Фармакотерапия ишемической болезни сердца: врач и больной

Выявляемость ГБ и ИБС в целом и в зависимости от возраста

Таблица 1. Частота использования врачами и больными антигипертензивной терапии при лечении ИБС и ГБ, абс. (%)

Таблица 2. Частота назначения врачами в поликлинике и использования больными в домашних условиях антигипертензивных, липидснижающих и антиагрегантных препаратов при лечении ИБС в сочетании с ГБ (%)

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется высокой распространенностью и в силу значимых социальных последствий занимает ведущее место среди первоочередных задач здравоохранения. На долю лиц трудоспособного возраста среди умерших от осложнений ИБС приходится 12% [1]. Оценка фармакотерапии ИБС при этом имеет ключевое значение [2]. Об этом свидетельствует тот факт, что под эгидой Европейского общества кардиологов регулярно проводится ее мониторинг. Вместе с тем основной акцент делается на госпитальных больных [2], что, несомненно, имеет важное практическое значение. Но данные в отношении этих пациентов не могут быть экстраполированы на всю популяцию больных ИБС. Целостное представление о фармакотерапии ИБС можно получить, только детально изучив амбулаторную группу пациентов с ИБС. Подобные исследования проводятся, но с акцентом на отдельных ее формах [3]. Несмотря на появившуюся в последнее время эффективную лекарственную терапию больных ИБС, в практическом здравоохранении остаются проблемы, связанные с назначением и применением терапии при указанной патологии. Сказанное относится не только к врачам, но и к пациентам. Например, врачи не полностью соблюдают клинические рекомендации по фармакотерапии больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ). Пациенты в свою очередь демонстрируют низкую приверженность лечению [4, 5]. Последний аспект крайне важен, поскольку от того, насколько четко пациенты выполняют назначения врача в домашних условиях (регулярно ли принимают лекарственные средства), зависит эффективность фармакотерапии ИБС. Создание системы оперативного слежения за приемом больными препаратов и постоянного взаимодействия позволит улучшить прогноз больных ИБС. С этой целью можно прибегнуть к IT-технологиям, которые в последнее время стали широко использоваться в практическом здравоохранении [6–8]. Они применяются в том числе при онлайн-опросе врачей [9].

Цель – провести комплексную оценку фармакотерапии ИБС в сочетании с ГБ, назначенной врачами первичного звена здравоохранения, и проанализировать использование лекарственных средств пациентами с ИБС и ГБ в онлайн-популяции.

Материал и методы

Проанализированы данные 2029 пациентов (803 (39,6%) мужчины, 1226 (60,4%) женщин). Возраст 929 (45,8%) пациентов составил 20–39 лет, 630 (31,0%) – 40–59 лет, 379 (18,7%) – 60–79 лет, 91 (4,5%) больного – 80 лет и старше. Первая группа была сформирована из 745 пациентов при анализе каждой десятой амбулаторной карты, находившейся в регистратуре. По записям в амбулаторных картах оценивали сердечно-сосудистые заболевания (ГБ, стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность (ХСН)), назначения антигипертензивных препаратов (АГП), липидснижающей терапии с оценкой суточной дозы статина высокой (аторвастатин 40–80 мг) и умеренной интенсивности (аторвастатин 10–20 мг) [10] и антиагрегантных препаратов, повышенные уровни артериального давления (АД) (систолическое АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.) и недостижение целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ≥ 1,4 ммоль/л).

Вторую группу представляли 1284 пациента, которые согласились ответить в онлайн-формате с помощью сервиса «Google Формы» на вопросы врачей о сердечно-сосудистых заболеваниях и приеме лекарственных средств в домашних условиях.

Результаты

Выявляемость ГБ и ИБС

Установлено, что выявляемость ГБ и ИБС среди пациентов двух групп закономерно увеличивалась с возрастом (р = 0,000) (рисунок). При этом как в целом, так и в зависимости от возраста ГБ регистрировалась чаще, чем ИБС (р = 0,000).

