количество статей
2676
Исследования

Комплексная терапия вирусных ринитов у детей

Емельянова М.П.
Карпова Е.П. (д.м.н., проф.)
Тулупов Д.А. (к.м.н.)
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (РМАПО), кафедра детской оториноларингологии
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №3 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самые распространенные инфекционные заболевания у детей. Значительный уровень заболеваемости ОРВИ обусловлен высокой восприимчивостью детей, особенно раннего возраста, к возбудителям данных инфекций. Острый ринит, как симптом ОРВИ, является одной из самых частых причин применения лекарственных препаратов в педиатрической практике.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции дыхательных путей, ОРВИ у детей, ренит, педиатрия
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самые распространенные инфекционные заболевания у детей. Значительный уровень заболеваемости ОРВИ обусловлен высокой восприимчивостью детей, особенно раннего возраста, к возбудителям данных инфекций. Острый ринит, как симптом ОРВИ, является одной из самых частых причин применения лекарственных препаратов в педиатрической практике.
Распространенность острых инфекций дыхательных путей в целом составляет 18 тыс. на 100 тыс. человек, в педиатрической популяции уровень заболеваемости в 3,6 раза выше – более 67 тыс. случаев на 100 тыс. детского населения [3]. Входными воротами для возбудителей ОРВИ являются слизистые верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань). Респираторные вирусы, проникая в клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта, начинают активно реплицироваться. Размножение вирусов сопровождается цитопатическим эффектом, степень выраженности которого обусловлена особенностями возбудителя. В слизистых респираторного тракта при этом развивается воспаление, сопровождающееся вазодилатацией с увеличением проницаемости сосудистой стенки и усиленной экссудацией. В клинической картине ОРВИ у детей превалируют симптомы, вызванные воспалением слизистой оболочки полости носа (чихание, ринорея, заложенность носа), иногда сопровождающиеся выраженной интоксикацией, что проявляется астенией, миалгией, головной болью и лихорадкой. Очень часто на фоне острого ринита развивается воспалительная реакция в околоносовых пазухах за счет отека слизистой оболочки полости носа и, как следствие, происходят блокирование естественных соустий пазух, нарушение вентиляции и задержка секрета в их просвете. Воспаление слизистой оболочки носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса в данном отделе сопровождаются изменениями защитных механизмов слуховой трубы. Это приводит к развитию различных проявлений тубарной дисфункции – экссудативного среднего отита либо острого среднего отита.

Лечение детей с ОРВИ строится в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и клинической картины заболевания. Так, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, независимо от состояния, а также у пациентов с тяжелыми вариантами инфекции показано использование не только симптоматических средств, но и заместительной этиотропной терапии – противовирусных препаратов (препараты рекомбинантного интерферона α2). Однако применение препаратов рекомбинантного интерферона для лечения легких форм вирусных инфекций считается нерациональным. Стоит отметить, что большие споры вызывает доказательность клинической эффективности в лечении и профилактике ОРВИ назальных форм интерферона и препаратов – индукторов синтеза эндогенного интерферона [1, 2]. В последние годы активно обсуждаются алгоритмы выбора и особенности применения у детей различных симптоматических лекарственных средств. Высокая частота заболеваемости ОРВИ, многочисленные осложнения, а также экономический ущерб от болезни заставляют исследователей и практикующих специалистов искать новые способы и схемы их лечения. Главное внимание уделяется разработке подходов воздействия на причину ОРВИ. Около 70% всех эпизодов вирусных назофарингитов ассоциированы с риновирусом [4]. Возбудитель использует различные механизмы разрушения эпителиального барьера, но в любом случае для дальнейшей жизнедеятельности вирусам необходимо внедриться в клетки слизистой оболочки носа. Уменьшение количества вирусов на слизистой оболочке, а также препятствие его внедрению в клетки предотвращают развитие патологического процесса. В этой связи применение средств, механически удаляющих микробы со слизистой, а также препятствующих их проникновению в клетки, является патогенетически обоснованным и останавливает заболевание в самом его начале.

Ирригационно-элиминационная терапия при помощи изотонического раствора морской воды, направленная на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних отделов дыхательных путей, зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний носа и носоглотки. Особое место в терапии воспалительных заболеваний носа и носоглотки занимает препарат нового поколения Маример, который, в отличие от ряда других препаратов для промывания полости носа, бережно, но максимально эффективно воздействует на всю слизистую оболочку полости носа. Маример представляет собой изотонический стерильный раствор океанической воды, добываемой в экологически чистой зоне на севере Франции. Двойная ультрафильтрация, применяемая при производстве аэрозоля Маример, обеспечивает стерильность препарата и позволяет сохранить все богатство сбалансированного комплекса минеральных солей и микроэлементов океана. Благодаря богатому химическому составу Маримера (хлориды, натрий, магний, кальций, калий, фтор, медь, марганец и др.) препарат обладает широким спектром фармакологического действия. Так, выявлено, что входящие в состав микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, участвуют в процессах регенерации, магний оказывает мембраностабилизирующее действие, марганец нормализует иммунную реактивность и снижает выраженность аллергических реакций. Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц по 5 мл для детей с первых дней жизни и аэрозоля 100 мл для детей старше одного года и взрослых.

Маример вводится интраназально. В аэрозольном баллоне изотонический раствор океанической воды и инертный газ под давлением разделены водогазоупорной мембраной, которая обеспечивает стабильность состава и свойств в течение всего срока годности, предотвращает попадание воздуха или пропеллента в раствор, а при ингаляции – и на слизистую оболочку и воздухоносные пути. Таким образом, Маример сохраняет распыление в течение всего срока пользования и максимально полную ирригацию. Клиническими исследованиями доказано, что Маример очищает и увлажняет слизистую полости носа, восстанавливает фильтрующие и барьерные функции, подвижность реснитчатого эпителия, нормализует регенеративные возможности за счет входящих в его состав микроэлементов. Благодаря технологии микродиффузии увеличиваются площадь контакта микрокапель (средний размер капель – от 2 до 20 мкм, что в 20 раз меньше обычных спреев) со слизистой и время действия микроэлементов. Образно говоря, Маример образует «облако» микроэлементов в полости носа. Технология микродиффузии увеличивает вероятность воздействия микрокапель на все отделы верхних воздухоносных путей, более того, они лучше достигают зоны верхних и нижних носовых раковин, а также носоглотки. При применении помповых спреев с большими размерами капель не происходит их депонирование в полости носа и придаточных пазухах.

При выраженной заложенности носа на фоне вирусного ринита целесообразно дополнить элиминационную терапию средствами, которые, с одной стороны, устраняют симптомы заболевания, с другой – препятствуют дальнейшему проникновению вирусов в клетки. Эти сосудосуживающие лекарственные средства называются назальными деконгестантами. В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. При этом в последние годы при ОРВИ предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты, как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Эти средства активируют α2-адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции, благодаря чему уменьшаются гиперемия и отек слизистой. Однако несмотря на сходный механизм действия, анализируемые препараты имеют существенные отличия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия. Производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным сохранением сосудосуживающего эффекта (не более 4–6 ч), что требует более частого их использования – до 4 раз в сутки. К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8–10 ч) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и у детей первых двух лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05% раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет – 0,1% раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз в сутки.

Действие оригинального оксиметазолина (Називин) сохраняется на протяжении 10–12 ч. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении – обычно бывает достаточным их использование не чаще чем 2–3 раза в течение суток. Следует отметить, что у Називина терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы в низкой концентрации 0,01%, которые эффективны у новорожденных и детей грудного возраста. Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина 0,01% позволили рекомендовать его использование даже при лечении новорожденных детей [7]. Большой интерес представляют данные последних лабораторных исследований, в результате которых были доказаны невазоконстрикторные свойства Називина. Так, было установлено, что оригинальный препарат оксиметазолина (Називин) обладает противовирусным действием в отношении некоторых РНК-вирусов. В основе данного эффекта лежит ингибирование экспрессии молекул ICAM-1, обеспечивающих адгезию вирусных частиц к клеткам респираторного эпителия [8]. Дальнейшие исследования показали, что Називин обладает также антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [6]. 

Нами было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование клинической эффективности и безопасности нового метода топической терапии ОРВИ, основанного на комбинации микрокапельного промывания полости носа препаратом Маример с последующим введением сосудосуживающего препарата с противовирусной активностью Називин. Смысл комбинации состоял в объединении физического удаления вирусов со слизистой оболочки носа и дальнейшем препятствовании их внедрению в клетки с целью оказать максимально возможное топическое противовирусное воздействие, затормозить прогрессирование ОРВИ и сократить сроки выздоровления. Препараты назначались строго по официальным рекомендациям. В исследование были включены 32 ребенка в возрасте от 3 месяцев и старше с симптомами катарального ринита при ОРВИ. Всем детям в поликлинических условиях проводилась стандартная консервативная терапия. В основную группу входили 19 детей, которым проводилось микрокапельное промывание слизистой носа (Маример) с последующим введением препарата Називин (0,01%-ный раствор по 1 капле в каждую половину носа). Процедуру повторяли три раза в день. Группу контроля составили 13 детей, получавших изотонический солевой раствор в виде обычного спрея. Длительность ОРВИ на момент назначения терапии не превышала 5 дней. Курс лечения составлял 5 дней.

Оценка клинических данных проводилась согласно визуально-аналоговой шкале по 3-балльной системе, где 0 баллов – отсутствие симптомов, 1 – симптомы слабо выражены, 2 – умеренно, 3 – сильно. Уделяли внимание переносимости препарата субъективно (со слов родителей). Осмотр проводили до начала лечения, на 3-и и 5-е сутки. При передней риноскопии производили оценку состояния слизистой оболочки полости носа по следующим показателям: отечность слизистой оболочки полости носа, цвет слизистой полости носа (интенсивность гиперемии), количество отделяемого из полости носа, дыхание через нос методом передней риноманометрии и акустической ринометрии прибором Rhinometrics 2000 (Дания). По результатам предварительных данных, у детей группы сравнения дольше, чем в основной группе, сохранялись признаки воспаления слизистой оболочки полости носа и симптомы катарального ринита. Переносимость комплексного метода не отличалась от переносимости изотонического солевого раствора – в обеих группах не было выявлено побочных явлений (оценивалось наличие жжения, раздражения, дискомфорта в области носа). 

Сроки лечения в основной группе в среднем сокращались до 3–4 суток, в группе сравнения – до 4–5. У обследованных нами детей были обнаружены нарушения функционального характера, о чем свидетельствовало выявленное при риноманометрическом исследовании снижение суммарной скорости носового воздушного потока на 58,7% и повышение суммарной резистентности носовому воздушному потоку на 28,6% в исследуемой группе, на 40,6% и 39,3% соответственно в группе контроля. Таким образом, проблема ОРВИ в детском возрасте остается актуальной не только из-за частоты встречаемости, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Использование микрокапельного промывания слизистой носа Маримером в комбинации с сосудосуживающим препаратом с противовирусным действием Називин позволяет достичь значительной экономии за счет сокращения сроков лечения и снизить частоту развития нежелательных явлений, предотвратить развитие обострений и осложнений.


Клинические исследования

Острый ринит, как симптом ОРВИ, является одной из самых частых причин применения лекарственных препаратов в педиатрической практике. Использование в комплексном лечении изотонического препарата стерильной морской воды Маример и назального деконгестанта Називина позволяет улучшить самочувствие пациентов и снизить продолжительность клинических проявлений ринита на несколько дней.


NB

Називин® – оригинальный препарат оксиметазолина

Називин® (оксиметазолин) оказывает сосудосуживающее действие. При местном нанесении на воспаленную слизистую носа уменьшает ее отечность и выделения из носа. 
  • Восстанавливает носовое дыхание. 
  • Устранение отека слизистой способствует восстановлению аэрации придаточных пазух носа, полости среднего уха, что предотвращает развитие бактериальных осложнений (гайморита, синусита, среднего отита). 
  • При местном интраназальном применении в терапевтических концентрациях не раздражает слизистую, не вызывает гиперемию. 
  • При местном интраназальном применении препарат не обладает системным действием. 
  • Препарат начинает действовать быстро (в течение нескольких минут). 
Для обеспечения точности дозировки флакон Називина® 0,01% капель имеет градуированную пипетку с отметками количества капель. Например, если назначена 1 капля, то пипетку следует заполнить раствором до отметки 1. Продолжительность действия Називина® – до 12 часов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции дыхательных путей, ОРВИ у детей, ренит, педиатрия

1. Гапонюк П.Я., Дорошенко Е.М. Роль российского препарата Гриппферон® в лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ // Поликлиника. 2008. № 5. С. 22–26.
2. Романцов М.Г., Ершов Ф.И., Коваленко А.Л. Противовирусные препараты для лечения ОРВИ и гриппа у детей (клинический обзор) // Фундаментальные исследования. 2010. № 9. С. 76–87.
3. Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р., Брашнина Н.П. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Миклош, 2006.
4. Таточенко В.К. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций // Вакцинация. 2007. № 11. С. 6–7.
5. Akerlund A., Klint T., Olen L. et al. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose response study // J. Laringol. Otol. 1989. Vol. 103. P. 743–746.
6. Beck-Speier I., Oswald B., Maier K.L. et al. Oxymetazoline inhibits and resolves inflammatory reactions in human neutrophils // J. Pharmacol. Sci. 2009. Vol. 110. P. 276–284.
7. Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of nasal congestion // J. Matern. Child. Health. 1976. № 1. P. 32–33.
8. Koelsch S., Tschaikin M., Sacher F. Anti-rhinovirus-specific activity of the alpha-sympathomimetic Oxymetazoline // Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007. Vol. 57. № 7. P. 475–482.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео