Адаптация методики «Экспертная оценка приверженности безглютеновой диете» («Стандартизованная диетологическая оценка»)

Таблица 1. Расшифровка продуктов для пациентов

Таблица 2. Рекомендации по интерпретации теста для пациентов

Таблица 3. Уточнения к вопросам для пациентов

Введение

Целиакия – это генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, при котором в ответ на потребление глютена происходит активация клеточного и гуморального иммунитета, приводящая к поражению слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). По статистическим данным, встречается примерно у 1% населения, чаще у женщин [1].

К настоящему времени единственным методом лечения целиакии является соблюдение строгой пожизненной безглютеновой диеты (БГД). Она заключается в избегании потребления продуктов даже с небольшим содержанием проламинов, содержащихся в пшенице, ржи и ячмене, а также продуктов, содержащих скрытый глютен [2]. Строгое соблюдение БГД вызывает ремиссию и может снизить риск долгосрочных осложнений, таких как злокачественные новообразования (преимущественно T-клеточная лимфома), заболевания печени, остеопороз, микроцитарная анемия, психические расстройства, нарушения репродуктивной функции и другие аутоиммунные заболевания [1, 2].

Однако БГД при ее строгом и пожизненном соблюдении может снижать качество жизни и вызывать психологический дистресс [3]. Сложности соблюдения БГД отражаются на качестве ее соблюдения, строгая приверженность к диете остается низкой [4].

Согласно систематическому обзору N.J. Hall и соавт., приверженность диете пациентов с целиакией варьируется между 42 и 91% [5]. В последних научных исследованиях показано, что от 48 до  76% пациентов строго придерживаются БГД [6].

Для оценки эффективности соблюдения БГД традиционно изучали состояние СОТК при морфологическом исследовании биоптата тонкой кишки: оценивали признаки атрофии СОТК, а также уровень антител к тканевой трансглютаминазе, однако эти методы инвазивные и нечасто выполняются в реальной клинической практике. Поэтому в 2007 г. D.A. Leffler и соавт. разработали методику «Экспертная диетологическая оценка приверженности безглютеновой диете» (Expert dietitian evaluation of gluten-free diet adherence), позволяющую быстро оценить приверженность диете и способность пациентов распознавать продукты питания, содержащие глютен [7]. Эта методика считается золотым стандартом в оценке нарушений диеты при целиакии.

Одновременно D.A. Leffler и соавт. изучили факторы приверженности БГД. Эти факторы включали в себя: понимание сути БГД, наличие поддержки со стороны пациентского сообщества, осознание пациентом способности придерживаться диеты в поездках, при колебаниях настроения или при стрессовых событиях [8]. На основании данного исследования была разработана усовершенствованная версия методики – «Стандартизированная диетологическая оценка (Standardized Dietitian Assessment) приверженности безглютеновой диете», включающая, помимо оценки приверженности диете и способности пациентов распознавать продукты питания, содержащие глютен, информацию о потенциальных причинах неспособности придерживаться БГД. Данная методика получила название «Стандартизованная диетологическая оценка» (СДО) и осуществляется специалистом при помощи интервью [9].

При изучении конкурентной валидности СДО была показана корреляция с серологическими и гистологическими показателями [6].

Цель – проведение адаптации на русский язык методики СДО.

Англоязычная версия опросника приведена в приложении 1.

Материал и методы

Процедуру адаптации выполняли в соответствии с международными рекомендациями [10, 11], включая:

1. Прямой перевод на русский язык с учетом культуральных особенностей, в ходе которого вносили корректировки:

• в вопросе к врачу «В целом насколько хорошо, по вашему мнению, пациент придерживается безглютеновой диеты (включая случайное и/или непреднамеренное потребление глютена)?» для облегчения восприятия удалены слова «в целом»;
• удалены дублирующие (внутри одного уровня приверженности диете) подпункты, например, «Потребляет продукты, содержащие глютен, 1–2 раза/нед».

2. Обсуждение итогового русскоязычного варианта методики экспертной группой, в которую вошли к.м.н. Д.А. Дегтерев, д.м.н. Я.В. Малыгин, клинический психолог Ю.С. Кузнецова, д.м.н. С.В. Быкова, д.м.н. Е.А. Сабельникова, д.м.н. Т.Н. Кузьмина.

Результаты

В ходе работы над адаптацией стандартизованной диетологической оценки экспертная группа одобрила внесение изменений в перевод опросника и приняла решение дополнить расшифровку продуктов для облегчения их восприятия пациентом (табл. 1).

Экспертная группа самостоятельно разработала рекомендации по критериям интерпретации в связи с тем, что в англоязычной версии СДО отсутствовали рекомендации по интерпретации теста на способность пациента распознавать глютенсодержащие продукты (табл. 2).

Экспертная группа создала краткие инструкции для врачей по проведению и интерпретации «Стандартизованной диетологической оценки».

Экспертная группа рекомендовала переструктурировать интервью с целью сделать его более последовательным, что позволит во время проведения длинной версии стандартизованной диетологической оценки как специалисту, так и пациенту не переключаться многократно с одного фактора приверженности на другой. Для того чтобы ответы пациента во время интервью помогли врачу выявить причины низкой приверженности диете, их нужно переносить в специальный блок. Чтобы сделать этот процесс проще и избежать ошибок, в самой анкете для интервью рядом с каждым вариантом ответа указано, какому уровню приверженности он соответствует.

Для облегчения определения наличия у пациента психических особенностей или социальных обстоятельств, затрудняющих поддержание диеты, экспертная группа рекомендовала внести уточнения к соответствующим вопросам (табл. 3).

Перевод текста «Стандартизованной диетологической оценки» с английского языка осуществлялся независимым профессиональным переводчиком А.А. Бурнусузяном. Предварительное тестирование и оценка на верное понимание утверждений респондентами были проведены на двух пациентах. По результатам тестирования принято решение расширить и уточнить формулировки следующих вопросов и ответов:

• ответ на вопрос № 1 «Как часто вы употребляете в пищу продукты, содержащие глютен?» «Менее трех раз в год» заменить на «Менее трех раз в год/не употребляю»;
• вопрос № 2 «Как вы обычно себя ведете, когда едите вне дома?» заменить на: «Как вы обычно себя ведете, когда едите вне дома (в ресторанах, кафе)?»;
• вопрос № 8 «Достаточно ли хорошо вы знаете язык, чтобы заказать безглютеновый продукт в местах общественного питания или найти его в магазине?» заменить на «Достаточно ли хорошо вы знаете язык страны или региона, в котором живете или находитесь, чтобы заказать безглютеновый продукт в местах общественного питания или найти его в магазине?»;
• в списке продуктов уточнить пункт «мальтодекстрин»: «мальтодекстрин (углевод из крахмала)».

В результате проведенной работы создана финальная версия опросника «Стандартизованная диетологическая оценка», включающего интервью с пациентом, трехдневный или 24-часовой анализ меню и тест на распознавание глютена (приложение 2), которая продемонстрировала концептуальную эквивалентность оригинальному инструменту и потенциальную применимость в клинической практике.

В качестве демонстрации использования «Стандартизованной диетологической оценки (интервью с пациентом, анализ меню и тест на распознавание глютена)» приведен клинический пример (приложение 3).

В дальнейшем предполагается проведение многоцентровых клинических испытаний для подтверждения надежности финальной версии опросника.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.