количество статей
4717
вход
Исследования

Эффекты предшественников простагландинов при беременности, осложненной гестозом (preeclampsia)

Э.М. Джобава
А.В. Степанян
Д.П. Артизанова
Г.Ю. Судакова
С.В. Любанская
П.М. Эскис
Д.А. Панайотиди
Ю.Э. Доброхотова
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №3. 2010
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
По данным ВОЗ, гестоз (preeclampsia) диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз (preeclampsia) диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз (preeclampsia) стабильно занимает второе-третье место и составляет от 11,8 до 14,8% (3). Гестоз (preeclampsia) остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) (5). 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, гестоз, кровоизлияния, гипотрофия, гибель плода, воспаление, Мульти-табс Перинатал Омега 3
По данным ВОЗ, гестоз (preeclampsia) диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз (preeclampsia) диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз (preeclampsia) стабильно занимает второе-третье место и составляет от 11,8 до 14,8% (3). Гестоз (preeclampsia) остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) (5). 

Беременные с гестозом (preeclampsia) предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний, печеночной недостаточности (HELP-синдрома), острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии (1). Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100-700 родов (2, 7). Эклампсия является причиной ухода из жизни 50000 женщин ежегодно на нашей планете.

Первым звеном в развитии гесто­за (preeclampsia) является плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера. Именно поэтому у большинства беременных с гестозом (preeclampsia) обнаруживаются те или иные признаки плацентарной недостаточности. Плодовые антигены, попадая в кровь матери, образуют иммунные комплексы (ИК). ИК накапливаются в крови, активируют компоненты комплемента и откладываются в эндотелии сосудов, с последующим острым воспалением и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуляции: печени, почках, головном мозге – вот почему именно эти органы поражаются при гестозе (preeclampsia). При остром эндотелиозе происходит спазм прекапилляров, артериол, мелких артерий, что вызывает повышение общего периферического сопротивления сосудов и, в дальнейшем, артериальную гипертензию (6).

Несмотря на то, что лечение гестоза (preeclampsia) всегда симптоматическое, оно должно быть патогенетически обоснованным, с учетом степени тяжести гестоза (preeclampsia) и вовлеченности в процесс различных органов-мишеней, срока гестации, состояния плода и индивидуальных особенностей пациентки (тип системной гемодинамики, особенности структуры личности и др.). Терапию следует назначать рано, проводить курсами, перманентно, вплоть до родоразрешения.

Основной задачей лечения является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза и гемодинамики в более выраженные (тромбинемия), профилактика развития осложнений, а так же подготовка родовых путей и бережное родоразрешение (1).

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что пациентки с гестозом (preeclampsia) заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования, включая современные диагностические методы, и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

Мульти-табс Перинатал Омега 3 (омега-3 ПНЖК) относятся к эссенциальным (незаменимым) жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека, и крайне важно ежедневно получать их в достаточном количестве и сбалансированном составе. По данным НИИ Питания РАМН, дефицит потребления омега-3 ПНЖК у большей части детского и взрослого населения России составляет около 80% (4).

Мульти-табс Перинатал Омега 3 (омега-3 ПНЖК) участвуют в формировании мембран клеток всех органов и тканей, из них синтезируются тканевые гормоны, так называемые эйкозаноиды (простагландины, простациклины, тромбоксаны и лейкотриены), регулирующие местные клеточные и тканевые функции. В акушерской практике наиболее важными из эйкозаноидов являются простагландины – тканевые биологически активные вещества, отвечающие за биологическую готовность родовых путей к родам, а так же регулирующие характер родовой деятельности.

Основные клинико-фармако­ло­ги­ческие эффекты омега-3 обеспечивает наличие эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК). Эти жирные кислоты отвечают за нормализацию липидного обмена, предупреждают развитие метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, регуляцию тонуса сосудов (4, 8). Учитывая изменения, происходящие в сосудах микроциркуляторного русла и в системе гемостаза у пациенток с гестозом, омега-3 ПНЖК (Мульти-табс Перинатал Омега 3) эффективно воздействуют на патогенетические звенья развития гестоза (preeclampsia). Исходя из эффектов, описанных выше, омега-3 ПНЖК включаются в процессы метаболизма, регулируют энергообеспечение, повышают показатели сосудистой резистентности, корректируют компенсаторные нарушения организма матери и плода, положительно влияют на эндотелий, а так же на тромбоцитарно-сосудистое и прокоагулянтное звенья гемостаза.

