количество статей
4704
вход
Клинические случаи

Гликлазид МВ: контроль диабета и его осложнений

С.В. Подачина
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Адрес для переписки: Светлана Васильевна Подачина, svetlo-vodoley@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" Спецвыпуск "Сахарный диабет" (9)
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
За последние годы претерпела значительные изменения стратегия лечения сахарного диабета 2 типа. В клиническую практику активно внедряются препараты с качественно новыми механизмами действия. Как следствие, появилась возможность выбора не только наиболее оптимального сахароснижающего средства, но и рациональной схемы терапии для конкретного больного. 
Сегодня при назначении препарата учитывается не только его эффективность в отношении коррекции гликемии, но и профиль сердечно-сосудистой безопасности. Среди производных сульфонилмочевины особое место занимает Диабетон МВ в силу своего кардио- и нефропротективного действия.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, печень, питание, ожирение, инсулинорезистентность, инсулин, гликлазид, Диабетон
За последние годы претерпела значительные изменения стратегия лечения сахарного диабета 2 типа. В клиническую практику активно внедряются препараты с качественно новыми механизмами действия. Как следствие, появилась возможность выбора не только наиболее оптимального сахароснижающего средства, но и рациональной схемы терапии для конкретного больного. 
Сегодня при назначении препарата учитывается не только его эффективность в отношении коррекции гликемии, но и профиль сердечно-сосудистой безопасности. Среди производных сульфонилмочевины особое место занимает Диабетон МВ в силу своего кардио- и нефропротективного действия.

Сахарный диабет (СД) 2 типа – гетерогенное заболевание с множеством патогенетических механизмов, которые посредством хронической гипергликемии приводят к необратимым поражениям всех органов и систем. В частности, на регуляцию углеводного обмена оказывают влияние секреторная активность бета-клеток, рецепторная чувствительность периферических тканей, продукция глюкозы печенью, секреция глюкагона [1].

Основными причинами развития СД 2 типа считаются малоподвижный образ жизни и высококалорийное питание. Эти факторы неизменно приводят к развитию ожирения и усилению инсулинорезистентности (ИР).

Нельзя забывать и о вкладе генетических факторов. Результаты исследований показывают, что это сложная комбинация генов. Их сочетанная реализация при наличии соответствующих внешних факторов приводит к развитию заболевания.

Факторами риска развития СД 2 типа признаны пожилой возраст, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, гестационный диабет в анамнезе и др.

Инсулинорезистентность тканей, прежде всего печени, обусловливает повышение синтеза и секреции инсулина бета-клетками [1, 2]. Неспособность бета-клеток преодолеть постепенно нарастающую ИР приводит к манифестации заболевания.

Изменение секреции инсулина бета-клеткой на фоне прогрессирующей ИР связано с генетическими и метаболическими факторами, такими как избыточное количество свободных жирных кислот в крови, глюкозотоксичность, повышенная активность глюкагона, окислительный стресс [3].

В 1995 г. опубликованы результаты шестилетнего проспективного клинического исследования сахарного диабета UKPDS, главной целью которого было предотвратить развитие или уменьшить выраженность осложнений заболевания, достичь удовлетворительного контроля гликемии. В ходе работы получены данные, которые существенно повлияли на понимание патофизиологии СД 2 типа. Так, изучение функциональной активности бета-клеток показало снижение секреции инсулина на момент постановки диагноза, а также на фоне проводимой терапии, что требовало ее интенсификации. Ключевым патогенетическим механизмом признано нарушение секреции инсулина бета-клеткой [4].

Лечение СД 2 типа предполагает выполнение комплекса мероприятий, направленных на достижение компенсации углеводного обмена: соблюдение низкокалорийной диеты, дозированные физические нагрузки, обучение и самоконтроль и, наконец, прием сахароснижающих препаратов [5, 6].

При этом лекарственное средство должно выбираться с учетом возможности его влияния на метаболические процессы, сердечно-сосудистую систему, развитие гипогликемических состояний [6].

Традиционно для лечения пациентов с СД 2 типа используются производные сульфонилмочевины. В данную группу препаратов входят глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид и гликвидон.

Препараты производных сульфонилмочевины имеют достаточно большую доказательную базу в отношении эффективности при использовании как в моно-, так и в комбинированной терапии. В частности, монотерапия препаратами данной группы способствует снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в среднем на 1,5% [3].

В Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД (2017 г.) рекомендуется использовать производные сульфонилмочевины (за исключением глибенкламида) при непереносимости метформина, а также на всех этапах лечения в составе рациональных комбинаций.

Однако нельзя забывать, что терапия производными сульфонилмочевины ассоциируется с более высоким риском развития гипогликемических состояний по сравнению с терапией другими пероральными сахароснижающими препаратами [7]. Не исключают также возможность их влияния на функциональную активность и массу бета-клеток [8], риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина бета-клетками островков Лангерганса посредством взаимодействия со специфическими белками-рецепторами SUR на цитоплазматических мембранах. После взаимодействия препарата с рецептором АТФ-зависимые калиевые каналы закрываются, отток калия из клетки снижается, приток кальция усиливается. Повышенный уровень кальция приводит к экзоцитозу инсулина из секреторных гранул. SUR-рецепторы присутствуют и на других клетках организма, в том числе на кардиомиоцитах [9, 10]. Нарушение метаболизма калия в кардиомиоцитах может привести к нежелательным последствиям при назначении указанных препаратов.

