Новые данные в кардиологии для практического врача. Проблема гиперурикемии в Нижегородском регионе с позиций сердечно-сосудистого риска: реальные пути решения/ Кардиологический форум «Практическая кардиология: достижения и перспективы»

О бессимптомной гиперурикемии говорят при повышенном уровне мочевой кислоты в сыворотке крови без подагрического артрита, тофусов или уратных камней в почках. По разным данным, ее распространенность в России достигает 16,8–25,3% среди мужчин и 11,3% среди женщин в возрасте 25–64 лет^{1, 2}.

Несмотря на имеющиеся данные о механизмах развития и факторах риска гиперурикемии и подагры, в клинической практике терапия этих состояний не всегда эффективна. Одна из причин – высокая частота коморбидных состояний. Гиперурикемия ассоциируется с рядом коморбидных заболеваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет, метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек. При этом наиболее значимыми в аспекте ухудшения прогноза пациента признаны заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.

Результаты многочисленных исследований показали взаимосвязь гиперурикемии и высокого сердечно-сосудистого риска. Гиперурикемия служит предиктором ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой и общей смерти. Доказано, что более высокая концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови связана с гиперлипидемией, триглицеридемией, сахарным диабетом и метаболическим синдромом^{3, 4}.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия стимулирует активацию воспаления: способствует выделению провоспалительных цитокинов, вызывает эндотелиальную дисфункцию, нестабильность атеросклеротических бляшек, формирует неинфекционное воспаление.

Гиперурикемия является независимым фактором риска развития субклинического атеросклероза у лиц молодого возраста⁵.

Профессор Н.Ю. Боровкова представила результаты исследования по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Нижегородской области, проведенного на базе ГБУЗ «Нижегородская клиническая областная больница им. Н.А. Семашко» при непосредственном участии исследователей из Приволжского исследовательского медицинского университета. Она отметила, что эпидемиологическое исследование такого масштаба в Нижегородском регионе проводилось впервые. В итоге в 12 лечебно-профилактических учреждениях Нижнего Новгорода и Нижегородской области был обследован 2501 респондент. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 35–74 лет. По данным первичного анализа исследования, 1331 (53%) респондент имел АГ. Уровень артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. и выше на фоне антигипертензивной терапии зафиксирован у 70% обследованных лиц. Таким образом, в исследовании выявлен недостаточный контроль уровня АД у большинства больных АГ.

В ходе исследования изучали распространенность гиперурикемии и средние уровни мочевой кислоты среди населения Нижегородской области. Критериями гипер­урикемии считали уровень мочевой кислоты ≥ 360 мкмоль/л у женщин и ≥ 420 мкмоль/л у мужчин. У 23% исследуемых (n = 2501) уровень мочевой кислоты превышал верхнюю границу нормы. Гиперурикемия выявлена у 20% женщин и 26% мужчин.

Кроме того, установлена прямая связь между увеличением количества коморбидных состояний и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Выявлена достоверная корреляция повышения уровня мочевой кислоты с АГ, повышенным индексом массы тела, снижением скорости клубочковой фильтрации, нарушением липидного и углеводного обмена. Таким образом, увеличение уровня мочевой кислоты – один из факторов повышения риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 г. и Российского кардиологического общества 2020 г. по АГ гиперурикемия рассматривается как фактор сердечно-сосудистого риска, в связи с чем определение уровня мочевой кислоты показано всем пациентам с АГ. Невыполнение данной рекомендации считается дефектом оказания медицинской помощи^{6, 7}.

Наряду с рекомендациями по изменению образа жизни, увеличению физической активности, соблюдению определенной диеты пациентам с гиперурикемией для снижения уровня мочевой кислоты в крови назначают медикаментозную терапию. К препаратам первого ряда для медикаментозной коррекции гиперурикемии относят аллопуринол. Механизм его действия хорошо известен: он подавляет ксантиноксидазу, снижая превращение гипоксантина и ксантина до мочевой кислоты. Последующее снижение образования мочевой кислоты приводит к уменьшению ее уровня в моче и плазме крови.

Сегодня на фармацевтическом рынке представлено много препаратов аллопуринола, произведенных в разных странах. Среди них следует выделить оригинальный препарат аллопуринола Милурит с доказанной эффективностью и безопасностью.

По данным исследований, аллопуринол (Милурит) снижает смертность от инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистую смертность и общую смертность у пациентов с гиперурикемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. При АГ и гиперурикемии аллопуринол уменьшает частоту инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

Данные клинических исследований и реальной практики свидетельствуют об эффективности уратснижающей терапии в отношении улучшения показателей общей выживаемости у больных с гиперурикемией, а также снижения сердечно-сосудистой смертности.

Таким образом, важность конт­роля над гиперурикемией на фоне сердечно-сосудистых заболеваний подтверждена зарубежными и отечественными экспертами.

Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском предусматривает пять этапов⁸:

• оценить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Высоким считается уровень мочевой кислоты > 360 мкмоль/л;
• оценка наличия сопутствующих заболеваний. У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском целевым признается уровень мочевой кислоты в сыворотке крови < 300 мкмоль/л;
• информирование пациента о фармакологических и эпидемиологических факторах, влияющих на гиперурикемию, сопутствующих заболеваниях и сердечно-сосудистых факторах риска. Рекомендованы изменение образа жизни, диета и снижение массы тела, а также строгая приверженность назначенному лечению. По возможности отменяются препараты, влияющие на уровень мочевой кислоты в сыворотке крови;
• старт терапии аллопуринолом в дозе 100 мг с последующей титрацией, при необходимости до 300–600 мг/сут до достижения целевого уровня мочевой кислоты;
• контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови не реже двух раз в год. У пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца, инсультом в анамнезе, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, не достигших целевого уровня мочевой кислоты, рассматривается вопрос о применении комбинированной терапии (аллопуринол + урикозурик).

В заключение профессор Н.Ю. Боровкова подчеркнула, что пациенты с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском требуют пристального внимания лечащих врачей. Достичь целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови можно при соблюдении рекомендаций по изменению образа жизни, коррекции коморбидных состояний и применении уратснижающей терапии.