Целью исследования явилось изучить клинические эффекты терапии, включающей омега-3 кислоты (Мульти-табс Перинатал Омега 3), у беременных с гестозом (preeclampsia).

Материалы и методы

В исследование были включены 45 беременных (в возрасте 18-37 лет) с гестозом (preeclampsia) легкой и средней степени тяжести (по шкале Goeeke, в модификации Г.М. Савельевой), в сроки беременности от 34 до 39 недель. Все беременные получали традиционную терапию гестоза (preeclampsia) c точки зрения доказательной медицины, включавшую магнезиальную (2-6 мл 25% сульфата магния в час инфузоматом внутривенно в течение первых 2-5 суток в зависимости от степени тяжести), седативную (дифференцированно с учетом характера изменений психоэмоционального фона: тофизопам, гопантеновая кислота, оксазепам). В дальнейшем на основании типов гемодинамики подбиралась базовая дифференцированная антигипертензивная терапия (метопролол, метилдопа, нифедипин, амлодипин). Случайным образом беременные были поделены на две группы. Основная – I группа – 20 беременных дополнительно получали 3 капсулы 540 мг омега-3 ПНЖК (Мульти-табс Перинатал Омега 3) в сутки в течение 30 дней. Контрольную группу (II) составили 25 беременных, получавших только традиционное, описанное выше лечение.

В процессе исследования использовалось традиционное общеклиническое обследование, согласно стандартам обследования при гестозе. Так же проводилось более расширенное и углубленное исследование системы гемостаза, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), исследование типов гемодинамики и баланса водных секторов организма, оценка психоэмоционального фона по визуально-аналоговой шкале и опроснику Спилбергера, и оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа. Внутриутробное состояние плода оценивалось по данным ультразвукового исследования 1 раз в 7 дней, допплерометрии 1 раз в 3 дня, кардиотокографии (КТГ), которая проводилась на фетальном мониторе ежедневно, с оценкой по шкале Фишера (2).

Результаты и обсуждение

При анализе репродуктивного анамнеза установлено, что первобеременных в основной группе было 8 (40%) и в контрольной группе – 12 (48%), повторнобеременных – 12 (60%) и 13 (52%) соответственно. Из гинекологических заболеваний чаще отмечались эктопия шейки матки, вульвовагиниты, дисфункция яичников и персистенция вирусных инфекций типов герпесвирусы и цитомегаловирус. В целом отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был отмечен у 8 беременных (40%) основной и 11 женщин (44%) контрольной группы.

Изучение акушерского анамнеза и течения данной беременности показало, что те или иные осложнения гестации имели все обследованные. Наиболее частыми осложнениями были анемия, угроза прерывания беременности, привычное невынашивание. В исследование не входили беременные, с подтвержденной плацентарной недостаточностью.

При кардиотокографическом (КТГ) исследовании изменений функционального состояния плода по КТГ не отмечалось, равно как и по результатам ультразвукового и допплерометрического обследований. Однако, подтверждая плацентарную теорию гестоза, при исследовании плацентарных гормонов у подавляющего большинства беременных была выявлена тенденция к снижению эстриола и плацентарного лактогена в обеих группах (90% и 88% в I и II группах соответственно).