В ходе дальнейшего изучения SUR-рецепторов калиевых каналов были выявлены два подтипа: SUR1- и SUR2-рецепторы – в зависимости от способности связывать сульфонильный фрагмент лиганда или же бензамидную группу. В клетках сердечной мышцы представлены SUR2-рецепторы [11].

Глибенкламид и глимепирид обладают примерно одинаковой способностью связываться с SUR1- и SUR2-рецепторами. Более избирательно с SUR1-рецепторами (бета-клетки) взаимодействует гликлазид. Его сродство с SUR1-рецепторами превышает сродство с SUR2-рецепторами в 16 000 раз [12]. Гликлазид не имеет в своей химической структуре бензамидного фрагмента и связывается только с сульфонильным компонентом клетки. Именно этим объясняется высокая селективность действия гликлазида на бета-клетки [3, 13].

Эффективность и безопасность гликлазида были доказаны в крупном исследовании ADVANCE (Диабетон МВ, «Лаборатории Сервье», Франция). Оно было посвящено изучению влияния на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа интенсивных режимов сахароснижающей терапии, а также гипотензивной терапии (препарат Нолипрел – фиксированная комбинация периндоприла и индапамида). В исследовании приняло участие 11 140 больных СД 2 типа из 20 разных стран, в том числе из России. Продолжительность наблюдения составила пять лет.

Длительность заболевания – в среднем более восьми лет. У всех пациентов фиксировали факторы высокого сердечно-сосудистого риска.

Участников рандомизировали на две группы: стандартного (НbА1с – 7,5–8%) и интенсивного (НbА1с < 6,5%) лечения.

В группе интенсивного лечения (терапия основывалась на применении Диабетона МВ) уровень HbA1c снижался постепенно – в среднем до 6,5%. Дозу гликлазида МВ титровали под контролем гликемии, и к концу исследования более 70% больных принимали 120 мг/сут. При этом достигнутые через год лечения показатели удерживались в течение пяти лет. У пациентов в группе стандартного лечения уровень HbA1c в среднем снизился до 7,3%. Различие между группами – 0,67% (р < 0,0001) [14].

Исследование ADVANCE также продемонстрировало, что длительное применение гликлазида МВ улучшает отдаленные исходы заболевания. Так, риск развития микро- и макрососудистых осложнений снизился на 10% (р < 0,013), нефропатии – на 21% (р < 0,006), макроальбуминурии – на 30% (р < 0,001). Кроме того, уменьшился риск сердечно-сосудистой смерти на 12% (р < 0,12) и общей – на 7% (р < 0,28) [15].

В химической структуре гликлазида МВ присутствует азобициклооктановая группа. Это объясняет его антиоксидантный и вазопротективный эффекты, не зависящие от сахароснижающего эффекта [11, 16]. Гликлазид МВ воздействует на патогенетические механизмы сосудистых осложнений: уменьшает выраженность окислительного стресса и агрегацию тромбоцитов. В терапевтических концентрациях гликлазид МВ увеличивает время между воздействием прооксидантов на липопротеины низкой плотности и началом окисления, то есть препятствует окислению липидов. Ангиопротективные механизмы у других препаратов этой группы не наблюдаются [15, 17].

Указанные свойства имеют большое значение для больных СД 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших сердечно-сосудистое событие, а также с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В 2010 г. было принято решение провести наблюдательное исследование ADVANCE-ON. Количество больных – 8494. Исследователи оценивали сердечно-сосудистые события у больных, получавших сахароснижающую терапию на основе гликлазида МВ (Диабетона МВ), в течение пяти лет после окончания исследования ADVANCE. Установлено, что Диабетон МВ обладает высоким профилем сердечно-сосудистой безопасности и нефропротективным действием у пациентов, в течение десяти лет получавших такую терапию. Частота достижения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (диализ или трансплантация почки) у них оказалась на 46% ниже, чем в группе контроля [14].

Результаты ADVANCE-ON свидетельствуют, что интенсивный контроль гликемии на основе гликлазида МВ (Диабетон МВ) в долгосрочной перспективе не снижает и не увеличивает частоту смертей от любых причин, а также не влияет на макрососудистые осложнения [7].

Исследование STENO-2 (более 13 лет наблюдения) показало, что интенсивная терапия на основе Диабетона MВ не только обеспечивает жесткий контроль гликемии, но и достоверно (на 59%) уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом риск смерти от всех причин снижается на 46%, от сердечно-сосудистых событий – на 57% [18].