Антигипертензивная терапия больных ИБС и ГБ

Абсолютное большинство врачей и больных ИБС и ГБ в равной степени использовали АГП (94 и 97,9%, 54 и 94,7% соответственно; р = 0,268). Однако и врачи, и пациенты (табл. 1) чаще (половина случаев) применяли комбинированную терапию, реже (четверть случаев) – монотерапию, значительно реже (каждый десятый случай) – фиксированные комбинации АГП (р = 0,000). При этом установлено, что врачи по сравнению с больными чаще использовали комбинированные АГП при ИБС и ГБ. Монотерапия и фиксированные комбинации АГП применялись и теми и другими одинаково часто.

Важные с практической точки зрения данные получены при детальном анализе АГП, используемых врачами и больными ИБС и ГБ в амбулаторных условиях (табл. 2).

Из пяти групп АГП врачи в амбулаторных условиях чаще назначали больным ИБС с ГБ бета-блокаторы (ББ) – 62,5%, значительно реже – ингибиторы ангио­тензинпревращающего фермента (иАПФ) – 45,8%, еще реже – мочегонные средства – 33,3%, блокаторы кальциевых каналов (БКК) – 27,1% и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII) – 24,0% (р = 0,000). Подобная картина наблюдалась и при использовании групп АГП больными ИБС и ГБ – 57,9, 33,3, 33,3, 21,1 и 17,5% соответственно (р = 0,000).

При расчете коэффициентов множественных сравнений между группами АГП, назначенных врачами, установлено, что ББ использовались ими чаще, чем мочегонные средства (р = 0,000), БКК (р = 0,000) и АРАII (р = 0,000), тогда как в отношении иАПФ этого не выявлено (р = 0,184). иАПФ назначались так же, как мочегонные средства (р = 0,547) и БКК (р = 0,654), но чаще, чем АРАII (р = 0,014). Значимых отличий в частоте использования врачами мочегонных средств, БКК и АРАII не установлено (р > 0,05). Иная картина отмечалась у больных ИБС и ГБ в отношении частоты использования АГП. ББ применялись чаще, чем БКК и АРАII (р = 0,000). В то же время при других указанных сочетаниях АГП различий не обнаружено (р > 0,05).

Наиболее часто назначаемым препаратом при ИБС и ГБ, судя по записям в амбулаторных картах, был представитель группы иАПФ эналаприл по сравнению с другими препаратами этой группы (р = 0,000). У пациентов существенной разницы в частоте использования препаратов из группы иАПФ в домашних условиях не выявлено (р = 0,122). Среди иАПФ более чем в половине случаев (65,9%) врачи назначали препараты (Амприлан, Зокардис, рамиприл, эналаприл и Энап), которые не соответствуют концепции «идеальной лекарственной терапии артериальной гипертензии» [11], поскольку принимаются один-два раза в день [12]. Подобная картина (52,6%; р = 0,237) наблюдалась и в отношении приема больными ИБС и ГБ препаратов из группы иАПФ (Капотен, эналаприл, Энам и Энап). Препараты для однократного приема (лизиноприл и периндоприл) назначались врачами и использовались больными (лизиноприл, периндоприл и Перинева) одинаково часто (34,1 и 47,4% соответственно; р = 0,237). Однако, анализируя их стоимость [13], предпочтение следует отдавать лизиноприлу, а не Периневе и периндоприлу (2,7, 6,6 и 11,7 руб/день соответственно).

Врачи при ИБС и ГБ из группы АРАII чаще назначали лозартан (р = 0,002), тогда как больные чаще использовали Лористу (р = 0,004). Практически в одинаковом проценте случаев из группы АРАII и врачами (8,7%), и пациентами (10,0%; р = 0,675) использовались Вальсакор и валсартан, принимаемые один-два раза в день [12]. Среди препаратов, назначаемых однократно, наиболее дешевым был лозартан (по сравнению с Лозапом, кандесартаном и представителем телмисартана, например Телмис­той, –  5,6, 7,8, 10,9 и 11,5 руб/день соответственно). Однако лишь половина врачей отдавали предпочтение лозартану, остальные назначали более дорогие препараты из группы АРАII. Большинство пациентов использовали более дешевую Лористу (4,7 руб/день).

И врачи, и больные ИБС и ГБ чаще всего из группы ББ использовали бисопролол по сравнению с другими препаратами этой группы (р = 0,000). В абсолютном большинстве случаев (93,3%) врачи из группы ББ при лечении больных ИБС и ГБ назначали препараты, принимаемые однократно (бисопролол, Конкор, карведилол и небиволол). Аналогичная картина имела место и при использовании больными с указанной патологией препаратов этой группы (87,9%; р = 0,401). Однако и врачи, и больные в равной степени все еще использовали метопролол, соталол и Сотагексал, которые назначаются от одного до трех раз в день [12] (6,7 и 12,1% соответственно; р = 0,298). И врачами, и пациентами чаще использовался бисопролол, который был наиболее дешевым по сравнению с однократно принимаемыми Конкором, небивололом и карведилолом (3,0, 5,6, 6,5 и 9,1 руб/день соответственно).

Из группы БКК и врачи, и больные ИБС и ГБ чаще всего использовали амлодипин по сравнению с другими препаратами этой группы (р = 0,000–0,001). Практически все врачи и больные ИБС и ГБ применяли пролонгированные формы БКК (96,2 и 100,0% соответственно). И врачи, и больные предпочитали амлодипин как наиболее дешевый препарат по сравнению с Леркаменом, лерканидипином и Норваском (2, 12,3, 8,8 и 6,0 руб/день соответственно).

Из мочегонных средств врачи чаще назначали больным ИБС и ГБ тиазидоподобные диуретики (индапамид, Идап, Равел СР) по сравнению с другими мочегонными средствами (37,5,  25,0 и 3,1% соответст­венно; р = 0,001). Напротив, пациенты преимущественно использовали Верошпирон по сравнению с индапамидом, Спиронолактоном и торасемидом (р = 0,003). Однако детальный анализ показал, что при назначении врачами Верошпирона, Спиронолактона, торасемида и фуросемида только в 55,0% случаев у больных ИБС и ГБ имелась запись в амбулаторной карте о наличии у них ХСН, а у остальных пациентов такой записи не было. Больные эти препараты принимали гораздо чаще (86,7%; р = 0,049), но в тех случаях, когда в опроснике отмечали, что у них имеется ХСН. Необходимо отметить, что Спиронолактон, который назначается два-три раза в день, логично заменять его пролонгированной формой – Верошпироном, который назначается один-два раза в день, а фуросемид – торасемидом [12]. Из оставшихся двух мочегонных средств Верошпирон дешевле торасемида (7,7 и 12,8 руб/день соответственно). Что касается тиазидоподобных диуретиков (индапамид, Идап, Равел СР), наиболее дешевый из них индапамид (2,6, 3,5 и 4,2 руб/день соответственно).

Из фиксированных комбинаций АГП врачи одинаково часто назначали все препараты, представленные в табл. 2 (р = 1,000). Подобная ситуация имела место и у больных (р = 0,817). Следует заметить, что в 33,3% случаев фиксированные комбинации (валсартан + гидрохлортиазид, Лозап Плюс и Лориста Н), назначенные врачами, из-за содержания в них гидрохлортиазида были нежелательны для использования. Дело в том, что гидрохлортиазид не является метаболически нейтральным [14] и способствует развитию электролитных нарушений [15]. Не случайно в американских рекомендациях сказано, что при выборе диуретика предпочтение следует отдавать хлорталидону или индапамиду [16]. В фиксированных комбинациях АГП, принимаемых больными ИБС и ГБ в домашних условиях, гидрохлортиазид не содержался.

Из шести приемлемых фиксированных комбинаций АГП (без содержания хлортиазида) 33,3% врачей назначали наиболее дешевые препараты (Вамлосет – 15,2 руб/день и Ко-Перинева – 15,4 руб/день), такое же количество врачей – более дорогой препарат (Прес­тилол – 23,3 руб/день). Апроваск (30,4 руб/день) и самый дорогой Эдарби Кло (39,5 руб/день) назначали в 16,7% случаев. Больные принимали в домашних условиях более дорогие фиксированные комбинации АГП: 37,5% – Престилол (23,3 руб/день), по 12,5% приходилось на Нолипрел А (28,0 руб/день), Трипликсам (29,7 руб/день) и Эдарби Кло (39,5 руб/день), еще 25,0% принимали самый дорогой препарат Юперио (83,9 руб/день).

