количество статей
2727
Исследования

Применение препарата Актовегин в лечении ранних постинсультных когнитивных нарушений

Кузьмина С.В. (к.м.н.), Санкт- Петербургская клиническая больница РАН, неврологическое отделение;
Скоромец А.А. (д.м.н., проф.,академик РАМН), СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейрохирургии;
Кузьмина А.М., СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейрохирургии
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №2 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Проведено сравнительное исследование эффективности метаболического препарата Актовегин в лечении ранних постинсультных когнитивных нарушений. Основная группа (45 человек) получала базисную терапию в сочетании с препаратом Актовегин; контрольная группа (45 человек) – только базисную терапию. 

Через 30 дней когнитивные нарушения по шкале краткого исследования психического статуса (MMSE) снизились с 75,5% до 53,3% в основной группе и до 62,2% в контрольной группе. Актовегин не вызывал значимых побочных реакций.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цереброваскулярные заболевания, когнитивные нарушения, постинсультные когнитивные нарушения, инсульт, заболевания головного мозга, неврология
Проведено сравнительное исследование эффективности метаболического препарата Актовегин в лечении ранних постинсультных когнитивных нарушений. Основная группа (45 человек) получала базисную терапию в сочетании с препаратом Актовегин; контрольная группа (45 человек) – только базисную терапию. 

Через 30 дней когнитивные нарушения по шкале краткого исследования психического статуса (MMSE) снизились с 75,5% до 53,3% в основной группе и до 62,2% в контрольной группе. Актовегин не вызывал значимых побочных реакций.
Рис. 1. МРТ головного мозга: инфаркт мозга в «стратегической» для развития когнитивных нарушений зоне
Рис. 1. МРТ головного мозга: инфаркт мозга в «стратегической» для развития когнитивных нарушений зоне

Введение

Инсульт значительно увеличивает вероятность развития деменции у пациентов старше 40 лет. По результатам исследования Framingham, эпизод острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) удваивает риск деменции [1]. Согласно критериям IV издания Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (1994), частота деменции в первые часы после ОНМК в целом составляет 18,4%, согласно критериям NINDS-AIREN – 21,1% [2, 3]. Частота развития сосудистой деменции через 1 год после инсульта составляет 7%, через 3 года – 10%, через 25 лет после инсульта – 48% [4]. При этом когнитивные нарушения любой степени тяжести проявляются в первые часы при мозговом инсульте в 61,7% случаев [5]. Частота возникновения когнитивных нарушений после ОНМК коррелирует с возрастом пациента. Так, в возрастной группе 55–64 года она составляет 45,7%, 65–74 года – 53,8%, а в группе 75–85 лет частота когнитивных дисфункций – 74,1% (p = 0,0008) [2]. Кроме возраста, факторами риска развития деменции после перенесенного ишемического инсульта являются [6, 7]:

  • локализация поражения, единичного и даже небольшого по объему, в стратегической для когнитивной деятельности зоне (зрительные бугры, полосатые тела, гиппокамп, префронтальная лобная кора, зона стыка височно-теменно-затылочных долей левого полушария головного мозга). При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения появляются внезапно, а затем сохраняются, частично или полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах [7];
  • объем поражения мозгового вещества. Деменция с высокой долей вероятности развивается при поражении более
    50 мл мозгового вещества, а при заинтересованности стратегических для когнитивных процессов зон – и при значительно меньшем объеме [7];
  • предыдущий анамнез снижения когнитивных функций.
    В исследовании R. Barba и соавт. (2000) уровень когнитивных функций до инсульта определялся по анкете SS-IQCODE и показал корреляцию развития деменции с наличием доинсультных когнитивных нарушений [6];
  • имеющаяся в анамнезе фибрилляция предсердий [6].

Кроме того, вследствие острой церебральной гипоперфузии могут возникать множественные инфаркты головного мозга на границах стыков в зонах смежного кровообращения с острым развитием когнитивных дисфункций. Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное понижение артериального давления и т.д. [7]. Отмечено, что развитие деменции напрямую не связано с неблагоприятным генотипом пациента по аполипопротеину Е или АПФ [5]. Преморбидное умеренное потребление алкоголя указывается как фактор риска, способствующий развитию умеренных когнитивных дисфункций, а также сосудистой деменции разной степени тяжести [8]. По данным G.M. Nys и соавт. [9], острые когнитивные нарушения выявляются у 74% пациентов после нарушений мозгового кровообращения с поражением корковых структур, у 46% – с подкорковой локализацией очага, у 43% – с инфратенториальным поражением. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предусматривает следующие критерии постановки диагноза сосудистой деменции [10]:

  • наличие деменции;
  • гетерогенность когнитивного дефицита (одни когнитивные функции значительно нарушены при относительной сохранности других);
  • наличие очаговой неврологической симптоматики (парезы, асимметрия сухожильных рефлексов, пирамидные знаки, псевдобульбарный синдром и т.д.);
  • наличие анамнестических, клинических и нейровизуализационных (выраженный лейкоареоз, множественные мелкие инфаркты) данных, свидетельствующих о сосудистом заболевании.

По классификации NINDS-AIREN выделяются следующие подтипы сосудистой деменции [3]:

  • деменция вследствие инфаркта в стратегической (для когнитивных нарушений) области;
  • мультиинфарктная деменция;
  • субкортикальная (болезнь Бинсвангера) и корковая деменция;
  • гипоперфузионная деменция (в результате глобальной ишемии, наступившей при остановке сердца или вследствие выраженной гипотензии);
  • деменция при кровоизлиянии (хроническая субдуральная гематома, внутримозговое кровоизлияние);
  • комбинированная деменция (вследствие комбинации нескольких перечисленных причин).

В диагностике когнитивных нарушений в клинической практике чаще всего используют шкалу MMSE [11]. По шкале MMSE 0–9 баллов соответствуют тяжелым когнитивным; 10–18 баллов – умеренным когнитивным; 19–24 балла – легким когнитивным нарушениям; 25–30 баллов соответствуют норме (интактности когнитивных функций) [12]. Учитывая распространенность постинсультных когнитивных нарушений, актуально рассматривать вопрос о превентивном лечении сосудистой деменции у больных, перенесших эпизод нарушения мозгового кровообращения, что являлось одной из основных тем для обсуждения на VII Международном конгрессе по сосудистой деменции (Рига, 2011). В настоящий момент наиболее перспективной и эффективной стратегией фармакотерапии деменции рассматривается превентивность. В этом направлении оправдано применение метаболических препаратов, которые должны удовлетворять следующим требованиям [10]:

  • ослаблять/стабилизировать нарастание когнитивных нарушений;
  • предупреждать появление когнитивных дисфункций;
  • улучшать повседневную активность;
  • максимально длительно поддерживать бытовую независимость.

Этим целям в значительной степени отвечает препарат Актовегин. В основе фармакологического действия Актовегина находится активация клеточного метаболизма путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления их внутриклеточной утилизации, что приводит к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. В условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия), и при повышенном потреблении энергии (регенерация ткани) Актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.


Материалы и методы

Целью нашего исследования была оценка эффективности препарата Актовегин при лечении ранних постинсультных когнитивных нарушений. В исследовании участвовали 90 пациентов (47 мужчин, 43 женщины) в возрасте от 40 до 80 лет, средний возраст 64,3 ± 7,9 лет. Критериями включения были: русскоязычные пациенты, давшие информированное согласие на участие и проведение тестов в остром периоде ишемического инсульта (< 30 дней от эпизода), визуализированного с помощью МРТ. Критериями исключения – имеющаяся в анамнезе задержка умственного развития; имеющаяся деменция до ОНМК, шизофрения, психоз или анамнез другого психиатрического заболевания; метаболические нарушения, сопровождающиеся когнитивными нарушениями (в том числе гипотиреоз, уремия, гепатоцеребральный синдром и др.); персистирующие нарушения сознания; противопоказания к проведению МРТ.

Исходно в исследование включались больные инсультом легкой и средней степени тяжести, а именно имеющие 2–12 баллов по критериям шкалы оценки тяжести инсульта NIHSS, где оценка 1–4 балла соответствует инсульту легкой степени тяжести, 5–15 баллов – инсульту средней степени тяжести, 16–20 баллов – среднетяжелому, 21–42 балла – тяжелому инсульту. Больных разделили на 2 группы по 45 человек. Пациенты в основной группе получали базисную терапию (антиагрегантную, антикоагулянтную, антигипертензивную терапию, магнезию) и препарат Актовегин внутривенно капельно в суточной дозе 1000 мг (во флаконе 250 мл, 4 мг/мл) в течение 20 дней. Пациенты второй группы получали только базисную терапию.

Тестирование с использованием шкалы MMSE проводилось на 2-е сутки после выхода из острейшего периода инсульта, повторно – через 30 дней. На 2-е сутки когнитивные нарушения по шкале MMSE определялись у 75,5% больных. Cредние значения по шкале MMSE в основной группе составили 22,33 ± 0,44 (M ± m) и контрольной – 22,59 ± 0,49 (достоверного различия не выявлено, p = 0,43). Следует отметить, что в анамнезе (со слов родственников) у больных исследуемых групп значимых когнитивных нарушений не отмечалось. Через 30 дней при повторном проведении тестирования выявлено более успешное восстановление когнитивных функций в основной группе по сравнению с контрольной. Среднее изменение значений по шкале MMSE в основной группе было достоверно выше, чем в контрольной (2,22 ± 0,22 против 0,63 ± 0,14, p = 0,0001). При анализе безопасности Актовегина было установлено, что препарат не вызывал значимых побочных реакций.


Клинический случай

Пациентка Г., 44 года, перенесла инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии, визуализированный на МРТ головного мозга в «стратегической» для когнитивной деятельности зоне (рис. 1). На 2-е сутки после перенесенного острейшего периода инсульта по шкале MMSE определены легкие когнитивные нарушения (результат – 22 балла). Получала базисную терапию в сочетании с препаратом Актовегин в суточной дозе 1000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней. Через 1 месяц при повторном исследовании по шкале MMSE определен результат 26 баллов, что соответствует норме (интактности когнитивных функций).


Заключение

Таким образом, использование препарата Актовегин в дозировке 1000 мг/сутки в остром периоде ишемического инсульта показало свою эффективность в лечении ранних постинсультных когнитивных нарушений. Их своевременное выявление и адекватная коррекция с помощью метаболических препаратов и других средств, усиливающих когнитивные функции, повышают эффективность реабилитации. Дальнейшие исследования в этом направлении с включением большего числа пациентов и корректно выбранных конечных точек оценки эффективности представляются весьма перспективными.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цереброваскулярные заболевания, когнитивные нарушения, постинсультные когнитивные нарушения, инсульт, заболевания головного мозга, неврология

1. Ivan C.S., Seshadri S., Beiser A. et al. Dementia after stroke: the Framingham Study // Stroke. 2004. Vol. 35. № 6. P. 1264–1268.
2. Balami S.J., Chen R., Grunwald I. et al. Neurological complications of acute ischemic stroke // Lancet Neurol. 2011. Vol. 10. № 4. P. 357–371.
3. Roman G.C., Tatemichi T.U., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. 1993. Vol. 43. № 2. P. 250–260.
4. Leys D., Hénon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol. 2005. Vol. 4. № 11. P. 752–759.
5. Pohjasvaara T., Erkinjunttiet T., Vataja R., Kaste M. Dementia three months after stroke. Baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) cohort // Stroke. 1997. Vol. 28. № 4. 785–792.
6. Barba R., Martínez-Espinosa S., Rodríguez-García E. et al. Poststroke dementia: clinical features and risk factors // Stroke. 2000. Vol. 31. № 7. P. 1494–1501.
7. Яхно Н.Н. Деменции: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.
8. Barkhof F., Fox N.C., Bastos-Leite A.J., Scheltens P. Neuroimaging in dementia // Lancet Neurol. 2011. Vol. 10. Is. 6. P. 507.
9. Nys G.M., van Zandvoort M.J., de Kort P.L. et al. Cognitive disorders in acute stroke: prevalence and clinical determinants // Cerebrovasc. Dis. 2007. Vol. 23. № 5–6. P. 408–416.
10. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
11. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician // J. Psychiatr. Res. 1975. Vol. 12. № 3. P. 189–198.
12. Левин О.С. Ранняя диагностика деменции // Пожилой пациент. 2009. № 1. С. 20–30.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?