisAssociated Pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008:549640.
25.   Радзинский В.Е., Манухин И.Б., Ордиянц И.М., Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Сахаутдинова И.В., Зулкарнеева Э.М. Эффективность восстановления вагинальной микробиоты после противомикробной терапии бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза у беременных (по результатам многоцентрового проспективного неинтервенционного сравнительного исследования). РМЖ. Мать и дитя. 2021;4:192–200.
26.   Карахалис Л.Ю., Иванцив Н.С. Профилактика осложненных родов путем нормализации вагинального микробиоценоза. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4:131–135.
27.   Савичева А.М., Рыбина Е.В. Исследование in vitro роста, размножения, антибиотикорезистентности, конкурентных взаимоотношений штамма Lactobacillus casei rhamnosus. Акушерство и гинекология.  2014;7:79–83.
28.   Сгибнев А.В., Кремлева Е.А., Щетинина Ю.С., Черкасова Ю.И. Совместное применение антимикробных и пробиотических препаратов как способ повышения эффективности терапии генитальных инфекций. Акушерство и гинекология. 2018;4:113–118.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекология