Кардиология

В рамках «Российских дней сердца» (Москва, 4–6 апреля 2013 г.) состоялся симпозиум «Фибрилляция предсердий у коморбидных больных в клинической практике кардиолога», посвященный проблеме профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП), в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа или недостаточностью функции почек. В докладах были рассмотрены общие принципы антитромботической профилактики на основе оценки у больного риска инсульта и риска кровотечений, изложенные в Российских национальных рекомендациях по ведению больных с ФП 2012 г., была подчеркнута необходимость обязательного учета возраста больных и клиренса креатинина при выборе перорального антикоагулянта и его дозировки. Все докладчики отметили преимущества новых пероральных антикоагулянтов, среди которых особо выделили ингибитор Ха фактора ривароксабан (Ксарелто). Препарат удобен в применении, поскольку назначается один раз в день в фиксированной дозе, не требует контроля международного нормализованного отношения (МНО) крови, хорошо переносится и имеет благоприятный профиль по отношению к сердечно-сосудистой системе. Это особенно важно для больных с коронарными рисками, составляющих основной пул пациентов с ФП.

Большинство пациентов, обращающихся за медицинской помощью к терапевту или врачу общей практики, – это люди пожилого возраста, страдающие несколькими заболеваниями, спектр которых довольно широк – от артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, сахарного диабета и остеопороза до окклюзионных поражений периферических артерий. Почти все пациенты с полиморбидностью наблюдаются также у одного или нескольких специалистов. Каким кругозором должен обладать терапевт, для того чтобы компетентно вести пациента с несколькими заболеваниями? Какую опасность таит в себе все сильнее углубляющаяся специализация – двигатель прогресса медицинской науки? Почему нельзя запрещать преподавателям медицинских вузов работать практикующими врачами? Что такое мультидисциплинарный подход к ведению пациента с сочетанной патологией и как он осуществим в реальной жизни? Об этом – в беседе с заведующим кафедрой терапии, гериатрии и профилактики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д.м.н., профессором Леонидом Борисовичем ЛАЗЕБНИКОМ.

Авторы рассматривают метаболический синдром (МС) как симптомокомплекс, ассоциированный с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями жирового и углеводного обмена, заболеваниями пищеварительной системы, подагрой, остеоартрозом и рядом других состояний. МС является основой полиморбидности в гастроэнтерологии, его наличие обусловливает необходимость дифференцированного подхода к терапии таких больных, особое внимание следует уделять безопасности лечения. В частности, в статье обосновывается целесообразность гепатопротективной терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, получающих статины.

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) – важный терапевтический принцип, который должен соблюдаться у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В практической деятельности врача нередки случаи, когда существуют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов для снижения ЧСС у таких больных. В частности, назначение бета-адреноблокаторов не рекомендовано пациентам с метаболическим синдромом (МС), так как многие из препаратов этого класса отрицательно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Альтернативой может служить препарат ивабрадин (Кораксан) – If-ингибитор ионных потоков избирательного действия, характеризующийся отрицательным хронотропным действием и не оказывающий отрицательного инотропного действия, а также, в отличие от бета-адреноблокаторов, не влияющий на атриовентрикулярную проводимость, артериальное давление. Авторы изучили эффективность и безопасность применения Кораксана у 30 пациентов с ИБС (стенокардией напряжения I–III ФК) с МС с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) или без НАСГ. Результаты исследования подтвердили эффективность Кораксана у пациентов с ИБС, что выразилось в уменьшении ЧСС, количества приступов стенокардии, повышении эластичности сосудов, отмечена положительная тенденция к улучшению эндотелиальной функции. Терапия Кораксаном хорошо переносилась, отрицательного влияния на функцию печени у больных с ИБС, МС и сопутствующим НАСГ не наблюдалось.

У больных пожилого возраста нередко наблюдается сочетание нескольких хронических заболеваний, которые требуют длительного приема лекарственных средств. До 60% пациентов старше 60 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают артериальной гипертонией, свыше 40% – ишемической болезнью сердца. Наиболее эффективным классом препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В статье обсуждаются вопросы безопасности применения ИПП и антиагрегантной терапии клопидогрелом. Показано, что наиболее безопасным ИПП у пациентов с полиморбидностью является пантопразол, так как имеет наименьший потенциал лекарственных взаимодействий.

В статье обсуждаются механизмы патофизиологических взаимосвязей нарушенной микрофлоры пищеварительного тракта (пародонтит, дисбиоз кишечника) с нарушениями углеводно-липидного обмена у больных с метаболическим синдромом (МС). Представлены результаты исследования с участием 69 пациентов, у 54 из которых было абдоминальное ожирение и индекс массы тела > 25 кг/м2. По данным исследования, у пациентов с абдоминальным типом ожирения в 90% случаев имело место нарушение микробиоза пародонта и кишечника. Включение в комплексную терапию пробиотиков (корректоров микрофлоры кишечника) и антиоксидантов на ранних этапах развития МС способствует восстановлению общего и регионального иммунного статуса, купированию окислительного стресса, улучшению репаративных процессов пародонта, коррекции атерогенности плазмы, нормализации углеводного обмена.

Одна из причин недостижения целевого уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) – игнорирование врачом при выборе тактики ведения конкретного пациента его клинического портрета. На клиническом примере пациентки с лабильной АГ I степени и метаболическим синдромом пошагово разобран алгоритм действий врача при назначении антигипертензивной терапии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных и опасных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Состояния, сопровождающиеся повышенным риском ТЭЛА, включают целый ряд кардиологических и некардиологических заболеваний. Поскольку диагностика ТЭЛА часто затруднена, заболевание во многих случаях не распознается. В обзоре представлен современный взгляд на диагностику, лечение и профилактику ТЭЛА, а также основные принципы антитромботической терапии.

На XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 28–30 июня 2013 г.) были представлены результаты российского исследования, в котором изучались гемодинамические эффекты венотоников у пациентов с посттромбофлеботической болезнью. Результаты исследования показали целесообразность назначения венотонического препарата Венарус® пациентам с посттромбофлеботической болезнью.

Профилактика кардиоэмболических инсультов – первоочередная задача при фибрилляции предсердий (ФП). Симпозиум компании «Байер» под председательством профессора В.А. Сулимова, прошедший в рамках V Всероссийского съезда аритмологов (Москва, 13–15 июня 2013 г.), привлек внимание к новым возможностям решения этой задачи при помощи пероральных антикоагулянтов – ривароксабана (Ксарелто®), дабигатрана и апиксабана. Их хорошо предсказуемый устойчивый антикоагулянтный эффект при применении в фиксированной дозе и отсутствие необходимости в лабораторном контроле – важное преимущество перед варфарином. Хорошо доказана и не меньшая, чем у варфарина, эффективность новых антикоагулянтов в отношении профилактики инсульта при ФП. В представленных докладах основной акцент был сделан на безопасности этих препаратов для пациентов с ФП и хронической почечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано, что в отличие от дабигатрана ривароксабан характеризуется более высокой эффективностью и более благоприятным профилем безопасности у больных со скоростью клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, у лиц старше 75 лет, а также у пациентов со стабильной ИБС. При сочетании ИБС и ФП монотерапия ривароксабаном достаточна для профилактики кардиоэмболий и коронарных событий.