Пациент с сахарным диабетом: фокус на профилактику пневмококковой инфекции. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндокринологии и диабетологии. Объединим совместные усилия в борьбе с диабетом и эндокринными заболеваниями»

Ю.Ш. Халимов

Распространенность сахарного диабета (СД) возрастает с каждым годом. По оценкам экспертов Международной диабетической федерации, в 2021 г. количество страдающих СД достигло 537 млн. При этом у взрослого населения СД диагностируется в одном случае из двух, то есть у 240 млн он остается недиагностированным. Кроме того, у одного из девяти взрослых (541 млн) имеет место нарушение толерантности к глюкозе, у одного из 18 взрослых (319 млн) – нарушение гликемии натощак¹. Если суммировать полученные данные, из 8 млрд человек, проживающих на земном шаре, у 1 млрд 637 млн нарушен углеводный обмен.

На сегодняшний день СД занимает центральное место в структуре коморбидных состояний. Как правило, ему сопутствуют такие заболевания, как хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, неалкогольная жировая болезнь печени, артериальная гипертензия и ожирение. Наличие СД в значительной степени усугубляет их течение, что отрицательно влияет на общий прогноз.

Кроме того, СД ассоциируется с повышенным риском развития различных типов инфекций. Согласно результатам метаанализа 345 исследований, СД ассоциирован с увеличением частоты развития инфекционных заболеваний. Так, респираторные инфекции при наличии СД отмечались на 62% чаще, чем в его отсутствие².

Плохой контроль гликемии тесно связан не только с развитием серьезных инфекций и тяжестью их течения, но и с повышенным риском смертельного исхода³. Установлено, что у пациентов с декомпенсированным СД (уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥ 10%) в возрасте 40–64 лет риск госпитализации по поводу инфекционного заболевания возрастал в пять – семь раз, а в возрасте старше 65 лет – в три раза по сравнению с лицами без СД. При среднем уровне HbA1c 10% и более вероятность смерти в результате инфекции повышалась во всех возрастных группах.

Кроме того, СД признан важнейшим фактором риска возникновения внебольничной пневмонии. Так, заболеваемость внебольничной пневмонией у пациентов с СД в три раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена⁴.

На формирование предрасположенности к инфекционным заболеваниям при СД прежде всего влияет хроническая гипергликемия. На фоне хронической гипергликемии происходит целый ряд изменений: нарушается работа иммунной системы, развивается атрофия слизистой оболочки дыхательных путей, диабетическая нейропатия, снижается мукоцилиарный клиренс. Диабетическая микро- и макроангиопатия легких приводит к функциональным изменениям в легких, в частности к снижению объема форсированного выдоха, легочных объемов и ухудшению диффузионной способности легких, а также к миопатии дыхательной мускулатуры.

Диабетическая микроангиопатия развивается в капиллярах альвеолярных перегородок, артериолах легких и плевры. Ее следствием являются склероз сосудов микроциркуляторного русла и альвеолярных перегородок, развитие центрилобулярной эмфиземы. В ряде исследований показано, что среди пациентов с СД значительно повышена распространенность легочной эмболии и легочной гипертензии. Сужение капилляров альвеолярных перегородок и артериол легких может увеличивать легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии⁵.

Гипергликемия приводит и к нарушению функции нейтрофилов и макрофагов, что неизбежно изменяет иммунные реакции и повышает восприимчивость к инфекциям⁶.

На сегодняшний день определены основные прогностические факторы риска развития пневмонии у больных СД: мужской пол, возраст старше 75 лет, индекс массы тела менее 25 кг/м², наличие бронхолегочных заболеваний, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, почечной недостаточности и онкопатологии, прием инсулина, уровень HbA1c более 9%. При этом чем больше факторов, тем выше риск развития пневмонии и летального исхода⁷.

Важной причиной повышенной восприимчивости пациентов с СД к инфекциям, в частности к внебольничной пневмонии, является устойчивость микроорганизмов к антибиотикам⁸. Так, при СД риск формирования устойчивых к терапии инфекций дыхательных путей возрастает в 2,3 раза⁹.

Анализ смертности от внебольничной пневмонии показал, что риск смерти через 90 дней у пациентов с умеренной острой гипергликемией на момент поступления в больницу был значительно повышен по сравнению с лицами с нормогликемией. У пациентов с ранее существовавшим СД показатели общей смертности были значительно выше, чем у пациентов без диабета¹⁰.

Внебольничная пневмония – основная форма пневмококковой инфекции у взрослых, самым частым возбудителем которой считается Streptococcus pneumoniae. Однако в последнее время существенно возросла частота пневмоний смешанной этиологии – бактериально-вирусной^{11, 12}.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по иммунизации взрослых, к группе высокого риска в отношении развития пневмококковой инфекции помимо лиц с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, получающих иммуносупрессивную терапию и противоопухолевые препараты, с хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы и печени относятся пациенты с СД и ожирением¹³.