При анализе параметров гемостаза у 16 (80%) и 19 (76%) беременных I и II групп соответственно было выявлено повышение маркеров тромбинемии (Д-димер) не соответствующее сроку гестации, а так же гиперфибриногенемия (в 2-3 раза) в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов (в 2-3 раза). Всем беременным с подобными изменениями назначалась ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг в сутки. При анализе результатов гемостаза после 30-дневного курса терапии было выявлено, что у всех беременных агрегация восстановилась и соответствовала лабораторной норме. Однако, при анализе показателей фибриногена и Д-димера в I группе, получавшей дополнительно омега-3 ПНЖК (Мульти-табс Перинатал Омега 3), у подавляющего большинства беременных отмечалось снижение фибриногена и Д-димера до значений, соответствующих сроку гестации.Это свидетельствует о положительном  воздействии  омега-3  ПНЖК   (Мульти-табс Перинатал Омега 3) на сосудисто-тромбоцитарное и прокоагулянтное звенья гемостаза, по-видимому, обусловленное, как непосредственным влиянием, так и опосредованным – через эйкозаноиды. Анализ течения гестоза и эффективности терапии в целом по ряду показателей демонстрирует, что в I группе эффект от комплексной терапии с включением омега-3 ПНЖК (Мульти-табс Перинатал Омега 3) наступал быстрее и был более выражен. Это выражалось в динамике суточных колебаний артериального давления, в параметрах протеинемии, протеинурии, отечного синдрома и др.

Однако наиболее интересными стали результаты оценки готовности шейки матки к родам. Мы оценивали данный показатель по шкале Бишопа и только у беременных после 37 недель гестации (13 и 15 беременных в I и II группах соответственно). Было отмечено, что у 11 (84,6%) пациенток I группы и только у 5 (33,3%) беременных II группы через 14 дней терапии отмечалась биологическая готовность шейки матки к родам (7-8 баллов по шкале Бишопа) при исходных показателях в 3-6 баллов. Неоспоримым является то, что при гестозе происходит естественное ускоренное «созревание» шейки матки, однако данные различия в показателях можно объяснить только разницей в терапии. В остальных случаях в связи с наличием гестоза потребовались дополнительные методы подготовки: палочки ламинарии, простагландиновые гели. Данный факт, по-видимому, связан с усиленной продукцией эндогенных простагландинов из предшественников Мульти-табс Перинатал Омега 3 (омега-3 ПНЖК) за счет дополнительного их введения в организм.

Необходимо отметить, что роды через естественные родовые пути завершились у 18 женщин (90%) основной и 20 (80%) – контрольной групп. Частота операции кесарева сечения в основной группе была в 2 раза меньше, чем в контроле.

Заключение

Проведенное исследование показало, что терапия, включающая омега-3 ПНЖК 540 мг (Мульти-табс Перинатал Омега 3), оказывает более выраженный лечебный эффект на течение гестоза в целом. Наиболее интересными являются эффекты нормализации параметров гемостаза, что в свою очередь влияет на восстановление микроциркуляции, в том числе и в плацентарном бассейне, а так же ускорение «созревания» шейки матки, что особенно актуально у беременных с гестозом. Однако данные эффекты требуют дальнейшего изучения и более широких исследований.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, гестоз, кровоизлияния, гипотрофия, гибель плода, воспаление, Мульти-табс Перинатал Омега 3

1. Национальное руководство: акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой, Э.К. Айламазяна, В.Е. Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. М., 2008.
2. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Шалина Р.И. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Москва: Политех-4. 1999. 28 c.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. Москва. МИА. 2001. с.424.
4. Сидельникова В.М. Применение Омега-3 ПНЖК для профилактики и комплексного лечения тромбофилических и аутоиммунных нарушений при беременности // РМЖ. 2008. 16 (6): 1-6.
5. Duley L. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial // Lancet. 1995. V. 345. P. 1455-1463.
6. Easterlmg T.R. Benedetti T. Preeclampsia: a hyperdynamic disise model // Amer. J. Obstet. Gynec. 1989. Vol. 160. № 4. P. 1147-1153.
7. Gartner H.V., Sammoun A., Wehrmann M., Grossmann T., Junghans R., Weihing C. Preeclamptic nephropathy – an endothelial lesion. A morphological study with a review of the literature // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. V. 77. № 1. P. 11-27.
8. Smuts C.M., Huang M., Mundy D. et al. A randomized trial of docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003. 101: 469-79.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?