количество статей
2727
Исследования

Препараты на основе экстрактов Serenoa repens в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты: обзор литературы

К.м.н. М.Е. ШКОЛЬНИКОВ
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедра урологии
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №3 (3) | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Роль фитопрепаратов в терапии симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), остается предметом многих исследований и дискуссий. Наиболее изученными среди растительных экстрактов являются препараты Serenoa repens. В России и странах СНГ одним из лидеров по назначению и высокой оценке терапевтической эффективности является экстракт Serenoa repens (препарат Простамол® Уно). В обзоре проанализированы основные исследования, в которых изучались механизмы действия, клиническая эффективность и безопасность экстрактов Serenoa repens. Приведены обоснования эффективного и продолжительного применения препарата Простамол® Уно при таком медленно прогрессирующем состоянии, как ДГПЖ, и при длительно текущих хронических заболеваниях, в частности хроническом простатите. Рассмотрены результаты исследований, на основании которых возможно расширение показаний к применению препарата Простамол® Уно и его использование не только в качестве терапевтического средства, но и с целью профилактики развития симптомов ДГПЖ и хронического простатита.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Serenoa repens, доброкачественная гиперплазия простаты
Роль фитопрепаратов в терапии симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), остается предметом многих исследований и дискуссий. Наиболее изученными среди растительных экстрактов являются препараты Serenoa repens. В России и странах СНГ одним из лидеров по назначению и высокой оценке терапевтической эффективности является экстракт Serenoa repens (препарат Простамол® Уно). В обзоре проанализированы основные исследования, в которых изучались механизмы действия, клиническая эффективность и безопасность экстрактов Serenoa repens. Приведены обоснования эффективного и продолжительного применения препарата Простамол® Уно при таком медленно прогрессирующем состоянии, как ДГПЖ, и при длительно текущих хронических заболеваниях, в частности хроническом простатите. Рассмотрены результаты исследований, на основании которых возможно расширение показаний к применению препарата Простамол® Уно и его использование не только в качестве терапевтического средства, но и с целью профилактики развития симптомов ДГПЖ и хронического простатита.

Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП) являются одними из наиболее частых нарушений у мужчин старшего и пожилого возраста. Среди мужчин в возрасте старше 40 лет распространенность СНМП составляет от 15 до 60% и может достигать 80% у мужчин старческого возраста [1]. При этом основными причинами СНМП являются хронический простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Согласно современным рекомендациям по ведению больных с СНМП вследствие ДГПЖ, главная роль в лечении отводится медикаментозной терапии, к хирургическому вмешательству прибегают лишь в случае неэффективности консервативной фармакотерапии. Основными классами препаратов для медикаментозной терапии являются блокаторы альфа-адренорецепторов, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и препараты растительного происхождения.

Создание синтетических молекул блокаторов альфа-адренорецепторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы расширило возможности консервативной терапии симптомов ДГПЖ, которая исходно основывалась исключительно на препаратах растительного происхождения. Однако в настоящее время мы наблюдаем возрождение интереса к растительным препаратам во всем мире как среди специалистов, так и среди пациентов, особенно тех, которые разочарованы лечением синтетическими препаратами из-за их побочных эффектов [2]. Наиболее изученными и чаще всего назначаемыми являются препараты Serenoa repens (пальмы ползучей). В литературе существует огромное количество отечественных и иностранных работ, посвященных изучению этих препаратов, подтвердивших их безопасность и эффективность как при лечении СНМП, так и для профилактики прогрессирования ДГПЖ, а также обострения хронического простатита [3–6, 7]. В настоящее время экстракты Serenoa repens выпускают в виде свыше 100 различных препаратов. В Российской Федерации и в странах СНГ одним из лидеров по назначению и высокой оценке терапевтической эффективности является препарат Простамол® Уно [8].

Serenoa repens произрастает на юго-восточном побережье США, и первое использование экстракта для лечения расстройств мочеполовой системы приписывают американским индейцам. Позже началось изучение медицинских свойств экстракта плодов. Было описано большое количество эффектов (повышение аппетита и улучшение пищеварения; увеличение размеров и усиление секреции молочных желез, улучшение функции яичников, положительное влияние при дисменорее у женщин, уменьшение размеров простаты у мужчин и т.д.). Фитотерапия утратила свое значение с появлением синтетических препаратов, но лишь до тех пор, пока не стало понятно, что последние не являются абсолютным решением проблемы медикаментозного лечения симптомов ДГПЖ.