На фоне во многом проблемной антигипертензивной терапии, назначенной врачами и используемой больными ИБС и ГБ, судя по последним записям врачей в амбулаторных картах, САД  ≥ 140 мм рт. ст. отмечалось у 42 (43,8%) больных ИБС и ГБ, ДАД ≥ 90 мм рт. ст. – у 45 (46,9%) пациентов.

Липидснижающая терапия больных ИБС и ГБ

Липидснижающая терапия назначалась врачами, судя по записям в амбулаторной карте, 51 (53,1%) больному ИБС и ГБ, а больные, исходя из  онлайн-опроса, ее принимали еще реже (19; 33,3%; р = 0,023). Как видно из табл. 2, врачи чаще назначали аторвастатин по сравнению с другими семью липидснижающими препаратами (р = 0,001). Больные также чаще принимали его, чем другие четыре препарата (р = 0,012). Поэтому в отношении аторвастатина проведен анализ частоты его назначений в дозе высокой и умеренной интенсивности [10]. Оказалось, что врачи чаще назначали умеренные дозы аторвастатина (29; 69,1% и 2; 22,2%; р = 0,013). Напротив, больные чаще, чем им назначали врачи, принимали высокие дозы аторвастатина (7; 77,8% и 13; 31,0% соответственно; р = 0,013).

Следует отметить, что врачи гораздо реже назначали самые дешевые симвастатин (4,2 руб/день) и ловастатин (6,7 руб/день) и дорогие Розарт (29,3 руб/день) и правастатин (34,8 руб/день) по сравнению с препаратами, находящимися в среднем ценовом диапазоне (Торвакард – 13,5 руб/день, аторвастатин – 13,9 руб/день, Аторис – 14,5 руб/день и розувастатин – 19,2 руб/день) (соответственно ценовой стоимости, 4,0, 3,9 и 92,1%; р = 0,000). Больные также принимали липидснижающие препараты в среднем ценовом диапазоне чаще, чем дорогие (89,5 и 10,5%; р = 0,000). Обращает на себя внимание тот факт, что 1,7% больных ИБС и ГБ принимали недешевую фиксированную комбинацию липидснижающих препаратов (Роксера Плюс – 27,7 руб/день). Таких комбинаций в записях амбулаторных карт больных ИБС и ГБ не обнаружено.

Помимо указанных проблем с использованием липидснижающей терапии при ИБС и ГБ у 20 пациентов уровень ЛПНП превышал целевой.

Антиагрегантная терапия больных ИБС и ГБ

Лишь у половины (46; 47,9%) больных ИБС и ГБ имелась запись в амбулаторной карте о назначении антиагрегантов. Однако, судя по результатам онлайн-опроса, пациенты принимали их значительно реже (19; 33,3%; р = 0,04). Врачи чаще назначали аспиринсодержащие антиагреганты, в два раза реже – клопидогрел, еще реже – Лопирел (67,4, 30,4 и 2,2% соответственно; р = 0,000). Большинство из трети больных, принимавших антиагрегантные средства, использовали аспиринсодержащие препараты (94,7%), редко – другие антиагреганты (Брилинта – 5,3%; р = 0,000). Установлено, что больные принимали аспиринсодержащие антиагреганты чаще, чем их назначали врачи (р = 0,017). Вероятно, это обусловлено тем, что аспиринсодержащие препараты более чем в пять раз дешевле других антиагрегантов (1 руб/день – 3,2 руб/день и 15,6 руб/день – 48,3 руб/день соответственно), которые назначали врачи.

Обсуждение

ГБ и ИБС: от закономерного увеличения с возрастом к управлению процессом посредством повышения эффективности антигипертензивной терапии в условиях поликлиники

На протяжении нескольких десятилетий ИБС остается основной причиной смерти населения во многих странах мира, в том числе в России, – 25% всех причин смерти [3]. К тому же ее распространенность, как показали наши исследования, закономерно увеличивалась с возрастом, что согласуется с результатами других исследований [17]. Обращает также на себя внимание тот факт, что выявляемость артериальной гипертензии (АГ) как фактора риска и прогрессирования ИБС [18] в проведенном исследовании не только закономерно увеличивалась с возрастом, но и была значительно выше по сравнению с повозрастной выявляемостью ИБС. Поэтому нами был проведен детальный анализ АГП больных ИБС и ГБ с целью оценки ее качества.

Эффективность АГП у больных ИБС и ГБ в амбулаторных условиях

В практическом здравоохранении эффективность фармакотерапии ГБ все еще остается на низком уровне [19]. Это согласуется с результатами и наших исследований, поскольку у половины больных ИБС и ГБ, судя по показателям САД и ДАД в амбулаторных картах, имела место АГ. В данном аспекте представляется целесообразным подробно рассмотреть АГП, которые назначали врачи и использовали больные в домашних условиях, с целью повышения эффективности антигипертензивной терапии.

Во-первых, только в 10% случаев врачи и больные ИБС и ГБ использовали фиксированные комбинации АГП. Комбинированная терапия назначалась в половине случаев, что не вписывается в концепцию «идеальной лекарственной терапии АГ», предусматривающей однократный прием лекарственных средств [11], и не соответствует клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» [20].

Во-вторых, в четверти случаев и врачи, и больные использовали монотерапию, тогда как в настоящее время лечение АГ в большинстве случаев требует одновременного назначения двух и более АГП [20].

В-третьих, при назначении АГП и врачи, и больные ИБС и ГБ нередко использовали препараты, принимаемые до двух раз в день [12], что не соответствует концепции «идеальной лекарственной терапии АГ», предусматривающей однократный прием лекарственных средств [11], и не способствует приверженности больных терапии [20]. Это в большей степени касалось препаратов группы иАПФ: в половине случаев врачи назначали препараты (Амприлан, Зокардис, рамиприл, эналаприл и Энап), которые можно принимать до двух раз в день. В половине случаев это касалось и больных ИБС и ГБ, принимавших Капотен, эналаприл, Энам или Энап.

В-четвертых, почти в половине случаев врачи назначали больным ИБС и ГБ мочегонные препараты (Верошпирон, Спиронолактон и торасемид) без указания о диагнозе ХСН.

И наконец, в-пятых, получены противоречивые результаты при анализе записей врачей в амбулаторных картах о назначении АГП и их приемом больными ИБС и ГБ с позиции фармакоэкономики, в последнее время приобретающей все большее прак­тическое значение [21]. Оказалось, что врачи, назначая АГП больным ИБС и ГБ, не всегда придерживались концепции «идеальной лекарственной терапии АГ» в отношении препаратов с доказанной эффективностью, но меньшей стоимостью по сравнению с другими АГП в сопоставимых группах. Например, при использовании врачами и пациентами препаратов группы БКК ценовой разброс был шестикратным при сравнении дешевого амлодипина и дорогого Леркамена. В группе иАПФ лизиноприл и периндоприл назначались врачами одинаково часто, но последний стоил в пять раз дороже первого. Больные предпочитали дорогой периндоприл дешевому лизиноприлу. Небольшая двукратная разница в цене зарегистрирована в назначениях врачей препаратов из группы APAII (дешевый лозартан и дорогой кандесартан). У пациентов подобной закономерности не прослеживалось. При анализе препаратов группы ББ, назначенных врачами, выявлена двукратная разница (дешевый бисопролол и дорогой небиволол), а у больных она оказалась трехкратной (дешевый бисопролол и дорогой карведилол).

Сложная фармакоэкономическая ситуация отмечалась при назначении врачами больным ИБС и ГБ мочегонных средств. Наименьшие колебания в ценовом диапазоне зафиксированы среди тиазидоподобных лекарственных средств (2,6 руб/день – 4,2 руб/день). В то же время зарегистрирована более чем десятикратная разница в стоимости других мочегонных средств (дешевый фуросемид и дорогой торасемид). Больные из тиазидоподобных препаратов принимали только наиболее дешевый индапамид. Среди других мочегонных средств разница в цене могла быть четырехкратной. Среди назначенных врачами больным ИБС и ГБ фиксированных комбинаций АГП, не содержащих тиазидных производных, разница в цене (15,2 руб/день – 39,5 руб/день) достигла 2,6 раза (дешевый Вамлосет и дорогой Эдарби Кло). В то же время у пациентов ценовой разброс был не только бóльшим (3,6 раза), но и с заметным сдвигом к более высокой стоимости (23,3 руб/день – 83,9 руб/день).

Таким образом, в фармакотерапии больных ИБС и ГБ выявлены серьезные проблемы, связанные как с назначением врачами больным ИБС и ГБ, так и с использованием пациентами АГП. В целом это проявляется в несоблюдении концепции «идеальной лекарственной терапии АГ» [11] и клинических рекомендаций по лечению АГ [20] (незначительный процент использования фиксированных комбинаций АГП, двухразовый прием ряда АГП, наличие в схемах лечения тиазидных диуретиков и ценовые проблемы). Устранить обозначенные проблемы призваны IT-технологии, в том числе создание специального сайта для врачей и больных ИБС по совершенствованию их знаний о лекарственной терапии указанной патологии с учетом постоянно обновляемых данных с позиции доказательной медицины. Аналоги такого сайта существуют, в том числе для индивидуального пользования [22–24]. Кроме того, в последнее время стали создавать индивидуальные онлайн-кабинеты больных для совместного взаимодействия с врачами [25], в которых пациент в онлайн-режиме еже­дневно указывает уровни АД, а врач во время приема больного анализирует их.

Эффективность липидснижающей терапии у больных ИБС и ГБ в амбулаторных условиях

Составной частью профилактики осложнений у больных ИБС и ГБ является достижение целевого уровня ЛПНП < 1,4 ммоль/л [26, 27]. Однако, судя по анализу записей врачей в амбулаторных картах, этот показатель у всех 20 больных ИБС и ГБ, у которых лабораторно определены ЛПНП, выше указанной величины. Причин несколько. Во-первых, лишь половине больных назначали липидснижающую терапию. Во-вторых, пациенты принимали ее, судя по результатам онлайн-опроса, еще реже – треть случаев. В-третьих, лишь в трети случаев врачи назначали больным ИБС и ГБ высокие дозы аторвастатина.

В целом данные нашего исследования согласуются с результатами, полученными другими авторами [28]: использование липидснижающей терапии в амбулаторных условиях требует дальнейшего совершенствования, в том числе с применением единого мобильного приложения и для врачей, и для больных [29], включая онлайн-кабинет пациента [25], в котором он в онлайн-режиме указывает уровень общего холестерина.

Использование антиагрегантной терапии больными ИБС и ГБ в амбулаторных условиях

В целом аналогичная ситуация – назначение врачами половине больных и использование третью больных ИБС и ГБ липидснижающих препаратов – складывается в отношении антиагрегантной терапии. Между тем ее использование пациентами с ИБС и ГБ обязательно в целях профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [20]. На подобную проблему указывают и другие авторы, объясняя это в основном низкой приверженностью больных антиагрегантной терапии [30]. Для повышения комплаентности предлагается активизировать образовательную деятельность среди больных ИБС, в том числе с использованием мобильных приложений по самоконтролю, которые помогут пациентам активно участвовать в лечебном процессе [29].

Заключение

Продолжающийся рост распространенности ИБС и ГБ и увеличение процента их выявляемости с возрастом пациентов заставляют постоянно оценивать качество фармакотерапии, назначаемой врачами в амбулаторных условиях и принимаемых больными ИБС и ГБ дома.

Анализ антигипертензивной, липидснижающей и антиагрегантной терапии выявил существенные проблемы, связанные как с назначением препаратов врачами, так и с использованием лекарственных средств больными дома. Хотя практически все врачи и больные использовали АГП, редко применялись фиксированные комбинации АГП, некоторые препараты следовало принимать до двух раз в день. Зафиксировано наличие в схемах лечения тиазидных диуретиков и установлены ценовые проблемы. Липидснижающая и антиагрегантная терапия назначалась врачами лишь в половине случаев, но только каждый третий больной ее принимал. Установлен значительный разброс в стоимости лекарственных средств. Помимо этого зарегистрированы повышенные уровни САД и ДАД почти у половины больных и недостижение целевого уровня ЛПНП ни в одном случае.

В целях повышения эффективности фармакотерапии больных ИБС и ГБ предлагается создать единую (врач и больной) информационную онлайн-систему с онлайн-кабинетом пациента. Это позволит вовлечь его в совместную образовательную деятельность по фармакотерапии указанных заболеваний. 

Финансирование отсутствует.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.