количество статей
2668
Клинические случаи

Возможности Гептрала в лечении тяжелых форм псориаза

В.А. Молочков
Н.М. Мылов
Е.И. Третьякова
Т.А. Андреева
МОНИКИ им М.Ф. Владимирского,
ММА им. И.М. Сеченова
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматология" №1 | 2010
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Псориаз – длительно существующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы. Им болеют 1-5% населения. Доля псориаза среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а в структуре дерматологической заболеваемости – около 40% (2, 3, 6, 7, 13). Особенностью современного периода является нарастание частоты тяжелых, приводящих к инвалидности и летальному исходу форм болезни, включая псориатическую эритродермию, артропатический и пустулезные формы псориаза (6, 13).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Гептрал, псориаз, эритродермия
Псориаз – длительно существующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы. Им болеют 1-5% населения. Доля псориаза среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а в структуре дерматологической заболеваемости – около 40% (2, 3, 6, 7, 13). Особенностью современного периода является нарастание частоты тяжелых, приводящих к инвалидности и летальному исходу форм болезни, включая псориатическую эритродермию, артропатический и пустулезные формы псориаза (6, 13).
Таблица 1. Характеристика рентгенологических особенностей псориатического полиартрита
Таблица 1. Характеристика рентгенологических особенностей псориатического полиартрита
Хотя причина псориаза до сих пор не установлена, он считается мультифакторным заболеванием, обусловленным генетическими и средовыми факторами (6, 7, 13): экзогенными (ультрафиолетовая радиация, рентгеновские лучи, химические ожоги, токсические воздействия, воспалительные дерматозы – опоясывающий лишай, розовый лишай, аллергический дерматит, положительные кожные тесты и др.) и эндогенными (очаги фокальной инфекции, вызванные золотистым стафилококком или стрептококком, такими как тонзиллит, синусит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и др.). При этом более 50% больных псориазом связывают его развитие с тяжелыми психическими потрясениями, выраженными негативными эмоциями (6).

С другой стороны, и сам псориаз – причина серьезных психологических проблем, повод для самоизоляции и социальной дезадаптации. Не случайно до 5% больных псориазом страдают выраженными депрессивными расстройствами и в ряде случаев помышляют о суициде (13). В свою очередь, переживания и эмоциональное напряжение, психогенные факторы, снижающие качество жизни больных псориазом, отрицательно влияют на течение патологического процесса и эффективность терапии псориаза (8, 14).

В патогенезе псориаза важная роль отводится первичному вовлечению в патологический процесс Т-лимфоцитов со вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов. Активация С04+Т-лимфоцитов индуцирует целый ряд иммунологических реакций, в том числе активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр противовоспалительных медиаторов, в первую очередь цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНОα) и интерлейкин-1. Псориаз, особенно в прогрессирующей стадии, характеризуется увеличением в крови содержания иммунных комплексов, вследствие повышения их продукции, нарушения деградации и элиминации. При существенном повышении концентрации иммунных комплексов в крови они откладываются в коже, почках и других органах, приводя к развитию эндотоксикоза с повреждающим действием на различные органы-мишени и формированию полиорганной патологии. Наиболее часто сообщается о поражении при псориазе опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, изменениях печени и почек (6, 7, 13).

Что касается лечения, то при ограниченных формах псориаза применяют в основном наружные препараты: глюкокортикоиды (Элоком С и др.), физиотерапию (селективная фототерапия и др.).

При распространенном псориазе (PASI >10 баллов) и его тяжелых клинических формах проводится комплексная наружная и системная терапия (1, 5, 8, 9, 14).

Особое место в системной тера­пии псориаза принадлежит супрессивным (снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, подавление иммунных реакций в дерме, устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами) препаратам (Циклоспорин, Метотрексат, синтетические ретиноиды, антицитокиновые препараты, глюкокортикоиды). Однако, ввиду метаболизации в печени, они могут приводить к изменениям состояния и функции этого органа (в частности, применение Метотрексата в высоких дозах приводит к острому повреждению гепатоцитов, а длительное его применение в низких дозах – к развитию фиброза печени). Ввиду гепатотоксичности иммуносупрессивную терапию псориаза следует сопровождать применением гепатопротекторов (10-12). Это важно и с учетом изначального наличия при псориазе патологии гепатобилиарной системы. Кроме того, поскольку печень участвует в метаболизме и выведении большинства иммуносупрессивных средств, токсическое поражение печени и снижение эффективности ферментных систем (монооксидаз) приводит к нарушению клиренса и увеличению токсичности последних (4).

В качестве сопроводительной терапии при применении иммуносупрессивных препаратов с целью минимизации их гепатотоксичности используется Гептрал® (адеметионин, соль SD-4) – биологически активное соединение, оказывающее холеретическое и холекинетическое действие, обладающее дезинтоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзным и нейропротективным свойствами. При лекарственном поражении печени Гептрал® предотвращает прогрессирование холестаза, нейтрализует свободные кислородные радикалы, снижает восприимчивость к окислительному стрессу, оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны гепатоцитов. 

Ввиду частого наличия при псориазе повышенной тревожности и склонности к невротическим реакциям, важно, что Гептрал® является гепатопротектором с антидепрессивным эффектом. Являясь атипичным антидепрессантом, Гептрал® оказывает также стабилизирующее влияние на уровень нейротрансмиттеров и эффективен при рекуррентных (эндогенной и невротической) депрессиях, резистентных к амитриптилину. Его антидепрессивная активность проявляется постепенно, начиная с конца первой недели лечения и стабилизируется в течение 2 недель. Гептрал® повышает синтез протеогликанов и обеспечивает частичную регенерацию хрящевой ткани и в связи с этим используется при псориатическом артрите. Его применение приводит к снижению болевого синдрома, сопоставимому с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов, причем при практически полном отсутствии побочных эффектов (4, 10-12).

При необходимости интенсивной терапии Гептрал® назначается внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) ежедневно в течение 2-3 недель. При поддерживающей терапии он назначается внутрь в суточной дозе 800-1600 мг (2-4 таблетки) в течение 2-4 недель.

По данным S. Neri и соавторов (2002), добавление Гептрала® (400 мг/сут.) к терапии Циклоспорином (10 мг/кг/сут.) достоверно позволяет предотвратить развитие гепатотоксичности (11).

Мы применили Гептрал® в лечении 15 больных распространенным вульгарным псориазом (8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 27 до 63 лет, в среднем 43 года), индекс PASI у которых варьировал от 18 до 24 ед. (в среднем 21 ед.); в каждом случае имел место псориатический полиартрит с поражением от 2 до 9 суставов (в среднем 5 суставов). У 7 пациентов был повышен уровень аланиновых и аспарагиновых трансаминаз.

У пациентов, находившихся под нашим наблюдением, при анализе рентгенограмм суставов и позвоночника были выявлены следующие признаки: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии костей, остеолиз, костные анкилозы, разнонаправленные (под)вывихи, сакроилеит, синдесмофиты, деструкция позвонков, кальцинаты мягких тканей (таблица 1).

Лечение проводилось в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. Гептрал назначался в комплексной терапии в течение 14 дней внутривенно по 400 мг/сут., затем в течение 2-4 недель per os по 800 мг/сут.
Комплексное лечение проводилось: тиосульфатом натрия (внутривенно 30% р-р по 10 мл через день – 10 инъекций), витамином С (per os 0,5 г 2 раза в сутки), никотиновой кислотой (per os 0,05 г 3 раза в сутки), метотрексатом (per os 15 мг/нед), диклофенаком или индометацином (per os 1 табл. 2-3 раза в сутки), наружной терапией (мометазон, 2% салициловый вазелин), фотофорезом (с пантоником – 10-15 процедур). Положительный клинический эффект был отмечен у всех пациентов.

Положительная динамика патологического процесса происходила уже после 2-3 инъекций препарата (через 5 ± 1,5 дней) и характеризовалась прекращением появления новых высыпаний, уменьшением инфильтрации, гиперемии, шелушения, экссудации, площади поражения кожи. 

В течении 4-5 недель применения Гептрала индекс PASI снизился в среднем до 12 ед., т.е. в 1,75 раза. Снижение индекса PASI на 75% на фоне терапии Гептралом отмечено на 5-й неделе у 13 пациентов (88%), а снижение на 50% – у 2 пациентов (12%).

Следует особо отметить, что Гептрал® обрывал прогрессирующую стадию псориаза у трех больных тяжелыми формами этого заболевания, у которых до этого на протяжении многих месяцев и лет не наблюдалось клинико-морфологической ремиссии даже на фоне приема цитостатиков или глюкокортикостероидов.

После 4-5-недельного курса лечения Гептралом® также отмечалось улучшение со стороны суставного процесса: значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения болей воспалительного характера, болезненности при пальпации, припухлости, утренней скованности в суставах, увеличение в них амплитуды движения, нормализация СОЭ и уровня С-реактивного белка, что позволило 14 (95%) больных полностью отменить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Антидепрессивное действие Гептрала® отмечалось уже на 1-3-й день после начала его применения (в среднем через 3 ± 0,2 дня), нейропротекторное действие (сопровождающееся улучшением настроения) отмечалось на 5-7-й дни (в среднем через 6 ± 1,5 дней). Причем эффект Гептрала® отмечался у 3 больных, лечение депрессии у которых амитриптилином было неэффективно.

Уменьшение болей в суставах, в результате регенерирующего свойства Гептрала, отмечалось у 5 пациентов (33%) на 4-7-й день (в среднем через 5 ± 1,2 дней) терапии. При этом полностью боли прекратились у 10 пациентов (67%). Это позволило у 14 пациентов (95%) отменить терапию НПВП.

Дезинтоксикационное действие Гептрала® проявлялось снижением гепатотоксичности от Метотрексата (нормализация уровня аланиновых и аспарагиновых трансаминаз) у 7 больных (100%). 

Переносимость Гептрала® была удовлетворительной, побочные эффекты отмечены не были. 
Кроме того, применение препарата привело к устранению абстинентного синдрома (на алкоголь) у 5 страдавших им пациентов.

Таким образом, Гептрал® – препарат, который может с успехом применяться в терапии псориаза и с точки зрения необходимости элиминации основных провоцирующих факторов (синдрома эндотоксикоза – нарушение функции гепатобилиарной системы, нестабильность психоэмоционального статуса, повышенная тревожность, депрессия), и как сопроводительная терапия при лечении иммуносупрессивными препаратами для минимизации гепатотоксичности, а также при нетяжелых вариантах псориатического артрита.

Изучение эффективности Гептрала® при псориазе и псориатическом артрите продолжается. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Гептрал, псориаз, эритродермия

1. Владимиров В.В., Калиципотриол. Дайвонекс в терапии больных псориазом // Клинич. дерматология и венерология. 2002; № 2. С. 41-43.
2. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. // Русский медицинский журнал. 2000; Т. 6. № 20. С. 1318-1323.
3. Знаменская Л.Ф. Псориаз: клиника и лечение // Лечащий врач. 2002. № 12. C. 12-16.
4. Инструкция по применению Гептрала® в России от 6.04.2004.
5. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Дворникова Т.В. // Росс. журн. кож. и венер. болезней. 2001. № 1. С. 7-11.
6. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. М.: Т-во научных изданий КМК: Авторская академия. 2007. 300 с.
7. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. Махачкала. 2002.
8. Олисова O.Ю. // Русский медицинский журнал. 2004; Т. 12. № 4. С. 182-185.
9. Смирнова Л.М., Кочергин Н.Г., Кошелева И.B. // Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога: Материалы научно-практич. конференции. М., 2002. С. 121 -122.
10. Хобейш М.М. Гептрал® в терапии псориаза // Вести дерматол. 2009; № 3. С. 84-86.
11. Neri S., Signorelli S. et al. // Clin. Drug Invest. 2002. V. 22: 191-195.
12. Santini D., Vincenzi В., Msssacesi C. et al. // Anticancer Res. 2003. V. 23: 517-518.
13. Textbook of psoriasis / Edited by P.C.M. van de Kerkhof / 1999. Blackwell Science Ltd. P. 292.
14. Treatment of Skin Diseases / Ed. M.G. Lebwohl et al. 2 ed. 2006. Mosby. P. 722.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео