количество статей
2668
Теория

Инсомния и когнитивные нарушения

Г.В. Ковров
С.Ю. Палатов
М.А. Лебедев
А.И. Мачулина
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Адрес для переписки: Геннадий Васильевич Ковров, kgv2006@yandex.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология №3 (31) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье обсуждается проблема расстройств сна у лиц пожилого возраста. Подчеркивается, что расстройства сна у пожилых людей необходимо анализировать с учетом состояния организма в целом, а ухудшение здоровья – рассматривать, обязательно оценивая качество сна. Отмечается, что оптимальной терапией нарушений сна в пожилом возрасте является сочетание нелекарственных методов с назначением препаратов, регулирующих естественные механизмы сна и бодрствования, а также улучшающих метаболизм и кровоснабжение головного мозга.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсомния, люди пожилого возраста, нарушение когнитивных функций, дисциркуляторная энцефалопатия, поведенческая терапия, гинкго билоба, мелатонин, insomnia, elderly, cognitive impairment, dyscirculatory encephalopathy, behavioral therapy, ginkgo biloba, me
В статье обсуждается проблема расстройств сна у лиц пожилого возраста. Подчеркивается, что расстройства сна у пожилых людей необходимо анализировать с учетом состояния организма в целом, а ухудшение здоровья – рассматривать, обязательно оценивая качество сна. Отмечается, что оптимальной терапией нарушений сна в пожилом возрасте является сочетание нелекарственных методов с назначением препаратов, регулирующих естественные механизмы сна и бодрствования, а также улучшающих метаболизм и кровоснабжение головного мозга.

Введение

Одной из распространенных проблем у лиц пожилого возраста являются расстройства сна. Нарушение сна, с одной стороны, – это мощный фактор, снижающий качество жизни и ухудшающий здоровье, а с другой – следствие других соматических заболеваний [1]. В практической медицине уже стало аксиомой, что разные расстройства сна обусловлены не только изменениями сомногенных систем, но и влиянием сопутствующих заболеваний. Важно отметить: врачи часто не уделяют проблеме инсомнии достаточного внимания. Между тем у 45% пожилых людей симптомы бессонницы позволяли поставить диагноз инсомнии (в клинической практике диагноз «инсомния» выставляется лишь в 19% случаев) [2].

В пожилом возрасте имеются свои факторы риска развития нарушений сна [3]. К ним можно отнести подавленное настроение и низкую физическую активность. Было показано, что основными причинами инсомнии являются депрессия, болезни сердца, физическая боль [4]. Когнитивные расстройства также напрямую связаны с инсомнией. Все это предполагает, что большая часть жалоб гериатрических пациентов на плохой сон может объясняться не только старением организма, но и появлением разнообразных проблем, связанных с нарушением соматического, психического, неврологического здоровья. Таким образом, расстройства сна у пожилых людей нельзя анализировать отдельно от состояния организма в целом, а ухудшение здоровья в пожилом возрасте нельзя рассматривать, не оценивая качество сна.

Изменения сна в пожилом возрасте имеют свои особенности: сокращается медленный сон (укорачивается дельта-сон и увеличиваются первая и вторая стадии сна) и удлиняется поверхностный сон (наиболее выраженно у мужчин) [5]. У женщин помимо изменения структуры сна наблюдается рост частоты жалоб на плохой сон. Одно из часто встречающихся объяснений этих изменений – особенности циркадианных ритмов. С возрастом уменьшается гомеостатическая потребность во сне. Эндогенный циркадианный центр, расположенный в ядрах гипоталамуса, регулирует синхронную активность нескольких физиологических показателей, включая гормональную активность и температуру тела. Уменьшение необходимости регулировать данные показатели во время сна также может снизить потребность во сне.

Исследование структуры жалоб на нарушения сна в пожилом возрасте показало, что пациенты в возрасте 65 лет и старше в 50% случаев предъявляют по крайней мере одну жалобу на сон, в 35% случаев отмечаются жалобы на поверхностный сон и в 40% случаев – на ночные пробуждения. Распространенность расстройств сна достаточно высокая и составляет 3,1% в популяции, что сопоставимо с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и инсульта.

Исследования влияния сна на физическое функционирование и работоспособность у пожилых лиц показали: поверхностный и более фрагментированный сон приводит к ухудшению работоспособности, уменьшение времени сна, эффективности сна на 20% и увеличение времени засыпания более 90 минут – к уменьшению общей силы, скорости ходьбы, неспособности встать со стула без посторонней помощи и неспособности закончить непродолжительную прогулку. По результатам многочисленных обзоров, бессонница у взрослых может привести к ухудшению когнитивных функций: снижаются способность удерживать внимание, скорость реакций, процессы запоминания [6]. Особенно это важно для лиц пожилого возраста, поскольку снижение когнитивных функций может быть не только проявлением инсомнии, но и ранним симптомом органических заболеваний головного мозга. Так, инсомния может быть независимым фактором развития когнитивных дисфункций преимущественно у мужчин [3]. Есть данные о том, что нарушение когнитивных функций может быть проявлением сонливости в дневное время, а не непосредственно следствием самой инсомнии [7].

Когнитивные расстройства являются значимой и самостоятельной проблемой пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований, не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией. Еще у 12–17% выявляются когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [1, 8–10].

В 2004–2005 гг. в России было проведено крупномасштабное исследование распространенности когнитивных нарушений среди неврологических пациентов ПРОМЕТЕЙ. В исследовании принимали участие 132 врача и более 3000 пациентов из 33 городов. Каждый пациент старшего возраста, приходящий на амбулаторный прием к неврологу, проходил короткое нейропсихологическое тестирование с использованием скрининговых шкал деменции. В результате когнитивные нарушения были выявлены в 70% случаев, при этом в 25% случаев они достигали значительной выраженности [11].

Наиболее частой причиной деменции у пожилых людей является дисциркуляторная энцефалопатия, или прогрессирующая цереброваскулярная болезнь мозга. Она возникает в результате недостаточного кровоснабжения головного мозга, вследствие чего нарушается его питание и обменные процессы. Дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой диффузное многоочаговое поражение головного мозга с участками глиоза, некроза, кистозными и ишемическими изменениями. В зависимости от выраженности и распространенности диффузных полиморфных изменений в веществе головного мозга клинические проявления могут быть различны – от неврологических (головные боли, головокружения, нарушение координации, пирамидные знаки) до астенических и психических (повышенная утомляемость, раздражительность, сенситивность, снижение внимания и памяти, эмоциональная лабильность). На любой стадии дисциркуляторной энцефалопатии могут присутствовать нарушения сна [1, 8, 12].

Наибольшее значение в формировании и прогрессировании сосудистой патологии головного мозга имеют атеросклероз, артериальная гипертензия или же их сочетание. В большей степени эти факторы характерны для пожилого и старческого возраста.

Нарушения сна при дисциркуляторной энцефалопатии полиморфны и характеризуются разнообразием клинической симптоматики, обусловленной прежде всего возрастными особенностями и текущими изменениями структур головного мозга.

Методы лечения нарушений сна

Анализ жалоб, истории заболевания, данных дополнительных методов исследования – основа для постановки правильного диагноза и назначения адекватного метода лечения пожилым пациентам с нарушениями сна. При этом необходимо обращать внимание на все факторы, которые могут привести к нарушению сна: субъективное время засыпания больного, оценку сна и состояние после пробуждения, время пребывания в постели, время отхождения ко сну и утреннего пробуждения, количество ночных пробуждений, наличие и продолжительность дневного сна, состояние бодрствования, прием алкоголя, кофеина или курение сигарет (особенно перед сном), прием лекарственных средств, наличие стрессовых ситуаций. Очень полезной будет информация, полученная от членов семьи, о других нарушениях сна пациента: храпе и апноэ во сне, ночных пробуждениях, периодических движениях конечностей во сне. После анализа жалоб и получения субъективной информации следует решить вопрос о необходимости проведения дополнительных методов исследования (полисомнографии).

Немедикаментозные методы

Методы лечения нарушений сна у лиц пожилого возраста, страдающих когнитивными расстройствами, имеют свои особенности. Наиболее эффективной в данном случае является поведенческая терапия, которая включает обучение пациента правилам гигиены сна, коррекцию привычек сна и привычных убеждений по поводу собственного «плохого» сна.

Прежде всего речь идет о сокращении времени пребывания в постели, к чему склонны пожилые пациенты, старающиеся компенсировать свой плохой сон длительным пребыванием в постели (раньше ложиться и позже вставать).

Крайне важна физическая активность как в утренние, так и в вечерние часы. Утром целесообразно рекомендовать гимнастику, которую необходимо начинать еще лежа в постели, что позволяет пробудить организм и подготовиться к предстоящей ортостатической нагрузке (подъему с постели). Физическая нагрузка в вечернее время способствует более качественному сну. В настоящее время обсуждается профилактический эффект высокой физической активности в отношении когнитивных расстройств в целом и деменции в частности [9]. Физическая деятельность положительно влияет на индекс массы тела и сердечно-сосудистую систему [13].

Другим нелекарственным методом лечения инсомнии является использование яркого света. Терапия ярким светом может быть полезна при трудностях засыпания, а также при ранних пробуждениях и смещении циркадианных ритмов. Бессоница, проявляющаяся трудностями засыпания, хорошо поддается терапии ярким светом, проводимой в утреннее время, в случае же ранних пробуждений, наоборот, эффективным является светолечение в вечернее время [14].

Лекарственная терапия

Качество бодрствования значимо определяет и качество последующего сна. В дополнение к вышеописанным нелекарственным методам коррекции сна у больных с когнитивными расстройствами можно рекомендовать прием препаратов, стимулирующих метаболические процессы в мозге (например, ноотропных и галеновых препаратов).

При лечении пациентов с когнитивными нарушениями в сочетании с исномнией может быть использован гинкго билоба (препарат Танакан), который обладает доказанным положительным ноотропным и мягким антидепрессивным действием [15]. Это было показано при исследовании хронических форм недостаточности мозгового кровотока и в восстановительном периоде после ишемического инсульта. Действие Танакана в целом было подтверждено с помощью объективных методов исследования, в том числе нейропсихологических тестов, психометрических шкал и электрофизиологических методик. Ноотропный эффект Танакана проявлялся прежде всего в коррекции таких когнитивных функций, как внимание и память. Следует отметить, что указанные когнитивные функции являются наиболее подвижными, поскольку во многом зависят от уровня бодрствования и психической активности пациента [13].

Танакан (EGb 761) представляет собой стандартизованный и титрованный экстракт листьев гинкго билоба. Основными действующими веществами препарата являются флавоновые гликозиды и терпеновые вещества. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют: эти вещества могут оказывать разнонаправленное положительное воздействие на микроциркуляцию, а также обладают антигипоксическим эффектом, что служит основанием для применения Танакана при сосудистых заболеваниях головного мозга и соответственно коррекции симптомов, вызванных цереброваскулярной недостаточностью [16].

После лечения зафиксирована [11] статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика в отношении нарушений, оцениваемых по следующим пунктам гериатрической шкалы клинической оценки фирмы «Сандоз» (Sandoz Clinical Assessment Geriatric): нейродинамика, память, депрессия, эмоциональная лабильность, тревожность, снижение мотивации, раздражительность, неусидчивость, безразличие, асоциальность, утомляемость, аппетит, головокружение, общая характеристика. Достоверное (р < 0,05) уменьшение всех вышеперечисленных нарушений было отмечено уже на 45-й день лечения. При сравнении результатов последнего осмотра с промежуточным статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика выявлена по следующим пунктам шкалы: нейродинамика, снижение памяти, депрессия, снижение мотивации, утомляемость, головокружение и общая характеристика.

В основе ноотропного эффекта Танакана, который подтвержден как нейропсихологическими, так и электрофизиологическими методами исследования, предположительно, лежат два основных механизма действия препарата. Во-первых, антиишемическое действие Танакана приводит к улучшению микроциркуляции и увеличению концентрации глюкозы в клетках коры головного мозга [16]. Во-вторых, препарат имеет холинергическую активность, увеличивая высвобождение ацетилхолина [7, 17, 18]. Оба эти механизма, возможно, и обусловливают характерный профиль действия Танакана.

Назначать гипнотики пожилым пациентам необходимо с осторожностью из-за их побочных эффектов. При лечении инсомнии может использоваться прерывистая терапия, то есть прием лекарственных препаратов осуществляется не каждый день, а два-три раза в неделю.

Если раньше самыми распространенными препаратами для лечения бессонницы были препараты группы бензодиазепинов и барбитураты, то в настоящее время их назначение считается нежелательным. Это обусловлено тем, что препараты этих групп в разной степени вызывают угнетение дыхательного центра (что крайне нежелательно для больных с апноэ во сне), а также вызывают сильную зависимость и значимо ухудшают дневное бодрствование. Бензодиазепины могут иметь парадоксальный эффект – увеличивая количество быстрых ритмов при электроэнцефалографии, они могут уменьшать количество медленного сна, тем самым ухудшая объективную структуру сна и субъективную оценку качества сна [2].

При лечении нарушений сна следует помнить и о препаратах для лечения соматических заболеваний, которые могут ухудшать ночной сон и качество дневного бодрствования. К ним относятся прежде всего препараты для лечения сердечно-сосудистой недостаточности, такие как нифедипин и дилтиазем, антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов, бета-блокаторы и препараты, регулирующие уровень холестерина.

Наиболее безопасными лекарственными средствами для лечения бессонницы являются препараты, содержащие мелатонин. Мелатонин – нейропептид, синтезируемый в головном мозге эпифизом. Описано разное позитивное влияние мелатонина на организм человека, в том числе иммуномодулирующий, противострессовый, антидепрессивный и другие эффекты. Однако основная роль мелатонина на сегодняшний день заключается в организации суточных ритмов и регуляции всех циклических процессов в организме. Таким образом, мелатонин является основным веществом, отвечающим за счет «внутреннего» времени, регуляцию цикла «сон – бодрствование» и процессов старения [14]. Известно, что уровень мелатонина с возрастом снижается, а наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и атеросклероз, приводит к еще более выраженному снижению его продукции [19].

Препарат Циркадин – мелатонин пролонгированного высвобождения. Благодаря уникальной структуре таблетки вещество выделяется постепенно и достигает пика концентрации в крови в середине ночи, как и естественный мелатонин. Препарат безопасно можно применять на протяжении 12 месяцев [20] (он не вызывает побочных эффектов). Необходимо отметить, что пациенты, которые долгое время находятся на терапии барбитуратами и бензодиазепинами, могут быть не удовлетворены мелатонином, так как его механизм действия способствует запуску естественных механизмов сна и не имеет характерного для других снотворных «эффекта молотка». В этой связи в европейских странах существует практика постепенного снижения дозировки «тяжелого» снотворного на фоне применения мелатонина пролонгированного высвобождения [21].

Влияние Циркадина на сон, по результатам рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, заключается в ускорении засыпания, улучшении субъективно оцениваемого качества ночного сна и утренней работоспособности. Циркадин имеет благоприятный профиль безопасности [10].

Позитивное влияние на сон Циркадина не является единственным доказанным эффектом. Он также достоверно улучшает показатели артериального давления у больных с подтвержденной ночной гипертензией [22]. По данным метаанализа, на фоне приема препарата отмечалось улучшение ночных показателей систолического и диастолического давления. При этом такой эффект был характерен для мелатонина длительного, но не короткого действия [23].

Все это представляется важным при подборе гипнотиков у пациентов с разными сопутствующими заболеваниями, в том числе дисциркуляторной энцефалопатией.

Заключение

Следует отметить: оптимальным подходом к лечению нарушений сна в пожилом возрасте является сочетание нелекарственных методов с назначением препаратов, регулирующих естественные механизмы сна и бодрствования, а также улучшающих метаболизм и кровоснабжение головного мозга. Особое внимание должно уделяться коррекции психической и физической активности в дневное время. Как было показано, целесообразным является использование препарата Танакан, поскольку его прием в дневное время улучшает когнитивные функции и самочувствие в целом. Это, несомненно, важно для улучшения качества ночного сна, которое невозможно без нормализации состояния бодрствования [4, 24]. Назначение препаратов мелатонина (Циркадин), особенно в пролонгированной форме, способствует улучшению качества сна и биоритмов, что в итоге сказывается на качестве жизни.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсомния, люди пожилого возраста, нарушение когнитивных функций, дисциркуляторная энцефалопатия, поведенческая терапия, гинкго билоба, мелатонин, insomnia, elderly, cognitive impairment, dyscirculatory encephalopathy, behavioral therapy, ginkgo biloba, me

1. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000.
2. Young T., Palta M., Dempsey J. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. № 17. P. 1230–1235.
3. Ohayon M.M., Carskadon M.A., Guilleminault C. et al. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan // Sleep. 2004. Vol. 27. № 7. P. 1255–1273.
4. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон у человека. М.: Нейро-медиа, 2004.
5. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы / под ред. Я.И. Левина. М.: Медпрактика-М, 2005.
6. Foley D.J., Monjan A.A., Brown S.L. et al. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities // Sleep. 1995. Vol. 18. № 6. P. 425– 432.
7. Gehrman P.R., Martin J.L., Shochat T. et al. Sleepdisordered breathing and agitation in institutionalized adults with Alzheimer disease // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2003. Vol. 11. № 4. P. 426–433.
8. Неврология для врачей общей практики / под ред. А.М. Вейна. 2-е изд., доп. М.: Эйдос Медиа, 2002.
9. Foley D., Ancoli-Israel S., Britz P. et al. Sleep disturbances and chronic disease in older adults: results of the 2003 National Sleep Foundation Sleep in America Survey // J. Psychosom. Res. 2004. Vol. 56. № 5. P. 497–502.
10. Агальцов М.В. Обзор результатов международных клинических исследований применения препарата пролонгированного мелатонина (Циркадин) при нарушениях сна // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 12. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства». С. 38–45.
11. Захаров В.В. Факторы риска и профилактика когнитивных нарушений в пожилом возрасте // Журнал неврологии и психиатрии. 2012. Т. 8. С. 24– 29.
12. Захаров В.В. Лечение сос удистой мозговой недостаточности // Consilium medicum. 2008. Экстравыпуск. С. 3–7.
13. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение Танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 15. С. 645–649.
14. Антропов А.В., Кветная Т.В., Козлов Л.В. и др. Особенности секреции мелатонина при сочетании атеросклероза и са харного диабета 2 типа у пациентов пожилого и старческого возраста // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2011. № 22. Вып. 16/1. С. 10–14.
15. Spinnewyn B., Blavet N., Clostre F. Effects of Ginkgo biloba extract on a cerebral ischemia model in gerbils // Presse Med. 1986. Vol. 15. № 31. P. 1511–1515.
16. Описание лекарственного препарата Танакан® (Tanakan®). Справочник «Видаль» // www.vidal.ru/ drugs/tanakan~34120.
17. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Инсомния и ее лечение снотворными препаратами // Лечащий врач. 2009. № 5. С. 14–16.
18. Инюшкин А.Н., Киселева М.А., Мистрюгов К.А. и др. Электрофизиологическая и нейрохимическая характеристика супрахиазматического ядра // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010. Т. 12. № 1. С. 223–226.
19. Lack L., Wright H. The effect of evening bright light in delaying the circadian rhythms and lengthening the sleep of early morning awakening insomniacs // Sleep. 1993. Vol. 16. № 5. P. 436–443.
20. Lemoine P., Zisapel N. Prolonged-release formulation of melatonin (Circadin) for the treatment of insomnia // Expert Opin. Pharmacother. 2012. Vol. 13. № 6. P. 895– 905.
21. Garfinkel D., Zisapel N., Wainstein J. et al. Facilitation of benzodiazepine discontinuation by melatonin: a new clinical approach // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159. № 20. P. 2456–2460.
22. Verdecchia P., Schillaci G., Gatteschi C. et al. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular morbid events // Circulation. 1993. Vol. 88. № 3. P. 986–992.
23. Grossman E., Laudon M., Zisapel N. Effect of melatonin on nocturnal blood pressure: meta-analysis of randomized controlled trials // Vasc. Health Risk Manag. 2011. Vol. 7. P. 577–584.
24. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Приложение «Инсульт»). 2005. № 15. С. 39–44.

Insomnia and cognitive impairment

G.V. Kovrov, S.Yu. Palatov, M.A. Lebedev, A.I. Machulina

I.M. Sechenov First Moscow state medical university

Contact person: Gennady Vasilyevich Kovrov, kgv2006@yandex.ru

The article addresses sleep disorders in older patients. The authors emphasize that sleep disturbances are closely related to the health status of the elderly patient and, conversely, worsening of pre-existing condition should be regarded in the context of sleep disorder. In older persons, optimal management of sleep disorders involves use of non-drug treatments in combination with medicinal products possessing modulatory effects on natural sleep and wake processes and improving brain metabolism and circulation.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео