Аллергические реакции на вакцины

В ХХ в. были достигнуты впечатляющие успехи в предупреждении развития и распространения, а также ликвидации инфекционных заболеваний, для профилактики которых используют вакцины. Подавляющее большинство применяемых сегодня вакцин было разработано и внедрено в практику в прошлом столетии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире иммунизация охватывает свыше 1 500 000 000 человек (около 1/3 всего населения). Применение вакцин в рамках Национального календаря профилактических прививок спасает жизни 3 000 000 детей. Внедрение новых вакцин предотвращает еще 8 000 000 летальных исходов. Из 12 000 000 детей, умирающих ежегодно, в том числе свыше 4 000 000 от управляемых инфекций, профилактические прививки могли бы спасти 2 000 000. Согласно расчетам зарубежных исследователей, ежегодно вакцинопрофилактика сохраняет 400 000 000 лет жизни, предотвращает более 750 000 случаев инвалидизации детей в результате инфекционных заболеваний.

Чем более широкое распространение получает вакцинопрофилактика, тем больше опасений появляется по поводу развития побочных реакций и осложнений после нее.

Классификация неблагоприятных случаев, связанных с вакцинацией, на реакции и осложнения, как это принято в России, в целом оправданна. Реакции – это закономерно возникающие, предсказуемые состояния, которые не несут в себе угрозы здоровью привитого пациента. Они доброкачественны, обратимы в короткие сроки и развиваются достаточно часто (лихорадка, сыпь, покраснение и болезненность в месте инъекции, увеличение околоушных желез и т.д.). Частоту поствакцинальных реакций обычно указывают в инструкции по применению вакцины.

Осложнения – более выраженные, нередко серьезные и/или стойкие расстройства здоровья, в том числе влекущие за собой юридические последствия. Многие из возможных поствакцинальных осложнений также перечислены в инструкциях к вакцинам [1].

По данным американских исследователей, частота встречаемости аллергических реакций немедленного типа – один случай на 50 000 доз АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), или один случай на 500 000–1000 000 доз других вакцин [2].

В Новой Зеландии было проведено широкомасштабное исследование. В течение пяти лет ученые отслеживали 15 наиболее распространенных вакцин и регистрировали все побочные реакции. Как показали результаты, частота аллергических реакций на вакцины составила один случай на 450 000 доз [3].

В другом масштабном исследовании, проведенном в рамках канала передачи данных о безопасности вакцин VSD (Vaccine Safety Datalink), было проанализировано 7,5 млн доз различных вакцин. Частота аллергических реакций варьировала от 0,65 до 1,53 случая на 1 млн доз в зависимости от вида вакцины [4]. К сожалению, достоверных данных по России нет.

Вакцины, как и все другие лекарственные препараты, способны вызывать аллергические реакции. Но в реальной практике такие реакции крайне редки.

Все реакции можно классифицировать на немедленные, опосредованные IgE, и замедленные, не опосредованные IgE. Проявления немедленных реакций (IgE-опосредованных) аналогичны таковым при контакте с другими аллергенами. Со стороны кожи это покраснение, зуд, крапивница, отек, со стороны респираторного тракта – заложенность носа, чувство стеснения в горле, удушье, стридор, кашель, свистящее дыхание, одышка, со стороны сердечно-сосудистой системы – слабость, обморок, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания.

Реакции замедленного типа (не IgE-опосредованные) в свою очередь подразделяются на типичные, которые не вовлекают иммунную систему (лихорадка, местные реакции), и нетипичные с иммунологическим компонентом (сывороточная болезнь, полиартрит, узловатая эритема и др.).

Для практикующих врачей в большей степени важны немедленные IgE-опосредованные реакции из-за потенциального риска развития жизнеугрожающей анафилаксии при повторном введении.

Аллергические реакции могут развиваться как на сам инфекционный агент вакцины, так и на ее отдельные компоненты – яичный и молочный белок, желатин, дрожжи, консерванты, антимикробные агенты, латекс. Полный список компонентов, входящих в состав вакцин, представлен на нескольких сайтах по безопасности вакцин [5].

Желатин, один из самых частых компонентов вакцин, считается одной из возможных причин аллергических реакций на вакцины против кори, паротита, краснухи (КПК), ветряной оспы и японского энцефалита, а также менее типичной причиной реакций на вакцину против гриппа. Иногда в анамнезе пациентов фигурируют аллергические реакции на фоне употребления продуктов, содержащих желатин. Тем не менее отсутствие такого анамнеза не исключает вероятность развития аллергической реакции на вакцину, содержащую желатин.

Яичный белок присутствует в вакцинах против гриппа, КПК, ряде антирабических вакцин, хотя его количество клинически значимо только в вакцине против желтой лихорадки [6]. Именно поэтому перед выполнением перечисленных вакцинаций у пациента следует уточнить, имеются ли в анамнезе аллергические реакции при употреблении яичного белка. Указание в анамнезе на его непереносимость служит основанием для направления пациента на консультацию к аллергологу.

Казеин, являющийся молочным белком, также рассматривают как возможную причину аллергических реакций при проведении вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша у небольшого числа детей с тяжелой реакцией на молочный белок. Как известно, подобная вакцина изготавливается с использованием молочного белка [7]. Однако надо отметить, что подавляющее большинство пациентов даже с тяжелой аллергией на молочный белок переносят указанную вакцину достаточно легко. Поэтому рекомендации по вакцинам не подвергались корректировке [8].

Обычно вакцины содержат консерванты – тиомерсал, алюминий, феноксиэтанол. Предположение о том, что названные компоненты вызывают гиперчувствительность немедленного типа, не подтверждено. При этом не исключены гиперчувствительные реакции замедленного типа и контактный дерматит в месте введения вакцины, не являющиеся противопоказанием к ее применению. Вакцины, содержащие алюминий, иногда вызывают образование персистирующих узелков в месте укола в силу замедленной гиперчувствительности или иных иммунных реакций на алюминий.

Антимикробные препараты, как правило неомицин, стрептомицин, также добавляют к вакцинам в следовых количествах. Пациенты, у которых имели место аллергические реакции на эти антибиотики, должны обследоваться у аллерголога до введения данных вакцин.

В состав вакцин против гепатита В и папилломавируса входят дрожжи. Несмотря на то что дрожжи – потенциальный аллерген, реакции на них крайне редки [9]. Между тем пациент, в анамнезе которого есть четкое указание на аллергию на дрожжи, обязан пройти кожное тестирование с вакциной перед ее введением.

Латекс, входящий в состав упаковки вакцин (пробки, поршни шприцев), может вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на латекс [10]. При введении пациенту с латексной аллергией вакцины, которая доступна только с латексной пробкой, пробку извлекают и вакцину набирают непосредственно из ампулы (без прохождения иглы через пробку).

Таким образом, аллергические реакции могут быть спровоцированы компонентами, входящими в состав вакцин. При этом надо понимать, что ни одна из составляющих вакцины не может быть окончательно идентифицирована как причина аллергической реакции. Многие пациенты могут быть реактивны в отношении актуального антигена или инфекционного агента, содержащегося в вакцине.

Учитывая изложенное, при проведении ревакцинации пациентов следует классифицировать на две категории: пациенты с реакцией на предыдущие вакцинации в анамнезе и пациенты с установленной аллергией на тот или иной компонент вакцины (яйцо, желатин и др.).

К пациентам, в анамнезе которых фигурирует возможная реакция при предварительной вакцинации, применяется специфический персонифицированный подход. Прежде всего необходимо получить ответы на несколько основных вопросов.

1. Согласуется ли описанная реакция с IgE-опосредованной аллергией по симптомам, проявлениям и времени? Например, пациент с крапивницей, ангионевротическим отеком в анамнезе, возникшим через пять минут после введения вакцины, значительно отличается от пациента, испытавшего неспецифические высыпания через 24 часа после введения вакцины.
2. Испытывал ли пациент подозрительные реакции к каким-либо предшествующим вакцинам? Если да, это поможет сфокусировать оценку на специфических компонентах, характерных для вакцин, которые предположительно вызывают аллергические реакции.
3. Нуждается ли пациент в дополнительных дозах конкретной вакцины или других вакцин с похожими компонентами? В ряде случаев дальнейшая ревакцинация не требуется совсем или необходимый уровень антител достигнут меньшим количеством введений вакцин.

К каждому пациенту можно найти индивидуальный подход, используя данные клинической оценки, лабораторного тестирования, а также соблюдая меры предосторожности при повторной иммунизации.

При необходимости ревакцинации обязательно кожное тестирование с вакциной и ее компонентами.

Существует ряд подходов к кожному тестированию вакцин, но согласно современным руководствам начинать тестирование нужно с кожного прик-теста с цельной вакциной (full-strenght). При наличии в анамнезе тяжелых реакций вакцину для инициации прик-тестов разводят в пропорции 1:10 или 1:100 [11]. Если кожный прик-тест показал отрицательный результат, проводится внутрикожный тест с разведенной вакциной 1:100. Все результаты тестирования тщательно интерпретируют с соответствующим позитивным и негативным контролем, допуская, что при проведении тестирования не исключены ложноположительные результаты. Это может свидетельствовать об истинных IgE-опосредованных реакциях или местно-раздражающем действии вакцины, например противогриппозной.

В одном из исследований было установлено, что раздражающие реакции типичны для концентрации 1:10 или для неразведенных вакцин, особенно против гриппа, КПК и ветряной оспы [12]. При концентрации 1:100 уровни раздражающих реакций значительно ниже. Кроме того, при проведении кожных тестов могут иметь место замедленные реакции, что в свою очередь отражает прежний иммунитет на предыдущие вакцинации и не должно вызывать беспокойства при оценке IgE-опосредованных реакций на вакцины.

Если развитие аллергических реакций связывают с вакциной, содержащей специфические компоненты, известные аллергены, следует провести тестирование и для компонентов.

Коммерчески доступны реагенты для кожного тестирования яйца и дрожжей. Растворы для проведения прик-тестов с желатином можно приготовить самостоятельно путем растворения одной чайной ложки порошка желатина в 5 мл физиологического раствора и провести тестирование с нативным аллергеном. Экстракты для кожного тестирования латекса в России не зарегистрированы. Поэтому в дополнение к кожному тестированию проводят тестирование in vitro с определением аллерген­специфических IgE-антител к тому или иному компоненту. Примеры кожного и серологического тестирования представлены в таблице.

Если кожное тестирование, особенно внутрикожное, и исследования in vitro дали отрицательные результаты, вероятность, что пациент имеет истинную аллергическую реакцию на вакцину или какой-либо ее компонент, крайне низка. Такой пациент может получать обычную дозу вакцины в учреждении с оборудованным прививочным кабинетом. Период наблюдения после вакцинации составляет 30 минут.

Если результаты кожного или серологического исследований вакцины или ее компонентов положительны, следует подумать об альтернативных подходах к вакцинации. Однако если вакцинация признана необходимой, то есть польза от введения вакцины превышает потенциальный риск, используется протокол постепенных доз. Подобное решение в каждом конкретном случае тщательно взвешивается. Ведь даже при использовании протокола постепенных доз риск анафилаксии остается. Пациенту вводят стандартную дозу вакцины, но не одномоментно, а постепенно с 15-минутным интервалом. Начинают с объема 0,05 мл разведенной вакцины 1:10. Через 15 минут вводят 0,05 мл цельной вакцины, еще через 15 минут 0,1 мл цельной вакцины, затем 0,15 мл. Последнее введение – 0,2 мл цельной вакцины. Период наблюдения после последнего введения – 30–60 минут [13]. Эта процедура проводится только после подписания пациентом информированного согласия, ознакомления со всеми рисками, причем только в условиях специализированного аллергологического стационара, оборудованного отделением реанимации.

Случаи аллергии на компонент вакцины чаще имеют место при вакцинации против гриппа пациентов с аллергией на яйцо в анамнезе. Проблему противогриппозной вакцинации в такой ситуации удалось частично решить за счет увеличения числа наблюдений, касающихся безопасности (по вакцинам и их компонентам), и снижения содержания яичного белка в составе противогриппозных вакцин (≤ 1 мкг на 0,5 мл дозы) [14].

В настоящее время наиболее доступные инактивированные противогриппозные вакцины культивируются на жидкости куриного эмбриона и содержат небольшое количество яичного белка. В ряде работ продемонстрировано, что анафилактическая реакция на противогриппозную вакцину возникает редко, даже у пациентов с тяжелой реакцией на яйцо в анамнезе.

Разработаны противогриппозные вакцины, не содержащие яичных протеинов. В Евросоюзе у взрослых пациентов используют вакцину Optaflu. В США применяется та же вакцина, но под другим названием – Flucevax и вакцина Flublok. В России зарегистрирована одна вакцина, не содержащая яичного белка, – Гриппол Нео. У пациентов с установленной выраженной реакцией на яичный белок можно использовать вакцину, не содержащую протеина куриного яйца. Однако если она недоступна или не показана по возрасту, можно применять обычные вакцины, в состав которых входит яичный белок.

Общие рекомендации для противогриппозной вакцинации у пациентов с аллергией на белок куриного яйца сводятся к следующему.

1. Пациенты с аллергией на яйцо в анамнезе, которые в настоящее время употребляют яичные белки, могут получать вакцину в обычном порядке.
2. Пациенты с реакциями в анамнезе, не тяжелее, чем высыпания после употребления яиц, могут получать противогриппозную вакцину в учреждениях по оказанию первичной медицинской помощи, где имеются соответствующий персонал и оснащение.
3. Пациенты с более тяжелыми реакциями в анамнезе на употребление яиц или те, кто сенсибилизирован к яичному белку, но не имеет известного воздействия яичных белков, должны получать вакцину в медицинском кабинете аллерголога.
4. Интраназальная вакцина содержит низкие дозы яичного белка, однако ее не следует применять у пациентов с аллергией на яичный белок, поскольку сведений о ее безопасности недостаточно.

Пациенты с аллергопатологией нередко получают отвод от плановых вакцинаций по причине основного заболевания. Таким больным при отсутствии в анамнезе аллергических реакций на вакцину и ее компоненты плановые вакцинации не противопоказаны, но только в период полной ремиссии аллергического заболевания.

Итак, аллергические реакции на вакцины – явление достаточно редкое как у больных аллергическими заболеваниями, так и у пациентов без аллергопатологии. Несмотря на существующие рекомендации, решение о ревакцинации должно быть взвешенным. К каждому пациенту необходим персонифицированный подход.