количество статей
2668
Практика

Визуализация в диагностике и лечении больных коралловидным нефролитиазом

Волкова Е.М., врач-рентгенолог высшей категории
Жуков О.Б., врач-уролог, к.м.н., завотделом лучевых методов диагностики и лечения, член-корр. РАЕН по отделению «Клиническая и экспериментальная медицина»
Щербинин С.Н., врач-рентгенолог, к.м.н., завотделением рентгенологии и ангиографии
Уколов В.А., врач-рентгенохирург, к.м.н.
Токарева Е.В., врач-рентгенолог
Арустамов Л.Д., врач-эндоуролог ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава РФ (Москва)
"Hi+Med Высокие технологии в медицине" №8 (22) | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Лучевые методы диагностики в урологии заняли ведущие позиции. Благодаря их применению можно оценить не только размеры и форму конкремента, но и анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей. Это позволяет при уролитиазе заблаговременно планировать тактику лечения. При оперативных вмешательствах возможен оптимальный выбор оперативного доступа.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз, урология
Лучевые методы диагностики в урологии заняли ведущие позиции. Благодаря их применению можно оценить не только размеры и форму конкремента, но и анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей. Это позволяет при уролитиазе заблаговременно планировать тактику лечения. При оперативных вмешательствах возможен оптимальный выбор оперативного доступа.
Рис. 1. Рациональный план обследования пациента
Рис. 1. Рациональный план обследования пациента
Рис. 2. Клинический случай 1. Осложнение после выполнения перкутанной нефролитолапаксии. Гематома в верхнем сегменте почки (послеоперационный период: 3-й и 7-й дни)
Рис. 2. Клинический случай 1. Осложнение после выполнения перкутанной нефролитолапаксии. Гематома в верхнем сегменте почки (послеоперационный период: 3-й и 7-й дни)
Рис. 3. Клинический случай 2. Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных сосудов сердца. Снижена толер
Рис. 3. Клинический случай 2. Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных сосудов сердца. Снижена толер
Мочекаменная болезнь является хроническим мультифакторным заболеванием, характеризующимся нарушением обменных процессов в организме, развитием местных патологических изменений в органах мочевыделительной системы с образованием в ней конкрементов. Существует несколько гипотез развития нефролитиаза: кристаллизационная теория Лихтвитц и Шаде, теория камнеобразования Коха и Хаазе, теория Карра, теория ангиогенеза и т.д. Также исследователями не исключается роль в этиопатогенезе гиперпаратиреоза и наследственного фактора.

Для выявления нефролитиаза принято использовать общеклинические и лучевые методы исследования, микробиологическую диагностику. В руководстве по мочекаменной болезни (Guidelines on urolithiasis, EAU) указано, что этот диагноз должен быть подтвержден данными УЗИ, обзорной и экскреторной урографии, КТ-исследования (с контрастированием или без такового).

На различных этапах диагностики мочекаменной болезни мы предлагаем следующий объем исследований (рис. 1): в амбулаторной практике проводить УЗИ почек и КТ (с контрастным усилением или без него), в предоперационном периоде в условиях стационара выполнять УЗИ с допплерографией сосудов и КТ с применением контрастного препарата. Кроме того, необходимо учитывать данные изотопных методов исследования. В послеоперационном периоде для оценки эффективности проведенного лечения, а также мониторинга возникших осложнений мы предлагаем использовать УЗИ, обзорную урография и КТ.

Диагностика мочекаменной болезни, как правило, начинается с УЗИ: визуализируются конкременты, оценивается состояние почечной паренхимы, ее толщина и степень ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы. Интраоперационная методика позволяет выявить бессосудистую зону почки, находящуюся в непосредственной близости к конкременту, определить функции чашечно-лоханочной системы. УЗИ помогает дифференцировать первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) острый пиелонефрит. Это необходимо для решения вопроса о дренировании чашечно-лоханочной системы при наличии обструкции.

Помимо УЗИ диагноз мочекаменной болезни должна быть подтвержден еще и рентгенологическими методами. Ведь различные конкременты имеют специфические характеристики: они могут быть рентгенопозитивные (кальция оксалат, кальция фосфат), возможно рентгеновизуализируемые (магния фосфат, апатит, цистин) и рентгенонегативные (ураты).

Традиционным рентгенологическим методам принадлежит ведущая роль в диагностике мочекаменной болезни. Это могут быть как обзорные рентгенографические снимки, так и рентгеноскопические. Можно выполнять исследования в режиме скопии с контрастированием непосредственно во время оперативного вмешательства для определения функции чашечно-лоханочной системы. При необходимости в ходе операции при помощи струны-проводника в мочеточник вводят телескопические бужи Алкена (Alken).

Радиоизотопная ренография с построением функциональных кривых применяется для качественной оценки функциональной способности почек, что важно при выборе способа хирургического вмешательства. «Золотым стандартом» диагностики мочекаменной болезни считают спиральную КТ, позволяющую определить не только размер и локализацию камня, но и его конфигурацию. Посредством этого метода мы можем определить и плотность конкремента, что будет влиять на последующий выбор оперативного доступа.

Различные виды реконструкций изображений, например 3D, помогают оценить архитектонику чашечно-лоханочной системы, ее взаимодействие с конкрементом, заранее поэтапно спланировать оперативное вмешательство. КТ и экскреторная урография позволяют оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей. Томография с применением контрастирования выявляет осложнения коралловидного нефролитиаза. Благодаря использованию современной техники стало достаточно комфортно работать в операционной. В НИИ урологии мы широко используем оборудование, успешно выполняя пациентам перкутанную нефролитолапаксию.

Представим несколько интересных клинических случаев. Первый пациент: на третьи сутки после выполнения перкутанной нефролитолапаксии послеоперационный период у него осложнился формированием гематомы в верхнем сегменте почки. Повторное исследование спустя 7 дней после вмешательства показало, что гематома организовалась и имеет тенденцию к нагноению.

Второй клинический случай: больной проходил лечение с диагнозом «Мочекаменная болезнь. Состояние после перкутанной нефролитолапаксии (10-е су тки)». Анамнез был отягощен сопутствующей патологией: «Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных сосудов сердца. Снижена толерантность к физическим нагрузкам». Пациенту была выполнена перкутанная нефролитолапаксия (конкремент правой почки). 

В послеоперационном периоде трижды проводились попытки удаления нефростомического дренажа, которые сопровождались кровотечением по нефростомическому ходу. При выполнении ангиографии была выявлена артериовенозная фистула, и пациенту была выполнена селективная эмболизация сегментарных артерий с введением склерозанта (по методике Сельдингера). В дальнейшем дренаж был удален, кровотечение не рецидивировало, и нефростомический свищ был заживлен.

Рационализация сегодняшней клинической практики заключается в точной визуализации с увеличенным полем зрения. Возможность автоматической оптимизации дозы, яркости и контраста гарантирует наилучшее качество изображений независимо от положения объекта. Оборудование стало гораздо удобнее в эксплуатации (лучший доступ к пациенту). Немаловажно, что современные лучевые установки можно использовать в диагностике заболеваний у пациентов с избыточной массой тела.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз, урология

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?