Исследование DIAMOND, в котором участвовало 394 пациента с СД 2 типа, находившихся до его начала на диетотерапии или терапии одним сахароснижающим препаратом: метформином, глитазоном, ингибитором дипептидилпептидазы 4, акарбозой, глинидом или производным сульфонилмочевины, кроме гликлазида МВ, были переведены в соответствии с протоколом исследования на лечение гликлазидом МВ (Диабетоном МВ) с продолжением или отменой предшествующей терапии (если ранее пациент принимал препарат из группы секретагогов). Через шесть месяцев лечения Диабетоном МВ целевой уровень HbA1c < 7% достигнут у 64,7% участников. Применение Диабетона МВ сопровождалось снижением количества пациентов как с микроальбуминурией (с 29,19 до 22,59%), так и с протеинурией (с 5,08 до 3,30%).

Об оптимальной эффективности и безопасности свидетельствовала и низкая частота эпизодов гипогликемии при значимом снижении уровня HbA1c (на 1,6%) и небольшом снижении массы тела [19].

Таким образом, последние достижения в диабетологии свидетельствуют о необходимости определения конкретного механизма развития заболевания у каждого пациента и выработки стратегии лечения на основе этого и других факторов.

В свою очередь появившиеся сегодня в арсенале врачей препараты могут способствовать выбору наиболее эффективных и безопасных схем лечения. Один из таких препаратов – Диабетон МВ. Результаты клинических исследований продемонстрировали, что гликлазид МВ (Диабетон МВ) может рассматриваться не только как эффективный и безопасный сахароснижающий препарат, но и как препарат для профилактики развития диабетических микро- и макрососудистых осложнений. Он также препятствует развитию и прогрессированию нефропатии.

Все вышесказанное обусловливает его востребованность в клинической практике.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, печень, питание, ожирение, инсулинорезистентность, инсулин, гликлазид, Диабетон

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. М.: Медицина, 2002.
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й вып. М.: Информполиграф, 2015.
4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998. Vol. 352. № 9131. P. 837–853.
5. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 2. С. 56–60.
6. Cунцов Ю.И. Современные сахароснижающие препараты, используемые в России при лечении сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2012. № 1. С. 6–10.
7. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. № 15. P. 1577–1589.
8. Reaven G.M. HOMA-beta in the UKPDS and ADOPT. Is the natural history of type 2 diabetes characterised by a progressive and inexorable loss of insulin secretory function? Maybe? Maybe not? // Diab. Vasc. Dis. Res. 2009. Vol. 6. № 2. P. 133–138.
9. Terzic A., Jahangir A., Kurachi Y. Cardiac ATP-sensitive K+ channels: regulation by intracellular nucleotides and K+ channel-opening drugs // Am. J. Physiol. 1995. Vol. 269. № 3. Pt. 1. P. 525–545.
10. Billman G.E. The cardiac sarcolemmal ATP-sensitive potassium channel as a novel target for anti-arrhythmic therapy // Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 120. № 1. P. 54–70.
11. Maddock H.L., Siedlecka S.M., Yellon D.M. Myocardial protection from either ischaemic preconditioning or nicorandil is not blocked by gliclazide // Cardiovasc. Drugs Ther. 2004. Vol. 18. № 2. P. 113–119.
12. Inoue H., Ferrer J., Welling C.M. et al. Sequence variants in the sulfonylurea receptor (SUR) gene are associated with NIDDM in Caucasians // Diabetes. 1996. Vol. 45. № 6. P. 825–831.
13. Кондратьева Л.В., Исакова М.Р. Пути коррекции патогенетических звеньев при сахарном диабете 2 типа: препараты сульфонилмочевины и бигуаниды // Русский медицинский журнал. 2007. № 22. С. 1630–1635.
14. Perkovic V., Heerspink H.L., Chalmers J. et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes // Kidney Int. 2013. Vol. 83. № 3. P. 517–523.
15. ADVANCE Collaborative Group, Patel A., MacMahon S.N. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. № 24. P. 2560–2572.
16. Katakami N., Yamasaki Y., Hayashi-Okano R. et al. Metformin or gliclazide, rather than glibenclamide, attenuate progression of carotid intima-media thickness in subjects with type 2 diabetes // Diabetologia. 2004. Vol. 47. № 11. P. 1906–1913.
17. Gross J.L., de Azevedo M.J., Silveiro S.P. et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. № 1. P. 164–176.
18. Oellgaard J., Gæde P., Rossing P. et al. Intensified multifactorial intervention in type 2 diabetics with microalbuminuria leads to long-term renal benefits // Kidney Int. 2017. Vol. 91. № 4. P. 982–988.
19. Шестакова М.В., Викулова О.К. Результаты открытой наблюдательной программы DIAMOND // Сахарный диабет. 2011. № 3. С. 90–96.
Gliclazide MV: a Control over Diabetes and Its Complications   

S.V. Podachina

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry 

Contact person: Svetlana Vasilyevna Podachina, svetlo-vodoley@mail.ru

Over the last years, a strategy for treating type 2 diabetes mellitus has undergone substantial modifications. Drugs exhibiting qualitatively novel mode of action are extensively introduced into clinical practice. As a consequence, an opportunity for choosing not only more optimal sugar-lowering agent, but also rational individualized therapeutic regimen has emerged. 
Today, efficacy of glycemia correction as well as cardiovascular safety profile are considered while administering therapy. Among sulfonylurea derivatives, special place is held by Diabetes MW due to its cardio- and neuroprotective effects.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео