количество статей
2716
Медицинский форум

Новое в терапии бактериальных ИППП: международные и отечественные данные

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 2 | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В рамках симпозиума компании Astellas Pharma Europe B.V. обсуждалась ситуация, которая сложилась в ряде европейских стран с наиболее значимыми инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), бактериального происхождения. Сопредседателями симпозиума выступили президент Всемирного конгресса по вопросам ИППП и СПИДа – 2013, президент Международного общества по исследованиям в области ИППП (ISSTDR) Ангелика Стари (Angelika Stary, Австрия) и президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» Михаил Александрович Гомберг (Россия).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИППП, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, уреаплазменная инфекция, джозамицин
В рамках симпозиума компании Astellas Pharma Europe B.V. обсуждалась ситуация, которая сложилась в ряде европейских стран с наиболее значимыми инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), бактериального происхождения. Сопредседателями симпозиума выступили президент Всемирного конгресса по вопросам ИППП и СПИДа – 2013, президент Международного общества по исследованиям в области ИППП (ISSTDR) Ангелика Стари (Angelika Stary, Австрия) и президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» Михаил Александрович Гомберг (Россия).
М. Кузини
М. Кузини
М. Скерлев
М. Скерлев
А. Подер
А. Подер
Профессор  В.Н. Прилепская
Профессор В.Н. Прилепская
А.Е. Гущин
А.Е. Гущин

Лечение бактериальных ИППП: интересные альтернативы

Открыл симпозиум Марко КУЗИНИ (Marco Cusini, Италия) докладом о перспективах и альтернативных вариантах лечения бактериальных ИППП. Главными бактериальными агентами при ИППП являются Treponema pallidum (в качестве основного препарата для эрадикации которой используется пенициллин), Neisseria gonorrhoeae (терапией первой линии является цефтриаксон в сочетании с азитромицином), Mycoplasma genita­lium (основным препаратом для лечения выступает азитромицин), Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum (для лечения рекомендуется применять азитромицин и доксициклин).

В случае с сифилисом при своевременном и адекватном применении пенициллина не отмечается клинических неудач. Альтернативой пенициллину в терапии сифилиса служат цефалоспорины, макролиды и тетрациклины. Сегодня не существует новых препаратов для лечения данной инфекции, и они вряд ли понадобятся в ближайшее время, поскольку Treponema pallidum является достаточно стабильным микроорганизмом, не склонным к развитию резистентности.

К сожалению, в случае с Neisseria gonorrhoeae прогнозы не столь оптимистичны, поскольку от начала терапии гонореи новой группой препаратов с излечением 95% пациентов до ситуации с 90%-ной резистентностью микроорганизма к этим антибиотикам проходит около 20 лет. В настоящее время при гонорее препаратами выбора являются цефалоспорины, которые эффективны в 95% случаев. Но уже имеются данные о снижении чувствительности и неудачах при лечении цефалоспоринами. Тем не менее комбинация цеф­триаксона и азитромицина продолжает оставаться первой линией терапии. Альтернативой в лечении гонореи являются спектиномицин (который разрешен не во всех странах) и цефиксим. При этом до сих пор не разработано новых лекарств, которые в перспективе смогли бы заменить актуальную в настоящее время терапию.

При негонококковых нехламидийных уретритах европейские руководства рекомендуют следующие схемы лечения: азитромицин 1 г однократно или доксициклин 100 мг дважды в день в течение семи дней. Альтернативные схемы лечения включают эритромицин, офлоксацин, левофлоксацин. Из новейших препаратов можно назвать ситафлоксацин, который совсем недавно появился в Японии.

М. Кузини подробно остановился на возможности использования в лечении бактериальных ИППП антибиотика группы макролидов – джозамицина, который был получен в 1967 г. и выведен на рынок в 1970 г. В отношении возможности использования джозамицина в терапии сифилиса не существует каких-либо специальных исследований. Эффективность джозамицина схожа с таковой эритромицина и даже несколько превосходит его. Существует вероятность, что данное лекарственное средство может стать препаратом второго выбора в лечении сифилиса. Учитывая низкую эффективность эритромицина в лечении гонореи, имеется перспектива использования джозамицина в терапии данного заболевания. 

В китайском исследовании высокую чувствительность к джозамицину продемонстрировали Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Всесторонне изучено влияние джозамицина на микоплазменную инфекцию, и он рекомендован к использованию в качестве препарата первой и второй линии терапии.

Джозамицин демонстрирует высокую эффективность при хламидийной инфекции у женщин по сравнению с тетрациклином: 92,1% и 68,7% соответственно (1992). Следует отметить, что джозамицин включен в руководство IUSTI по лечению хламидийной инфекции. 

М. Кузини подчеркнул безопасность джозамицина, который может применяться во время беременности, так как не обладает тератогенным эффектом.

Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, по-прежнему играют в Европе важную роль?

Михаэль СКЕРЛЕВ (Mihael Skerlev, Хорватия) подчеркнул многообразие клинических проявлений хламидиоза. Хламидийная инфекция играет большую роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия, может вызывать хроническую тазовую боль, хронический уретрит, цервицит, проктит, бартолинит, перигепатит, конъюнктивит. В этой связи крайне важно диагностировать хламидийную инфекцию как у мужчин, так и у женщин, не только используя физикальные и лабораторные методы исследования, но и тщательно собирая анамнез заболевания.

В терапии хламидийной инфекции активно применяются азитромицин, доксициклин, эритромицин, джозамицин и т.д. Однако их применение ограничивает существующая проблема резистентности. Доктор М. Скерлев представил исследования, которые демонстрируют преимущества джозамицина в плане развития резистентности по сравнению с эритромицином и азитромицином. Кроме того, по его словам, джозамицин показывает высокую эффективность в лечении цервицита, вызванного Chlamydia trachomatis, у беременных и небеременных женщин (96% излеченности). Применение джозамицина у мужчин также было эффективным и безопасным и не оказывало влияния на подвижность сперматозоидов.

Потенциал развития резистентности у Chlamydia trachomatis не исследован в достаточной мере. Существует недостаток in vitro-систем для изучения резистентности хламидий к антибиотикам. Во избежание роста резистентности Chlamydia trachomatis М. Скерлев предложил больше внимания уделять диагностике. Организовать (через ответственные органы) обязательный скрининг подросткового населения. Повторные, контрольные исследования (follow-up) проводить в течение трех и более месяцев, а рескрининг пациентов – через три – шесть месяцев после излечения. Большую роль также играет следование европейским руководствам по лечению и профилактике ИППП среди взрослого населения, в которых аккумулирована самая актуальная информация о схемах терапии. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность исследований по поводу применения альтернативных схем лечения хламидиоза (более длительные курсы, новые комбинации и т.д.). Очень важно изучать эпидемиологию заболевания, в связи с чем следует вводить обязательные отчеты об инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis

Бактериальные ИППП в Европе: есть ли разница между Востоком и Западом?

Айри ПОДЕР (Airi Poder, Эстония) попыталась выяснить, есть ли разница в распространенности, а также подходах к диагностике и лечению бактериальных ИППП в странах Восточной и Западной Европы. Были проанализированы два периода: 1990–1999 и 2000–2010 гг. В целом по большинству инфекций заболеваемость в странах Центральной и Восточной Европы была выше, чем в странах Западной Европы. Однако в последнее время наблюдается тенденция к выравниванию заболеваемости между странами Западной и Восточной Европы.
Единственным исключением является хламидийная инфекция, которая гораздо чаще диагностируется в странах Западной Европы и странах бывшего СССР, в то время как в странах Центральной Европы выявляемость находится практически на нулевом уровне. Это может быть обусловлено финансовой ситуацией: недостаточностью средств на тест-системы и скрининговые исследования.

Тактика лечения бактериальных ИППП в Восточной и Западной Европе в целом совпадает. Например, для лечения инфекций, вызванных Mycoplasma genitaliumMycoplasma hominis в ассоциации с Ureaplasma urealyticum/Ureaplasma parvum, практически во всех европейских странах рекомендуется назначать джозамицин по схеме: 500 мг три раза в день в течение 10 дней.

Несмотря на меньшую эффективность джозамицина по сравнению с тетрациклином в лечении инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, в случае перорального применения его выбор предпочтителен. Это обусловлено тем, что он, являясь 16-членным макролидом, в отличие от 14-членного эритромицина устойчив в кислой среде. Кроме того, безопасность джозамицина, доказана в клинических исследованиях, он разрешен к применению даже во время беременности.

Распространенность Ureaplasma urealyticum у женщин с угрозой выкидыша

Профессор Вера Николаевна ПРИЛЕПСКАЯ (доклад подготовлен в соавторстве с Ириной Юрьевной ФОФАНОВОЙ (Россия)) представила данные о возможной роли Ureaplasma urealyticum в невынашивании беременности, а также доложила результаты исследования применения джозамицина в терапии инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, у женщин с риском невынашивания беременности.

272 фертильные женщины детородного возраста (средний возраст 26,3 ± 3,4 лет) были обследованы на наличие Ureaplasma urealyticum с помощью ПЦР в реальном времени. Женщины были разделены на две группы: первую группу составили 162 женщины с невынашиванием в анамнезе, во вторую группу во­шли 110 женщин без невынашивания в анамнезе. В первой группе Ureaplasma urealyticum (до беременности) выявлена в 72,8% случаев, во второй группе – у 13,8% пациенток.

Все женщины и их партнеры были пролечены джозамицином по 500 мг 3 р/сут в течение 10–14 дней. Через три недели было проведено контрольное исследование ПЦР в реальном времени, которое продемонстрировало, что назначенное лечение позволило элиминировать 81,7% Ureaplasma urealyticum.

Кроме того, джозамицин был назначен 32 женщинам во втором триместре беременности, имеющим лабораторное подтверждение наличия Ureaplasma urealyticum, воспалительного процесса и осложнения беременности. 

Хотя вероятность возникновения таких осложнений беременности, как угроза выкидыша и угроза преждевременных родов, была в первой группе выше, чем во второй, анализ исхода беременности в обеих группах не показал достоверных различий. Таким образом, джозамицин продемонстрировал эффективность и безопасность при лечении уреаплазменной инфекции у женщин с невынашиванием в анамнезе.

Mycoplasma genitalium – вторая по распространенности бактериальная ИППП? Российский опыт диагностики и лечения

В акушерско-гинекологической, урологической и дерматовенерологической практике среди клинически значимых микоплазм в основном рассматривают три вида: Ureaplasma urealyticumMycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. Опытом в изучении распространенности, а также методов диагностики и лечения инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, поделился Александр Евгеньевич ГУЩИН (доклад подготовлен в соавторстве с Михаилом Александровичем ГОМБЕРГОМ (Россия)). Авторами было проведено исследование по распространенности Mycoplasma genitalium в трех типах клиник: невенерологических, венерологических и венерологических, работающих с людьми из группы высокого риска. Представленные данные были интересны еще и с той точки зрения, что в России Mycoplasma genitalium не является отчетной ИППП, в связи с чем статистика по заболеваемости не ведется. 

Анализ работы невенерологических клиник в Москве и венерологических клиник, которые работают с пациентами из группы высокого риска (2010–2011), показал, что как у мужчин, так и у женщин по частоте выявления Mycoplasma genita­lium занимает второе место после Chlamydia trachomatis. В пяти венерологических клиниках в Москве (2012) по частоте выявления Mycoplasma genitalium у мужчин также занимала второе место, а у женщин – третье после Trichomonas vaginalis. Этот факт может быть объяснен тем, что в одной из клиник лаборатория специализируется на подтверждении ранее установленного трихомониаза. 

У 88,2% (45/51) пациентов с выявленной Mycoplasma genitalium наблюдались клинические симптомы уретрита и были определены лабораторные признаки воспалительного процесса. У 7,8% (4/51) пациентов не было клинической симптоматики, но был лейкоцитоз, а 3,9% (3/51) пациентов не имели ни клинических, ни лабораторных признаков воспаления. Среди основных симптомов инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, были отмечены выделения – у 89% пациентов (у 21,7% слизистые, у 45,7% слизисто-гнойные, у 32,6% гнойные), зуд/жжение – у 82,6%, гиперемия уретры – у 58,7%, диз­урия – у 34,7% пациентов. 

Анализ результатов лечения инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium, показал низкую эффективность тетрациклинов и высокую эффективность макролидов. Следует отметить, что протоколы нуждаются в доработке и оптимизации.

48 пациентов с Mycoplasma genitalium получали лечение по следующей схеме: джозамицин 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней. Пациенты считались излеченными при отсутствии клинических и лабораторных признаков уретрита и отрицательных результатах исследования на наличие нуклеиновых кислот Mycoplasma genita­lium (методы ПЦР и NASBA) через четыре недели после терапии.

Положительный клинический ответ на джозамицин отмечен у 95,8% (n = 46), микробиологический – у 95,8% (n = 46), у трех пациентов инфекция рецидивировала. 
Исследование показало, что Mycoplasma genitalium – это вторая по распространенности причина уретрита у мужчин после Chlamydia trachomatis. Следует отметить, что уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium, характеризуется более выраженными симп­томами, чем уретрит, возбудителем которого является Neisseria gonorrhoeae. Джозамицин позволяет добиться эрадикации Mycoplasma genitalium более чем в 95% случаев.

Заключение

Таким образом, эксперты из разных европейских стран представили свой взгляд на проблему бактериальных ИППП. Были рассмотрены данные по заболеваемости и распространенности наиболее значимых бактериальных ИППП. Предложены современные схемы диагностики и лечения бактериальных ИППП. Обсуждалась проблема роста резистентности антибиотиков, которая ограничивает их применение в терапии ИППП.

Особое внимание докладчики уделили антибиотику джозамицину, уровень устойчивости к которому в настоящее время остается низким. Джозамицин доказал свою эффективность в отношении хламидийной и микоплазменной инфекции. Кроме того, джозамицин безопасен и может применяться даже во время беременности. Использование подобных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью предупреждает рецидивы и развитие резистентности, а также способствует улучшению качества жизни пациентов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИППП, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, уреаплазменная инфекция, джозамицин

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео