Сложности серологической диагностики целиакии

Целиакия – это системное заболевание, вызванное употреблением глютена у генетически предрасположенных людей. Оно проявляется как аутоиммунная энтеропатия, связанная со специфическими циркулирующими аутоантителами и гаплотипом лейкоцитарного антигена человека (HLA-DQ2 или HLA-DQ8) [1–3]. Распространенность целиакии в мире составляет 1,4% по результатам серологических тестов и 0,7% по результатам биопсии кишечника [4].

Несмотря на то что первые упоминания о целиакии датируются 250 г. н. э., когда Аретей Каппадокийский впервые описал хроническое нарушение пищеварения, приводящее к общему истощению, и назвал его целиакией (koiliakos означает «брюшной»), прорыв в диагностике заболевания произошел около 40 лет назад. До середины 80-х гг. прошлого века целиакию могли заподозрить только на основании клинических симптомов и подтвердить диагноз при проведении биопсии слизистой оболочки тонкой кишки. В середине 1980-х гг. были внедрены в клиническую практику серологические методы исследования, которые позволили расширить возможности популяционного скрининга и целенаправленно проводить отбор пациентов для проведения гистологического исследования [5].             

Серологические методы обнаружения целиакии не сразу заняли ведущие позиции в диагностике. Иммунологические тесты раннего поколения демонстрировали низкую прогностическую ценность для диагностики целиакии в связи с низкой диагностической чувствительностью и специфичностью, однако они открыли эру обследования больных групп риска.

Так, например, метод определения антител к глиадину на первых этапах показал хорошую чувствительность (80–90%), что способствовало его широкому распространению в клинической практике. Однако данные антитела обладали низкой специфичностью в связи с большим количеством ложноположительных результатов. Более глубокое изучение патогенетических механизмов развития целиакии позволило обнаружить новые, более специфичные маркеры заболевания, в связи с чем использование метода определения антител к глиадину при диагностики целиакии заменили более современные серологические тесты.

Последовательные научные разработки позволили выделить следующие серологические маркеры целиакии: антитела к эндомизию (ЭМА), внедренные в 1983 г., антитела к тканевой трансглютаминазе второго типа (АТ тТГ), открытые в 1997 г., антитела к деамидированному пептиду глиадина (АТ ДПГ), открытые в 2001 г., антитела к тТГ третьего типа, открытые в 2005 г., антитела к тТГ шестого типа, открытые в 2008 г., и антитела к деамидированному трансглютаминазному комплексу, открытые в 2019 г. [6].

Внедрение в 1983 г. в диагностическую практику ЭМА класса IgA позволило диагностировать целиакию с более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению со старыми тестами. Определение ЭМА основано на методе непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата срезов пищевода обезьяны или пуповины человека. Данный метод стандартизирован и позволяет получать качественные результаты, но является более дорогостоящим, технически сложным и зависящим от оператора. В экспертных центрах со значительным опытом работы этот тест остается методом, обладающим наибольшей прогностической ценностью в отношении диагностики целиакии.

Следующим иммунологическим тестом, внедренным в клиническую практику в 1997 г., стал метод ELISA определения антител к тТГ. Использование человеческой рекомбинантной тТГ в качестве антигена повысило диагностическую точность этого иммуноферментного (ИФА) метода. Однако доступное в настоящее время большое разнообразие коммерческих наборов для ИФА для тТГ, выпускаемых различными производителями, привело к значимым различиям в точности получаемых результатов, что необходимо учитывать в клинической практике.

В начале 2000-х гг. появились новые тесты – определение антител к деамидированному пептиду глиадина (ДПГ). Процесс дезаминирования глиадиновых пептидов индуцируется тТГ и играет важную роль в патогенезе целиакии. Особенно важным представляется определение антител к ДПГ в младенчестве и раннем детском возрасте, поскольку они могут предшествовать появлению других антител. АТ ДПГ демонстрируют у взрослых более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с антителами к глиадину, однако меньшую по сравнению с антителами к тТГ и ЭМА [7].

Последние исследования в серологической диагностике позволили выделить новый маркер – комбинацию антител против комплекса тТГ ДПГ с многообещающими результатами в диагностике целиакии, но данных о чувствительности и специфичности данного метода пока недостаточно, и они нуждаются в дальнейшем изучении [8].

Сравнительный анализ диагностической точности серологических методов диагностики целиакии, основанный на метаанализе 44 исследований с общим охватом 5098 детей и взрослых и 11930 пациентов контрольной группы за 25 лет (с 1998 по 2023 г.), показал, что тТГ-IgA продемонстрировала более высокую диагностическую чувствительность (93,4%), чем ЭМА IgA (92,8%), АТ ДПГ IgA (83,8%) и IgG (81,8%). При этом специфичность у ЭМА в классе IgA оказалась выше (99,0%), чем у АТ тТГ IgA – 95,8%, АТ ДПГ IgG – 96,4% и АТ ДПГ IgA – 92,1% [6].

Помимо лабораторных стандартизированных методов определения антител к тТГ в клиническую практику внедрен внелабораторный «быстрый» тест, или экспресс-тест, предназначенный для качественного определения антител (IgA/IgG/IgM) против трансглютаминазы человеческой ткани в крови человека. Экспресс-тест на целиакию – это иммунохроматографический тест, разработанный для определения антител к тТГ в капиллярной крови человека. Этот тест обладает рядом преимуществ: возможностью определения антител непосредственно на приеме у врача в пункте оказания медицинской помощи; получение результата в течение нескольких минут. Для проведения теста не требуется определенных знаний, поскольку тест отличается простотой интерпретации – положительные или отрицательные значения. Тем не менее следует отметить, что для получения правильных результатов должны быть соблюдены определенные условия, а именно: правильные условия хранения реактива, использование реагентов строго по инструкции, желателен и обученный персонал.

Некоторые авторы в своих исследованиях продемонстрировали высокую диагностическую точность быстрых тестов: диагностическая чувствительность (95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) 85,71% (69,74–95,19%)), а специфичность (95% ДИ) – 100% (83,16–100,0%). Положительная предсказательная значимость также оказалась очень высока – 100%, отрицательная предсказательная значимость (95% ДИ) – 80% (63,99–90,01%). Диагностическая эффективность (точность) (95% ДИ) метода составила 90,90% (80,05–96,98%) с воспроизводимостью 100% [9–13].

Одним из наиболее значимых последних исследований является метаанализ публикаций, посвященных сравнению лабораторных серологических и внелабораторных быстрых тестов для диагностики целиакии у детей с гистологическим эталоном за период с 2004 по сентябрь 2009 г. В исследование было включено 2510 статей, 16 метаанализов, сообщено о 3110 пациентах (1876 с целиакией, 1234 без целиакии). В результате исследования выявлено, что чувствительность ЭМА IgA составила ≥ 90%, а специфичность 98,2%. Для АТ тТГ IgA чувствительность также была выше 90%. Для АТ ДПГ IgA чувствительность колебалась между 80,7 и 95,1% (специфичность – 86,3–93,1%); для АТ ДПГ IgG – между 80,1 и 98,6% (специфичность – 86,0–96,9%). Внелабораторные быстрые тесты показали объединенную чувствительность 96,4% для АТ тТГ IgA-2 (специфичность – 97,7%). Эксперты заключили, что внелабораторные быстрые тесты могут достигать высокой точности при точном исполнении, в то же время исследования ЭМА IgA и АТ тТГ IgA должны быть приоритетнее для диагностики. Тесты АТ ДПГ IgG могут помочь в исключении целиакии. Тесты АГА IgA и АТ ДПГ IgA показывают низкую точность и не применяются для серологического скрининга [14].

Следует помнить, что ложноположительные результаты могут быть получены при аутоиммунных заболеваниях, кишечных инфекциях (например, лямблиозе), хронических заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности и гипергаммаглобулинемии [6].

Важно отметить, что все серологические тесты следует проводить при соблюдении диеты, содержащей глютен, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.

Особняком в серологической диагностике целиакии стоят больные с селективным иммунодефицитом IgA. Известно, что у пациентов с избирательным дефицитом IgA риск развития целиакии в 10–20 раз выше, верно и обратное: дефицит IgA в 10–15 раз чаще встречается у пациентов с целиакией. Поэтому для исключения селективного дефицита IgA рекомендуется обязательное определение уровня общего IgA в сыворотке крови при первичном серологическом обследовании на целиакию. У пациентов с подтвержденным низким уровнем общего IgА обследование на целиакию проводится с помощью тех же специфических антител (АТ тТГ, ЭМА, АТ ДПГ), но в классе IgG.

Значительные сложности в диагностике целиакии представляет серонегативный вариант целиакии. Данная форма диагностируется при наличии гистологических изменений (атрофии СОТК) и выявлении HLA-антигенов, характерных для целиакии в отсутствии положительной серологии, и встречается крайне редко, лишь у 0,5–2% пациентов с целиакией. Подтверждение диагноза серонегативной целиакии возможно только после исключения других состояний, сопровождающихся атрофией СОТК, и положительной динамики в виде нормализации морфологической структуры на фоне строгой безглютеновой диеты (БГД) [15]. При подозрении на серонегативную целиакию должны быть исключены такие заболевания как: аутоиммунная энтеропатия (положительные антитела к энтероцитам), общий вариабельный иммунодефицит, болезнь Крона, эозинофильный гастроэнтерит, инфекционные заболевания (болезнь Уиппла, G. лямблии, туберкулез, ВИЧ-ассоциированная энтеропатия и тропическая спру), избыточный бактериальный рост, лимфопролиферативные заболевания и энтеропатия, связанная с приемом лекарств. Необходимо проанализировать лекарственный анамнез (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов (азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат и др)). Особое внимание следует уделить приему антагонистов рецепторов ангиотензина, в частности олмесартану, на который приходится пятая часть случаев серонегативной атрофии двенадцатиперстной кишки в США [2]. Патофизиология серонегативного варианта целиакии до сих пор не ясна, но некоторые исследования показали, что высокое сродство антител к антигенам приводит к тому, что антитела задерживаются в собственной пластинке слизистой оболочки и не поступают в кровоток. Соответственно, обнаружение иммунокомплексов тТГ-АТ тТГ в слизистой оболочке может помочь в выявлении таких пациентов [16].

Стратегии постановки диагноза целиакии на основании серологических маркеров

Как показано в многочисленных научных работах, высокие титры АТ тТГ IgA тесно коррелируют со степенью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Это наблюдение легло в основу решения ESPGAN о возможности постановки диагноза целиакии без биопсии двенадцатиперстной кишки у детей, у которых помимо клинических проявлений типичной целиакии (диареи, синдрома мальабсорбции и т.п.) уровень АТ к ТТГ IgA превышает верхнюю границу нормы в 10 раз, а также имеются положительные значения ЭМА и генетические маркеры целиакии (DQ2, DQ8) [3]. Это решение подчеркивает весомую роль серологических тестов в диагностике целиакии. Однако надо учитывать, что некоторые коммерческие наборы имеют плохую воспроизводимость, поэтому диагностические критерии, основанные только на определении антител, не приняты в некоторых странах, в т.ч. в США и России. В России биопсия по-прежнему является золотым стандартом в диагностике целиакии у взрослых и у детей.

Надо отметить, что проведение эндоскопического исследования с последующим гистологическим изучением биоптатов важно не только для окончательного подтверждения диагноза целиакии, но и в сложных случаях дифференциальной диагностики, а также рефрактерного течения:

• высокие титры АТ к тТГ могут быть ложноположительными у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как тиреоидит, сахарный диабет первого типа, заболеваниями соединительной ткани;
• выявление сопутствующих заболеваний, таких как аутоиммунный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при диагностике хеликобактерной инфекции, лимфоцитарного или коллагенозного колита;
• дифференциальный диагноз аденокарциномы тонкой кишки или Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией;
• комплексное обследование бессимптомных пациентов для того, чтобы убедиться в правильности диагноза;
• оценка состояния СОТК при дальнейшем наблюдении, в т.ч. и при рефрактерной целиакии.

Таким образом, в настоящее время протокол комплексного обследования больных целиакией включает обязательное последовательное определение специфических антител и последующего морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки.

Несмотря на то, что генетическое тестирование не требуется для диагностики целиакии, оно играет важную роль для исключения целиакии, поскольку отсутствие HLA-DQ2/8 имеет практически 100-процентную отрицательную прогностическую ценность. Это особенно полезно для серонегативных пациентов и пациентов, соблюдающих безглютеновую диету, которые отказывается от эндоскопии [17].

В настоящее время изучаются несколько новых неинвазивных маркеров, позволяющих мониторировать состояние СОТК у больных целиакией. К ним относится кишечный белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP), который является маркером повреждения энтероцитов. У пациентов с целиакией уровень I-FABP в сыворотке выше, чем у здоровых людей, что коррелирует с атрофией слизистой оболочки. Уровень I-FABP нормализуется после БГД у 80% детей, но не у взрослых [18]. Некоторые исследования также указывают на роль I-FABP в оценке соблюдения безглютеновой диеты и случайного употребления глютена [19].

Другим многообещающим методом является определение CD4+ Т-клеток, связывающихся с тетрамерами HLA-DQ-глютена методом проточной цитометрии. Предварительные исследования показали очень высокую точность в дифференциации пациентов с целиакией от здоровых людей даже при соблюдении БГД [20].

Массовый скрининг целиакии или обследования в группах риска: что выбрать?

Еще одним важным моментом, связанным с серологической диагностикой, является вопрос о необходимости проведения массового скрининга и важности обследования групп риска.

На протяжении всего времени изучения целиакии часто ссылаются на работу, посвященную отношению большой доле диагностированных случаев к недиагностированным (1 : 6–7), так называемый «айсберг целиакии». И с учетом этого факта исследователи до сих пор обсуждают, необходимо ли продвигать массовый скрининг или предпочтительнее применять индивидуальный подход к выявлению отдельных случаев заболевания в группах риска.

С одной стороны, в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, целиакия является распространенным заболеванием с доступными неинвазивными тестами и высокоэффективной терапией, то есть подходит под критерии массового скрининга, с другой – массовый скрининг позволил бы выявить бессимптомных людей, целесообразность соблюдения БГД у которых сомнительна. Большинство ученых не поддерживают политику массового скрининга, но настоятельно рекомендуют обследовать пациентов из групп риска [1] (приложение), а именно родственников первой линии, а также пациентов с железодефицитной анемией, с гипертрансаминаземией, ранним остеопорозом, необъяснимым бесплодием, повторяющимися выкидышами, поздним менархе, а также больных, имеющих дефекты зубной эмали, низкий рост, аллопецию и др. Кроме того, скрининг рекомендован при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит, аутоиммунные гепатиты, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника и другие. В группу риска по целиакии входят также пациенты с неврологическими нарушениями: мозжечковой атаксией, периферической невропатией, криптогенной эпилепсией, а также больные с хромосомными аномалиями: синдромами Дауна, Тернера, Уильямса. Интересен тот факт, что больные из групп риска лучше соблюдают диету, чем те, которые выявлены при массовом скрининге.

Заключение

В настоящее время серологические маркеры являются одним из главных инструментов диагностики целиакии с высокой прогностической значимостью, хорошей воспроизводимостью и надежностью. Однако подтверждение диагноза целиакии у взрослых требует проведения гистологического исследования, даже в случае серонегативной целиакии. Наиболее значимую роль серологические тесты играют в случае проведения скрининговых исследований в группах риска для выявления пациентов с малосимптомным или бессимптомным течением заболевания. Дальнейшее изучение патогенетических механизмов развития целиакии, возможно, приведет к появлению новых серологических маркеров, которые смогут повысить прогностическую значимость и увеличить специфичность и чувствительность иммунологических тестов.   

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.