При этом вероятность развития пневмонии увеличивается при длительности СД более десяти лет, а также при декомпенсации заболевания. Эти данные вызывают тревогу, поскольку в России примерно треть больных имеют уровень HbA1c более 8%, то есть декомпенсированный СД 2 типа¹⁴.

В связи с вышеизложенным в современных отечественных клинических рекомендациях по оказанию медицинской специализированной помощи больным СД появился раздел, посвященный вакцинации. В документе подчеркивается, что вакцинация – единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пациентов с СД пневмококковой инфекцией и соответственно снизить риск развития осложнений и смертельного исхода^15–17.

В Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2023 г. отмечено, что лица с диабетом имеют повышенный риск заражения пневмококковой инфекцией с развитием пневмонии, преимущественно внебольничной, и высоким риском летальности, достигающим 50%. Подчеркивается, что иммунизация против пневмококковой инфекции может проводиться в течение года. Для предупреждения пневмококковой инфекции используются вакцины двух типов – полисахаридные и конъюгированные. Схемы и графики их введения различаются. Выбор вакцины осуществляется по рекомендации врача, в том числе эндокринолога. Вакцинация против пневмококковой инфекции играет важнейшую роль в борьбе с антибиотикорезистентными формами пневмококковой инфекции. При проведении вакцинации изменение схемы предшествующей сахароснижающей терапии не требуется¹⁵.

Конъюгированные вакцины имеют ряд преимуществ благодаря особенностям механизма действия.

Конъюгированные полисахаридные вакцины производятся по уникальной технологии. К антигену (полисахарид капсулы пневмококка) присоединяют особый белок-носитель. Полученное соединение (конъюгат) обеспечивает выработку специфических клеток памяти, что создает дополнительную иммунную память и более высокий уровень антител по сравнению с полисахаридными вакцинами. Это происходит за счет формирования Т-зависимого иммунного ответа. Т-клетки обеспечивают процессы, необходимые для переключения классов антител – преимущественно с иммуноглобулинов (Ig) М и G2 на IgG1.

В основе действия полисахаридных вакцин лежит Т-независимый иммунный ответ. Они содержат высокоочищенные капсульные полисахариды-антигены. Полисахаридные вакцины активируют В-лимфоциты, запуская продуцирование антител класса IgМ^{18, 19}.

Таким образом, использование конъюгированной вакцины характеризуется формированием более прочного и длительного иммунного ответа, иммунной памяти. Кроме того, она более удобна для применения. Так, конъюгированная вакцина лицам старше двух лет вводится однократно, ревакцинации не требуется.

Применение конъюгированной вакцины также способствует снижению резистентности к современным антибиотикам.

Кроме того, в отличие от полисахаридных вакцин применение конъюгированной вакцины обеспечивает формирование популяционного эффекта¹⁹.

Российскими экспертами разработана схема вакцинации для лиц в возрасте от 18 до 64 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких, сердца, печени, почек, СД, и лиц старше 65 лет. Так, рекомендуется вводить одну дозу 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13), затем, не ранее чем через один год, – одну дозу 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ-23)¹³.

Следует отметить, что ПКВ-13 (Превенар® 13) представляет собой капсулярные полисахариды 13 основных серотипов пневмококка: 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате. Введение ППВ-23 лицам из групп высокого риска не ранее чем через один год после введения ПКВ-13 рекомендовано для расширения охвата серотипов пневмококка. При этом ППВ-23 вводится не более двух раз, ревакцинация проводится с интервалом один год.

Если планируется программная массовая вакцинация против гриппа, ее лучше провести одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции перед началом сезона острых респираторных заболеваний, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Эффективность ПКВ-13 (Превенар® 13) продемонстрирована в ряде исследований. В рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования CAPITA оценивали эффективность вакцинопрофилактики с использованием ПКВ-13 у пациентов 65 лет и старше с факторами риска – хроническими заболеваниями сердца, респираторными заболеваниями, СД 2 типа. Эффективность ПКВ-13 (Превенар® 13) в отношении внебольничных пневмоний у пациентов с СД составила 89,5%. После вакцинации Превенар® 13 у лиц с хронической обструктивной болезнью легких и СД отмечено снижение частоты развития пневмоний в 9,5 раза. Кроме того, риск госпитализаций по поводу внебольничной пневмонии у вакцинированных Превенар® 13 был ниже на 73% по сравнению с невакцинированными.

Таким образом, использование ПКВ-13 достоверно снижает количество пневмоний в группах высокого риска²⁰.

Накопленные данные свидетельствуют, что развитие пневмококковых заболеваний можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики. Согласно результатам исследований, иммунизация вакциной Превенар® 13 является доступным и экономичным способом влияния на заболеваемость пневмококковой инфекцией у детей и взрослых, включая больных СД.

Преимуществами применения вакцины Превенар® 13 являются высокая эффективность, безопасность, способность формировать долговременную иммунную память, а также снижать резистентность к антимикробным препаратам.

На сегодняшний день вакцина Превенар® 13 входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.