Председатель Ученого Совета МЕДСИ Геннадий Коновалов: «Первичная профилактика поможет остановить эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний»

23 сентября состоялся круглый стол на тему «Новая старая эпидемия хронических неинфекционных заболеваний: какие дополнительные меры нужно предпринять для улучшения ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России», организованный медиацентром «Российской газеты» при участии Министерства здравоохранения РФ, представителей пациентских организаций, медицинского и научного сообщества при поддержке ведущих СМИ. Участие в мероприятии принял председатель. Участие в мероприятии принял председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, профессор Геннадий Александрович Коновалов.

В качестве спикеров круглого стола с докладами также выступили известные российские эксперты в сфере здравоохранения, представители Минздрава РФ ведущие кардиологи, липидологи, представители медицинского и научного сообщества, общественные деятели: первый заместитель генерального директора "Научного медицинского исследовательского центра кардиологии" МЗ РФ, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН Филипп Палеев; заместитель генерального директора по работе с регионами, начальник управления по реализации федеральных проектов "Научного медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова" МЗ РФ, к.м.н. Надежда Звартау; заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, д.м.н., профессор Сергей Зырянов; сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв.

Участники круглого стола обсудили текущую ситуацию с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России с учетом опыта реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями, значение ведущих факторов риска в развитии патологий и смертности от болезней системы органов кровообращения, а также определили подходы, которые в перспективе позволят снизить преждевременную смертность от болезней сердца и сосудов. Если раньше основной упор делался на лечение последствий этих заболеваний, то сегодня врачи утверждают, что остановить эту «эпидемию» можно, главным образом, с помощью первичной профилактики.

Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями остается одним из приоритетов государства в области здравоохранения. Идея постепенного и превентивного снижения распространенности болезней системы кровообращения была заложена в федеральный проект по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который реализуется в России с 2019 г. Этот проект, усиленный региональными программами, всего за год привел к хорошему эффекту — начало 2020 года было ознаменовано приличным снижением общей смертности и в частности смертности от ишемической болезни сердца. На это повлияло также изменение политики в вопросе лекарственного обеспечения. Если раньше льготные препараты в течение полугода получали только пациенты, перенесшие инфаркт, то сегодня льготные препараты доступны пациентам в группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, и получают они эти лекарства в течение длительного времени.

Однако, по мнению экспертов, до сих пор недостаточно внимания уделяется именно первичной профилактике. Как отметил Филипп Палеев, д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, первый заместитель генерального директора «Научного медицинского исследовательского центра кардиологии» МЗ РФ: «Мы часто обсуждаем вопрос создания центров неотложной помощи, в том числе сосудистых центров. Но надо понимать, что работа только с пациентами, находящимися в критической ситуации, обеспечит снижение смертности в 20–25% случаев. Основной упор надо делать на плановых пациентов и на диспансерное наблюдение». 

Стратегическим подходом к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний эксперты назвали борьбу с причинами этих патологий. Наиболее эффективными методами, пусть и в отсроченной перспективе, являются оптимизация первичного звена в системе здравоохранения, улучшение диспансеризации и, что особенно важно, выявление и устранение факторов риска развития заболевания.

«Если говорить о тактическом подходе к снижению смертности, то тут на первое место выходит борьба с непосредственными причинами смертности, то есть с болезнями системы кровообращения, которые уже диагностированы у пациентов», — добавила Надежда Звартау, к. м. н., заместитель генерального директора по работе с регионами, начальник управления по реализации федеральных проектов «Научного медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» МЗ РФ.

Эксперт также сказала, что до 80% инсультов предотвратимы посредством контроля факторов риска, таких как высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина и глюкозы, модификации образа жизни и антитромботической терапии. Иными словами, надеяться только на лекарственную терапию нельзя. Вклад различных компонентов медицинской помощи в увеличение продолжительности жизни населения в лучшем случае составляет 60%, все остальное приходится на немедикаментозное воздействие.

В свою очередь Сергей Зырянов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», отметил, что выросло качество лекарственной помощи. «Модификация образа жизни — это первое, на что мы делаем упор, как при первичной, так и при вторичной профилактике. Но то, что сейчас в распоряжении кардиологов есть препараты таргетной терапии, существенно меняет парадигму ведения пациентов. Если раньше мы увеличивали дозу статинов, получали нежелательные эффекты и, по сути, меняли одну проблему на другую, то с появлением моноклональных антител, таких как ингибиторы PCSK9, нам удалось изменить ситуацию и улучшить прогноз пациента», — рассказал профессор. 

Однако несмотря на доказанную эффективность терапии ингибиторами PCSK9, в государственной сети здравоохранения это лечение пока не настолько распространено. Хотя, как уже было неоднократно подсчитано, применение этих препаратов позволит снизить нагрузку на госбюджет на 49%. В то же время в России уже есть клиники, где больные с тяжелыми формами наследственной дислипидемии успешно проходят лечение и достигают целевых уровней ЛНП и Лп(а), при которых атеросклероз не прогрессирует. Практическим опытом применения инновационной терапии в лечении таких пациентов и снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф с использованием современных подходов поделился Геннадий Александрович Коновалов, д. м. н., профессор, член Правления Национального общества по изучению атеросклероза, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ», в докладе «Опыт применения современной гиполипидемической терапии в клиниках липидологии МЕДСИ».

Профессор подчеркнул актуальность проблемы, отметив, что гиперхолестеринемия, как один из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявляется у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. В то же время у 22% молодых девушек и 24% юношей нарушение липидного профиля происходит уже в возрасте 15–19 лет, что говорит о наследственной форме заболевания. Такие молодые люди уже к 30–40 годам сталкиваются с первыми инфарктами и инсультами. В то же время гиперхолестеринемия выявляется далеко не у всех и часто уже после случившегося сердечно-сосудистого события. Так, диагноз семейная гиперхолестеринемия в России ставится в 1% случаев от должного уровня. Именно поэтому важны первичная профилактика, которая не допустит развития гиперхолестеринемии, а также раннее выявление данного нарушения.

«В случае если болезнь уже диагностирована, и у пациента повышенный уровень холестерина липопротеина низкой плотности, наша задача — не допустить осложнений. Если в результате терапии с применением статинов и эзетемиба не удается достичь целевых значений ЛНП и Лп(а), при которых атеросклероз не прогрессирует, мы успешно применяем современные препараты - ингибиторы PSCK9. У рефрактерных пациентов лекарственной терапии для достижения целевого уровня ЛНП и Лп(а) бывает недостаточно. Тогда применяются эффективные инвазивные методы афереза липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и Лп(а)—афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП-преципитация). Мы первыми разработали технологию лечения пациентов с гипер Лп(а) – холестеринемией – методом иммуносорбции на отечественных сорбентах и показали возможность регрессии бляшек, или обратного развития атеросклероза», — рассказал профессор.

Сегодня эти уникальные технологии с применением методов терапевтического афереза используются в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской для лечения тяжелых пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у которых лекарственная терапия не достигает цели. Эти методы впервые в России стали применяться под руководством профессора Коновалова. За 40 лет лечение здесь прошли более 17 тыс. пациентов, а количество проведенных процедур составило более 83 тыс.

С 2016 года в Центре применяются ингибиторы PCSK9, причем не только для пациентов, которые перенесли инфаркт или инсульт, но и для тех, кто находится в зоне высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. К тому же такую терапию получают пациенты с наследственной формой дислипидемии, непереносимостью статинов, сахарным диабетом, повышенным уровнем Лп(а).

«Лечение ингибиторами PCSK9 в сочетании с методами терапевтического афереза позволяет не только достичь целевых значений ХС ЛНП, но и приводит к регрессии атеросклеротических бляшек. Из 2000 пациентов, которые на сегодняшний день постоянно и ежемесячно наблюдаются в Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, примерно 1500 получают терапию ингибиторами PCSK9. Причем в 60% случаев мы используем такое лечение в качестве первичной профилактики. У 80% больных достигаются целевые значения липопротеинов низкой плотности и также у 80% идет стабилизация атеросклероза. При этом ни у одного из наших пациентов не отмечено инфаркта миокарда или инсульта, никому из них не проводилось стентирование или шунтирование, что говорит об эффективности подобной первичной профилактики», — поделился Геннадий Александрович.

Опыт МЕДСИ, как считает профессор, во многом может стать показательным не только в плане подходов к лечению, но и в вопросах организации медицинской помощи. Так, с целью улучшения диагностики нарушений липидного профиля в клиниках МЕДСИ по всей стране открываются липидные кабинеты, дополнительное обучение проходят не только кардиологи, но и терапевты, офтальмологи, эндокринологи и специалисты других направлений, которые часто первыми встречаются с пациентами с гиперхолестеринемией. Такое обучение, позволяющее заподозрить повышенный уровень холестерина липопротеина низкой плотности на долабораторном этапе, прошли уже более 200 врачей. В сети клиник МЕДСИ в рамках проекта по открытию липидных центров уже ведут работу уже более 20 липидных клиник и кабинетов в Москве и регионах. Координационный центр проекта – Клиника липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, где уже более 10 лет проходят лечение пациенты с различными формами нарушений липидного обмена, и имеется самый продолжительный опыт ведения рефрактерных к медикаментозной терапии больных. В клинике проводится строгий еженедельный контроль за диагностикой дислипидемий у пациентов, экспресс-диагностика липидов, вязкости крови и функции эндотелия сосудов – в течение 25 минут в ходе приема пациента врач уже имеет все необходимые данные, чтобы установить диагноз и назначить лечение. В клинике работают признанные эксперты по УЗИ сосудов и МСКТ, определяют структуру бляшки, ее васкуляризацию и динамику. В клинике также применяются современные программы экспресс-обследования (чек-апы), которые позволяют выявить факторы риска и предотвратить заболевание. В заключение профессор отметил, что улучшить своевременную диагностику дислипидемии на государственном уровне можно также за счет широкого внедрения мер первичной профилактики, открытия кабинетов липидологии в первичном звене с обучением кардиологов и терапевтов. Важно обеспечить определение липидограммы, включая Лп(а), с целью диагностики и стратификации риска ишемической болезни сердца у каждого взрослого человека, начиная с подросткового возраста. С целью первичной профилактики ИБС, отметил Геннадий Александрович, в случаях недостижения целевых уровней ЛНП и Лп(а) при применении статинов и эзетимиба или непереносимости статинов, а также при высоком уровне Лп(а), необходимо применение ингибиторов PCSK9. Следует также обеспечить пациентов с очень высоким и экстремальным риском ИБС, невосприимчивых к медикаментозной терапии, методами терапевтического афереза ЛНП и Лп(а).