количество статей
4726
вход
Обзоры

К вопросу о комбинированной терапии пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы

К.Л. Локшин
Клинический госпиталь «Лапино», Московская область
Адрес для переписки: Константин Леонидович Локшин, k_lokshin@hotmail.com
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №1 (4)
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Рассматриваются возможности комбинированной терапии симптомов нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Отмечается, что для большинства пациентов, страдающих гиперплазией простаты и имеющих факторы риска прогрессирования данного заболевания, оптимальным является применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперплазия, предстательная железа, нижние мочевые пути, задержки, мочеиспускание, дженерики, Фокусин, Пенестер
Рассматриваются возможности комбинированной терапии симптомов нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Отмечается, что для большинства пациентов, страдающих гиперплазией простаты и имеющих факторы риска прогрессирования данного заболевания, оптимальным является применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов.

Рис. 1. Относительный риск острой задержки мочи в зависимости от скорости мочеиспускания [4]
Рис. 1. Относительный риск острой задержки мочи в зависимости от скорости мочеиспускания [4]
Рис. 2. Частота событий в зависимости от объема простаты [5]
Рис. 2. Частота событий в зависимости от объема простаты [5]

Вопросы медикаментозного лечения больных с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), еще долго будут оставаться актуальными. Это связано как с растущей вследствие старения населения заболеваемостью по данной нозологии, так и с естественным желанием большинства пациентов преодолеть беспокоящие симптомы, не прибегая к операции. В результате наблюдаемого интереса к проблеме ДГПЖ расширяется спектр исследуемых и применяемых методов лечения.

В данном обзоре будут рассмотрены возможности применения в лечении симптомов нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ, наиболее изученной на сегодняшний день комбинации препаратов «ингибитор 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокатор». С одной стороны, это хорошо известная лекарственная комбинация и с каждым годом появляются все новые результаты исследований, которые расширяют представления о ее свойствах. С другой стороны, статистика свидетельствует о невысокой частоте назначения данной комбинации по сравнению, в частности, с монотерапией альфа-1-адреноблокаторами.

Прежде всего напомним основные цели лечения больных, страдающих ДГПЖ, сформулированные S. Madersbacher и соавт. в 2004 г. [1]:

  • повышение качества жизни, снижение которого обусловлено расстройствами мочеиспускания;
  • предотвращение прогрессирования ДГПЖ и развития осложнений;
  • продление или спасение жизни больных, лечение уже возникших осложнений.

Последняя цель обычно требует использования оперативных методик. А первые две цели, вне зависимости от степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, с успехом могут быть достигнуты посредством комбинированного лечения, причем именно комбинации ингибитора 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокатора. Никакая другая комбинация препаратов не позволяет одновременно быстро уменьшить степень выраженности расстройств мочеиспускания и существенно снизить риски, связанные с прогрессированием ДГПЖ, в первую очередь риск острой задержки мочеиспускания и оперативного лечения.

Перечислим основные известные на сегодняшний день факторы риска прогрессирования ДГПЖ [2, 3]:

  • суммарный балл по Между­народной шкале суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score – IPSS) > 7;
  • объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования > 30 см3;
  • уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови ≥ 1,4 нг/мл;
  • максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии < 12 мл/с.

При наличии одного или нескольких из перечисленных факторов риск острой задержки мочеиспускания и/или оперативного лечения по поводу ДГПЖ возрастает в три-четыре раза (рис. 1 и 2) [4, 5]. Таким образом, не только беспокоящие пациента расстройства мочеиспускания, но и наличие любого из вышеперечисленных факторов риска прогрессирования ДГПЖ определяют клиническую значимость заболевания и могут стать показанием к назначению медикаментозной терапии. Это утверждение сегодня прописано в разделе клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению симптомов нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ [6]. Так, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, медикаментозное лечение у больных ДГПЖ показано при наличии:

  • симптомов ДГПЖ средней и высокой степени выраженности (по шкале IPSS), причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни;
  • факторов риска прогрессирования ДГПЖ.

В настоящее время единственными препаратами, обладающими способностью предотвращать прогрессирование ДГПЖ, являются ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид и дутастерид). В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов указаны следующие характеристики препаратов этой группы:

  • демонстрируют максимальный клинический эффект через 6–12 месяцев от начала приема;
  • уменьшают объем предстательной железы в среднем на 18–28%;
  • уменьшают суммарный балл IPSS в среднем на 15–30%;
  • увеличивают максимальную скорость мочеиспускания (Qmax) в среднем на 1,5–2 мл/с;
  • снижают уровень ПСА сыворотки крови на 50%;
  • сохраняют эффективность при длительном (7–10 лет) применении;
  • обнаруживают большую эффективность при объеме предстательной железы > 40 см3;
  • показывают эффективность при лечении макрогематурии, обусловленной ДГПЖ;
  • имеют хороший профиль безопасности.

Уникальное свойство финастерида и дутастерида снижать риск прогрессирования ДГПЖ как в режиме монотерапии, так и в комбинации с альфа-1-адреноблокаторами было продемонстрировано в таких известных крупных многоцентровых исследованиях, как MTOPS [7], PLESS [8] и COMBAT [9]. В исследовании MTOPS монотерапия финастеридом в сравнении с плацебо снижала риск возникновения острой задержки мочеиспускания на 68%, а риск операции – на 64%. Комбинированная терапия финастеридом с альфа-1-адреноблокатором снижала эти риски на 81 и 67% соответственно [7] и [8]. В исследовании COMBAT [9] на фоне комбинированной терапии «дутастерид + тамсулозин» снижение риска острой задержки мочеиспускания составило 67,6%, а риска операции – на 70,6%.

Из множества существующих сегодня препаратов для лечения пациентов с ДГПЖ способностью приостанавливать и даже в определенной степени обращать вспять естественное развитие гиперплазии простаты обладают только ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Применение альфа-1-адреноблокаторов решает другую задачу. Они способствуют наиболее быстрому снижению степени выраженности расстройств мочеиспускания и хорошо подавляют ирритативную симптоматику. Так, больные могут отмечать симптоматическое улучшение уже через 48 часов от начала приема. Однако необходимо отметить, что альфа-1-адреноблокаторы не уменьшают объем простаты, не влияют на уровень ПСА сыворотки крови и не предотвращают прогрессирование ДГПЖ.

С учетом вышеописанных свойств ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов можно утверждать, что они показаны большинству пациентов, страдающих ДГПЖ. Следует отметить, что это препараты не для курсового, а для постоянного приема, и они должны приниматься длительно, без перерывов.

Необходимость постоянного приема препаратов делает весьма актуальным вопрос соотношения цены и качества терапии. Качество, эффективность и безопасность оригинальных препаратов традиционно являются эталонными, но из-за высокой стоимости они доступны далеко не всем пациентам. Стоимость дженериков существенно меньше, но они не всегда соответствуют стандартам качества. Так, в исследовании С.К. Зырянова и соавт. было продемонстрировано, что дженерик тамсулозина Профлосин (производитель Berin Chemie Menarini) не имел существенных отличий от оригинального тамсулозина Омник по растворимости капсул и доле высвобождения основного вещества. Однако суммарное количество посторонних примесей в нем было выше допустимых величин [10].

Нам представляется оптимальным использовать дженерики, производимые в соответствии со стандартами Надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice – GMP), подразумевающими пристальный контроль качества как исходного сырья, так и процесса изготовления конечного препарата. К примеру, западноевропейские дженерики Фокусин и Пенестер (производитель Zentiva, Sanofi), опыт использования которых в России составляет уже десять лет, производятся в полном соответствии со стандартами GMP и доступны в удобных и выгодных для пациентов упаковках по 90 таблеток в каждой.

В заключение следует отметить, что тенденция к назначению комбинированной терапии в настоящее время наблюдается в различных областях медицины. Такой подход позволяет добиться максимальной эффективности. Кроме того, современные препараты имеют благоприятный профиль безопасности даже при длительном лечении. Сегодня имеются данные 10–15-летних исследований эффективности и безопасности совместного применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов. В этой связи можно уверенно утверждать, что такая комбинация является оптимальной для большинства пациентов, страдающих ДГПЖ и имеющих факторы риска прогрессирования данного заболевания.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиперплазия, предстательная железа, нижние мочевые пути, задержки, мочеиспускание, дженерики, Фокусин, Пенестер

1. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines) // Eur. Urol. 2004. Vol. 46. № 5. P. 547–554.
2. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status // J. Urol. 1999. Vol. 162. № 4. P. 1301–1306.
3. Roehrborn C.G., Boyle P.J., Nickel J.C. et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor or 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia // Urology. 2002. Vol. 60. № 3. P. 434–441.
4. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention // J. Urol. 1997. Vol. 158. № 2. P. 481–487.
5. Crawford E.D., Wilson S.S., McConnell J.D. et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo // J. Urol. 2006. Vol. 175. № 4. P. 1422–1427.
6. Gravas S., Bach T., Bachmann A. et al. Treatment of non-neurogenic male LUTS / EAU, 2016 // www.uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts.
7. McConnell J.D., Bruskewitz R., Walsh P. et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. № 9. P. 557–563.
8. McConnell J.D., Roehrborn C.G., Bautista O.M. et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. № 25. P. 2387–2398.
9. Roehrborn C.G., Siami P., Barkin J. et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. № 1. P. 123–131.
10. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б., Камаев А.В., Кривобородов Г.Г. Оригинальный и генерические тамсулозины: есть ли разница? // Медицинский совет. 2014. № 19. С. 80–88.
To a Question of a Combined Therapy of Patients with the Lower Urinary Tract Symptoms due to Benign Prostatic Hyperplasia

K.L. Lokshin

Clinical hospital ‘Lapino’, Moscow District

Contact person: Konstantin Leonidovich Lokshin, k_lokshin@hotmail.com

Opportunities of a combination therapy for the lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia are discussed in the paper. It is noted that the majority of patient suffering from prostatic hyperplasia with risk factors of its progression should be better treated with 5-alpha-reductase inhibitors and alpha-1-blockers.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео