Аспекты управления факторами сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: фокус на гиперурикемию. IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «От клинических рекомендаций – к клиническим алгоритмам»

А.М. Мкртумян

На сегодняшний день ожирение и метаболический синдром приобрели характер эпидемии во всем мире, а не только в развитых странах¹. Это вызывает обеспокоенность медицинского сообщества, так как ожирение и метаболические нарушения имеют катастрофические последствия для здоровья населения. В связи с этим изучение метаболического здоровья стало одним из приоритетных направлений современной медицины. Согласно современным представлениям, под метаболическим здоровьем следует понимать поддержание нормальных показателей окружности талии, артериального давления, глюкозы в крови, триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности¹. Исходя из данного определения, лишь 12% населения мира являются метаболически здоровыми. Более чем у 60% взрослых имеет место избыточная масса тела или ожирение¹. В свою очередь ожирение ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых, неврологических, психических, сосудистых, метаболических и гастроинтестинальных нарушений, а также заболеваний мочеполовой и мышечно-скелетной систем¹.

На фоне накопления висцерального жира формируется инсулинорезистентность, которая лежит в основе патогенеза метаболического синдрома^{2, 3}.

Наличие метаболического синдрома повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени, хронической почечной недостаточности⁴. Установлена также связь между метаболическим синдромом и развитием гиперурикемии⁴.

Гиперурикемия – нарушение пуринового обмена. Гиперурикемией считают такой уровень мочевой кислоты, при котором ураты не растворяются в жидкостных структурах организма и начинают образовываться кристаллы мочевой кислоты. На сегодняшний день гиперурикемией признается уровень мочевой кислоты более 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для лиц как мужского, так и женского пола⁵. Так, в многочисленных исследованиях было показано, что при уровне мочевой кислоты более 360 мкмоль/л риск развития подагры у мужчин увеличивается в четыре раза, у женщин – в 17 раз⁶.

Подагра является системным тофусным заболеванием, характеризующимся отложением кристаллов моноурата натрия в разных органах и тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. При гиперурикемии и подагре мишенью в первую очередь становятся почки. Поражение почек нередко предшествует типичному подагрическому артриту и во многом определяет дальнейший прогноз⁶.

В последние десятилетия во многих странах мира отмечается тенденция к увеличению частоты случаев выявления гиперурикемии и соответственно росту заболеваемости подагрой⁷.

Среди причин повышения распространенности гиперурикемии, с одной стороны, отмечают повышение продолжительности жизни, с другой – увеличение доли белковой пищи в рационе, а также высокую частоту встречаемости факторов риска нарушения метаболизма мочевой кислоты⁶.

Согласно результатам российских эпидемиологических исследований, гиперурикемия выявляется у 25,3% мужчин и 11,3% женщин. Таким образом, примерно 14,9 млн человек в возрасте от 25 до 64 лет страдают гиперурикемией⁸. При этом с возрастом частота встречаемости гиперурикемии только увеличивается.

У большинства пациентов гиперурикемия носит бессимптомный характер. Клинические проявления (подагра, подагрический артрит) наблюдаются лишь в 10–25% случаев.

В настоящее время гиперурикемию принято подразделять на первичную и вторичную. Первичная гиперурикемия возникает вследствие генетически опосредованного дефекта ферментов, входящих в состав метаболизма мочевой кислоты. Установлено, что в основе развития такой гиперурикемии лежит полиморфизм генов, связанных с транспортом уратов и глюкозных котранспортеров.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний, таких как эндокринные, гематологические, онкологические, а также на фоне алкогольной интоксикации⁶.

К факторам риска гиперпродукции мочевой кислоты и уратов помимо сопутствующих заболеваний и состояний, среди которых особое место занимают ожирение, злокачественные опухоли, гипертриглицеридемия, тканевая гипоксия, относят экзогенные факторы. Речь, в частности, идет об избыточном потреблении пищи, богатой пуринами, о приеме ряда лекарственных средств (цитотоксические, противоопухолевые препараты, витамин В₁₂, никотиновая кислота, варфарин) без назначения врача. Среди экзогенных факторов снижения почечной экскреции уратов и мочевой кислоты особо выделяют голодание, прием этанола, петлевых диуретиков, аспирина в низких дозах⁶.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что наиболее важными предикторами повышения риска развития гиперурикемии являются мужской пол, средний и пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ), СД 2 типа, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек^{5, 9}. В исследованиях показано, что у лиц с большими значениями ИМТ риск развития гиперурикемии значительно увеличивается. Так, у пациентов с ИМТ 23–30 кг/м² частота встречаемости гиперурикемии в 1,9 раза выше по сравнению с лицами с ИМТ менее 25 кг/м², а при ИМТ более 40 кг/м² – в 4,2 раза выше¹⁰.

На сегодняшний день не подвергается сомнению тот факт, что гиперурикемия – важный фактор риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти. Согласно результатам исследований, при гиперурикемии риск развития хронической сердечной недостаточности выше на 65%, риск смерти от любой причины – на 53%. Установлено, что у лиц с гиперурикемией чаще, чем у лиц с нормальными значениями мочевой кислоты, развиваются не только сердечно-сосудистые, но и метаболические нарушения¹¹. И при гиперурикемии, и при СД 2 типа патогенез сердечно-сосудистых заболеваний прежде всего связывают с окислительным стрессом¹².

В российских и зарубежных публикациях отмечается, что хроническая бессимптомная гиперурикемия является независимым и модифицируемым фактором риска развития артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа^13–15. Более того, в ряде работ указывается, что гиперурикемию можно рассматривать как часть метаболического синдрома, требующую контроля¹⁶.

Согласно опубликованным зарубежным и отечественным экспертным консенсусам, cовременный алгоритм ведения пациентов с гиперурикемией в зависимости от стратификации сердечно-сосудистого риска включает своевременное определение и коррекцию уровня мочевой кислоты с помощью диеты с ограничением пуринов животного происхождения, а также с отказом от подслащенных сахаром напитков и алкоголя, устранения гиподинамии и назначения медикаментозного лечения^{17, 18}.

У пациентов из группы высокого сердечно-сосудистого риска снижение уровня мочевой кислоты сопровождается снижением риска смерти от любой причины. Установлено также, что улучшить прогноз в данной популяции способна уратснижающая терапия¹⁹.

Аллопуринол является препаратом первой линии. В случае недостижения целевого уровня мочевой кислоты при назначении терапевтических доз аллопуринола или его непереносимости возможно назначение урикозуриков⁵.

Важно также установить наличие сопутствующих заболеваний и факт приема препаратов для их лечения, поскольку многие из них могут влиять на уровень мочевой кислоты.

При бессимптомной гиперурикемии эксперты рекомендуют провести коррекцию медикаментозной терапии, рассмотреть возможную отмену лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты (в частности, ацетилсалициловой кислоты в низких дозах и петлевых диуретиков)¹⁷, и наоборот, включение в схему лечения препаратов с плейотропным уратснижающим эффектом. Так, безопасность с точки зрения влияния на уровень мочевой кислоты продемонстрировали препараты из класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2), обладающие плейотропным уратснижающим эффектом^{5, 20, 21}.

Ингибиторы НГЛТ-2 – высокоэффективные сахароснижающие препараты для лечения СД 2 типа с различными метаболическими свойствами. В частности, в исследованиях оценивалась безопасность ингибиторов НГЛТ-2 в отношении уровня мочевой кислоты. Предполагаемый механизм воздействия ингибиторов НГЛТ-2 на уровень мочевой кислоты заключается в опосредованном влиянии на глюкозный транспортер, изоформу GLUT9, расположенную в почечных канальцах, что приводит к ингибированию реабсорбции мочевой кислоты и увеличению скорости ее выведения с мочой²².

По мнению российских экспертов, у пациентов с СД 2 типа и бессимптомной гиперурикемией следует рассмотреть возможность включения в схему лечения ингибиторов НГЛТ-2, принимая во внимание их безопасность в отношении мочевой кислоты¹⁷.

Повышение уровня мочевой кислоты – независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов и коррекции гиперурикемии, в том числе бессимптомной. Как отмечено в отечественных клинических рекомендациях, своевременное выявление и терапия бессимптомной гиперурикемии у пациентов с СД  2 типа являются обязательными мерами для предотвращения развития осложнений¹⁶. 

Конфликт интересов
Статья подготовлена при информационной поддержке компании АО «Сервье» (Россия).