Механизм действия препаратов Serenoa repens комплексный и включает антиандрогенный, антипролиферативный, противовоспалительный и противоотечный эффекты. Антиандрогенный эффект липидостеролового экстракта Serenoa repens продемонстрирован в исследовании in vitro, в котором показано дозозависимое ингибирование внутриклеточного связывания дигидротестостерона с цитозольными и ядерными рецепторами в культуре клеток из крайней плоти [9]. В исследовании в культурах фибробластов и эпителиальных клеток показано, что экстракт Serenoa repens в значительной степени ингибирует оба изомера I и II типа 5-альфа-редуктазы [10]. Было описано также андрогеннезависимое подавление пролиферации эпителиальных клеток простаты путем ингибирования эпителиального фактора роста [11]. Противовоспалительный и противоотечный эффекты экстракта Serenoa repens обусловлены его способностью ингибировать ферменты арахидонового каскада в клетках простаты: фосфолипазу А2 (которая активно участвует в преобразовании фосфолипидов мембран в арахидоновую кислоту), циклооксигеназу и липоксигеназу (которые ответственны за образование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов) [11, 12, 13]. Еще один механизм действия экстракта Serenoa repens – это влияние на апоптоз посредством фактора роста. При этом соотношение между апоптозом и пролиферацией в ткани ДГПЖ смещается в сторону апоптоза [14]. К другим эффектам экстракта Serenoa repens относят связывание с пролактиновыми рецепторами [15], альфа-адренергическими рецепторами [16]. Такой многогранный эффект обусловлен тем, что в растительном экстракте Serenoa repens содержатся различные биологически активные молекулы (фитостеролы, ситостеролы). В исследовании препарата Простамол® Уно были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства и выраженный антиоксидантный эффект [17].

Число исследований эффективности экстракта Serenoa repens в отношении СНМП вследствие ДГПЖ весьма велико, при этом результаты разноречивы [7, 18]. В разделе «Растительные экстракты – фитотерапия» Руководства Европейской ассоциации урологов четко отмечено превосходство экстракта Serenoa repens над плацебо при лечении больных с никтурией. С другой стороны, комитет, составлявший Руководство, не дал четких рекомендаций по применению этих препаратов, ссылаясь на их разнородность и методологические трудности при проведении метаанализа данных [19].

Существует ряд хорошо организованных краткосрочных исследований, охватывавших период наблюдения от 1 до 6 месяцев [20, 21]. Позднее появились исследования разного дизайна с более продолжительным периодом наблюдения – от 1 до 5 лет [2, 7, 22–25]. В большинстве этих исследований отмечено статистически достоверное снижение общего балла по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS) на 40% на протяжении всего периода наблюдения. При раздельном анализе ирритативных и обструктивных симптомов отмечено снижение обоих типов симптомов. Показатель качества жизни улучшался в среднем в течение первых 6 месяцев лечения [4] и сохранялся на одном уровне на протяжении всего периода наблюдения длительностью до 5 лет [7, 22, 24]. Положительная динамика также наблюдалась и в отношении урофлоуметрических параметров. Так, максимальная скорость мочеиспускания увеличивалась не менее чем на 35% [7, 22–25].

Определенный интерес представляет исследование, целью которого было оценить возможности использования экстракта Serenoa repens (препарата Простамол® Уно) у больных с начальными симптомами ДГПЖ и высоким риском прогрессирования для предотвращения дальнейшей прогрессии ДГПЖ [23]. Результаты исследования убедительно продемонстрировали отсутствие прогрессирования симптомов в течение трехлетнего периода наблюдения при приеме препарата в дозе 320 мг/сут, в отличие от пациентов в контрольной группе, находившихся под наблюдением без какой-либо терапии. В конце периода наблюдения в группе больных, получавших Простамол® Уно, суммарный балл по шкале IPSS снизился на 50%, тогда как в контрольной группе этот показатель увеличился на 33%. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателя качества жизни. В основной группе было зарегистрировано достоверное увеличение максимальной и средней скорости мочеиспускания с 11,4 до 15,9 мл/с и с 5,6 до 8,5 мл/c соответственно, при этом в контрольной группе эти показатели достоверно снизились с 12,1 до 9,5 мл/с и с 4,7 до 4,1 мл/c соответственно. В течение периода наблюдения объем простаты в группе пациентов, получавших Простамол® Уно, достоверно уменьшился (с 38 до 33 см3), в то время как уровень ПСА не изменился. В контрольной группе за три года наблюдения отмечено увеличение объема простаты (с 36 до 47 см3) и незначимое изменение уровня ПСА. Неизменный уровень ПСА в основной группе подтверждает данные о том, что Простамол® Уно не влияет на истинный уровень простатспецифического антигена.

Результаты редкого по продолжительности опыта непрерывного применения препарата Простамол® Уно (5 лет и более, в отдельных случаях – до 10 лет) свидетельствуют о высокой профилактической способности препарата не только в отношении прогрессирования ДГПЖ, но и в отношении развития рецидивов хронического простатита, отсутствие которых у некоторых пациентов наблюдали в течение до 60 месяцев на фоне регулярного приема препарата также в дозе 320 мг/cут [7]. Помимо улучшения качества жизни больных хроническим простатитом, важным аспектом этого исследования является тот факт, что на протяжении длительного периода наблюдения ни у одного пациента, использовавшего Простамол® Уно, не наблюдали развития морфологических и клинических признаков ДГПЖ. Таким образом, учитывая возможную патогенетическую взаимосвязь между хроническим воспалением и доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы, постоянный прием препаратов на основе экстрактов Serenoa repens может являться действенным и безопасным инструментом профилактики развития ДГПЖ.

В сравнительных исследованиях показано равнозначное уменьшение выраженности СНМП, связанных с ДГПЖ, при использовании экстракта Serenoa repens и тамсулозина [27]. При этом комбинация этих препаратов не давала дополнительных преимуществ [28]. С целью стандартизации и обобщения результатов в последние годы был разработан и проведен ряд высококачественных исследований экстракта Serenoa repens. Так, в рандомизированном исследовании PERMAL было показано, что липидостероловый экстракт Serenoa repens превосходит тамсулозин 0,4 мг/сут в отношении уменьшения СНМП у больных с выраженной степенью ДГПЖ через 3 и 12 месяцев применения [2]. В многоцентровом исследовании TRIUMPH, охватывавшем медицинские центры в 6 европейских странах, продемонстрировано, что монотерапия как блокаторами альфа-адренорецепторов, ингибиторами 5-альфа-редуктазы, так и экстрактами Serenoa repens улучшает состояние пациентов по сравнению с тактикой выжидательного наблюдения [29]. Исследование FLUX подчеркивает статистически достоверное улучшение параметров по шкале IPSS, качества жизни и скорости мочеиспускания при продолжительном лечении препаратом Простамол® Уно в течение 24 месяцев [22]. Важно подчеркнуть, что стандартная дозировка экстракта Serenoa repens 320 мг/сут является наиболее оптимальной, и увеличение суточной дозы не способствует улучшению клинического эффекта [30]. В некоторых исследованиях отмечено статистически достоверное улучшение по шкале Международного индекса эректильной функции при лечении экстрактами Serenoa repens. Принимая во внимание возможное развитие нарушений эякуляции при использовании блокаторов альфа-адренорецепторов, а также риск эректильной дисфункции и снижения либидо при приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы, экстракты Serenoa repens могут представлять собой реальную альтернативу для пациентов с ДГПЖ, не желающих мириться с подобными нежелательными явлениями [2, 7, 31, 32].

Другим фактом, свидетельствующим в пользу применения экстрактов Serenoa repens, является то, что они могут способствовать уменьшению частоты осложнений при проведении трансуретральной резекции предстательной железы, в частности кровотечения [33]. Схожие данные были получены и в отношении влияния на другие показатели, такие как время операции, необходимость переливания крови, продолжительность катетеризации, изменение гемодинамических параметров [34]. Несмотря на то что в некоторых исследованиях эти благоприятные эффекты не подтверждаются, количество опубликованных работ, свидетельствующих о пользе фитотерапии при трансуретральной резекции предстательной железы, значительно больше, чем работ, в которых такая польза не показана [18].

Если в отношении клинической эффективности экстрактов Serenoa repens продолжаются дискуссии, то большинство исследователей едины во мнении в отношении высокой безопасности и хорошей переносимости таких препаратов. Метаанализ 30 исследований показал, что в целом все нежелательные явления, наблюдаемые при лечении экстрактами Serenoa repens, встречались редко, были легкими и относились в основном к диспепсическим расстройствам [35]. Было отмечено также отсутствие взаимодействия экстрактов Serenoa repens с другими лекарственными средствами [36]. Экстракты Serenoa repens не влияют на естественную динамику уровня простатспецифического антигена, следовательно, их прием не маскирует и не затрудняет 
скрининг для выявления рака предстательной железы. Это является немаловажным фактом, особенно при длительном применении указанных препаратов [23, 24].

Таким образом, накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что растительные препараты, такие как экстракт Serenoa repens (препарат Простамол® Уно), представляют собой эффективный способ медикаментозного лечения симптомов ДГПЖ наряду с блокаторами альфа-адренорецепторов и ингибиторами 5-альфа-редуктазы. ДГПЖ – это хроническое прогрессирующее заболевание, требующее постоянной медикаментозной терапии безопасными и хорошо переносимыми препаратами, обеспечивающими сохранение эффекта в течение длительного периода. Применение препаратов на основе экстрактов Serenoa repens может быть не ограниченным по времени. Дополнительные хорошо спланированные исследования позволят получить новые данные, подтверждающие высокоэффективное терапевтическое и профилактическое действие растительных препаратов у больных с СНМП, связанными с ДГПЖ и хроническим простатитом.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Serenoa repens, доброкачественная гиперплазия простаты

1. Parsons J.K. Benign prostatic hyperplasia and male lower urinary tract symptoms: epidemiology and risk factors // Curr. Bladder Dysfunct. Rep. 2010. Vol. 5. № 4. P. 212–218.
2. Debruyne F., Boyle P., Calais da Silva F. et al. Evaluation of the clinical benefit of Permixon and tamsulosin in severe BPH patients – PERMAL study subset analysis // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 6. P. 773–779.
3. Giannakopoulos X., Baltogiannis D., Giannakis D. et al. The lipidosterolic extract of Serenoa repens in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparison of two dosage regimens // Adv. Ther. 2002. Vol. 19. № 6. P. 285–296.
4. Gerber G.S., Kuznetsov D., Johnson B.C., Burstein J.D. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of saw palmetto in men with lower urinary tract symptoms // J. Urol. 2001. Vol. 58. № 6. P. 960–964.
5. Marks L.S., Partin A.W., Epstein J.I. et al. Effects of a saw palmetto herbal blend in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2000. Vol. 163. № 5. P. 1451–1456.
6. Baue H.W., Casarosa C., Cosci M. et al. Saw palmetto fruit extract for treatment of benign prostatic hyperplasia. Results of a placebocontrolled double-blind study // MMW Fortschr. Med. 1999. Vol. 141. № 25. P. 62.
7. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Спивак Л.Г. Лечение хронического простатита как профилактика возможного развития аденомы предстательной железы // Урология. 2012. № 2. С. 39–41.
8. MRC. Pharmexpert 2012.
9. Sultan C., Terraza A., Devillier C. et al. Inhibition of androgen metabolism and binding by a liposterolic extract of Serenoa repens B in human foreskin fibroblasts // J. Steroid. Biochem. 1984. Vol. 20. № 1. P. 515–519.
10. Bayne C.W., Donnelly F., Chapman K. et al. A novel coculture model for benign prostatic hyperplasia expressing both isoforms of 5-alphareductase // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. № 1. P. 206–213.
11. Iglesias-Gato D., Carsten T., Vesterlund M. et al. Androgen-independent effects of Serenoa repens extract (Prostasan®) on prostatic epithelial cell proliferation and inflammation // Phytother. Res. 2012. Vol. 26. № 2. P. 259–264.
12. Breu W., Hagenlocher M., Redl K. et al. Anti-inflammatory activity of sabal fruit extracts prepared with supercritical carbon dioxide. In vitro antagonists of cyclooxygenase and 5-lipoxygenase metabolism // Arzneimittelforschung. 1992. Vol. 42. № 4. P. 547–551.
13. Paubert-Braquet M., Mencia Huerta J.M., Cousse H., Braquet P. Effect of the lipidic lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on the ionophore A23187-stimulated production of leukotriene B4 (LTB4) from human polymorphonuclear neutrophils // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1997. Vol. 57. № 3. P. 299–304.
14. Vacherot F., Azzouz M., Gil-Diez-De-Medina S. et al. Induction of apoptosis and inhibition of cell proliferation by the lipidosterolic extract of Serenoa repens (LSESr, Permixon) in benign prostatic hyperplasia // Prostate. 2000. Vol. 45. № 3. P. 259–266.
15. Van Coppenolle F., Le Bourhis X., Carpentier F. et al. Pharmacological effects of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on rat prostate hyperplasia induced by hyperprolactinaemia: comparison with finasteride // Prostate. 2000. Vol. 43. № 1. P. 49–58.
16. Suzuki M., Oki T., Sugiyama T. et al. Muscarinic and alpha-1-adrenergic receptor binding characteristics of saw palmetto extract in rat lower urinary tract // J. Urol. 2007. Vol. 69. № 6. P. 1216–1220.
17. Серегин С.П., Братчиков О.И., Конопля А.И. и др. Влияние Простамола Уно на окислительный и местный иммунный статус у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и хроническим простатитом // Урология. 2002. № 4. С. 14–16.
18. Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. Serenoa repens extract in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Th er. Adv. Urol. 2011. Vol. 3. № 4. P. 193–198.
19. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A. et al. Guidelines on the treatment of non-neurogenic male LUTS. EAU online Guidelines. 2012 // www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR%20May%209th%20 2012.pdf.
20. Willetts K.E., Clements M.S., Champion S. et al. Serenoa repens extract for benign prostate hyperplasia: a randomized controlled trial // BJU Int. 2003. Vol. 92. № 3. P. 267–270.
21. Descotes J.L., Rambeaud J.J., Deschaseau P., Faure G. Placebo-controlled evaluation of the effi cacy and tolerability of Permixon in benign prostatic hyperplasia aft er exclusion of placebo responders // Clin. Drug. Invest. 1995. Vol. 9. P. 291–297.
22. Sinescu I., Geavlete P., Multescu R. et al. Long-term effi cacy of serenoa repens treatment in patients with mild and moderate symptomatic benign prostatic hyperplasia // Urol. Int. 2011. Vol. 86. № 3. P. 284–289.
23. Аляев Ю.Г., Мазо Е.Б., Аполихин О.И. и др. Результаты трехлетнего клинического исследования по изучению эффективности и безопасности препарата Простамол Уно у больных с начальными проявлениями аденомы предстательной железы и риском прогрессирования // Урология. 2010. № 6. С. 3–10.
24. Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С. Результаты четырехлетнего применения препарата Простамол® Уно у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Эффективная фармакотерапия. Урология. 2011. № 3. С. 8–11.
25. Al-Shukri S.H., Deschaseaux P., Kuzmin I.V., Amdiy R.R. Early urodynamic eff ects of the lipido-sterolic extract of Serenoa repens (Permixon) in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2000. Vol. 3. № 3. P. 195–199.
26. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Пятилетний опыт лечения Пермиксоном (Serenoa repens, Pierre Fabre Medicament) больных гиперплазией простаты // Урология. 2002. № 1. С. 23–25.
27. Wilt T., McDonold R., Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Is. 4. CD002081.
28. Hizli F., Uygur M.C. A prospective study of the effi cacy of Serenoa repens, tamsulosin, and Serenoa repens plus tamsulosin treatment for patients with benign prostate hyperplasia // Int. Urol. Nephrol. 2007. Vol. 39. № 3. P. 879–886.
29. Hutchison A., Farmer R., Verhamme K. et al. Th e effi cacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH, a study in 6 European countries // Eur. Urol. 2007. Vol. 51. № 1. P. 207–215.
30. Barry M.J., Meleth S., Lee J.Y. et al. Eff ect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial // JAMA. 2011. Vol. 306. № 12. P. 1344–1351.
31. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function // BJU Int. 2006. Vol. 97. Suppl. 2. P. 34–38.
32. Zlotta A.R., Teillac P., Raynaud J.P., Schulman C.C. Evaluation of male sexual function in patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH) treated with a phytotherapeutic agent (Permixon), tamsulosin or fi nasteride // Eur. Urol. 2005. Vol. 48. № 2. P. 269–276.
33. Pecoraro S., Annecchiarico A., Gambardella M.C., Sepe G. Effi cacy of pretreatment with Serenoa repens on bleeding associated with transurethral resection of prostate // Minerva Urol. Nefrol. 2004. Vol. 56. № 1. P. 73–78.
34. Anceschi R., Bisi M., Ghidini N. et al. Serenoa repens (Permixon) reduces intra- and postoperative complications of surgical treatments of benign prostatic hyperplasia // Minerva Urol. Nefrol. 2010. Vol. 62. № 3. P. 219–223.
35. Tacklind J., McDonald R., Rutks I., Wilt T.J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 2. CD001423
36. Agbabiaka T.B., Pittler M.H., Wider B., Ernst E. Serenoa repens (saw palmetto): a systematic review of adverse events // Drug Saf. 2009. Vol. 32. № 8. P. 637–647.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео