Метаболические нарушения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 на сердечно-сосудистые исходы. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндокринологии и диабетологии»

А.М. Мкртумян

На сегодняшний день для подавляющего большинства взрослых пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) считается уровень менее 7%. Однако, согласно данным ряда исследований, только 40–70% больных достигают таких показателей на фоне лечения. С недостижением цели терапии СД 2 типа связаны различные факторы, включая позднее начало и/или отсутствие интенсификации лечения^{1, 2}.

В рекомендациях Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета указывается, что улучшение гликемического контроля вносит наибольший вклад в снижение абсолютного риска развития осложнений у пациентов с СД 2 типа. Следовательно, ключевой задачей лечения является достижение и поддержание гликемического контроля в долгосрочной перспективе³.

Для решения этой задачи применяются разные классы сахароснижающих препаратов. Так, в современной клинической практике широко используются препараты с инсулинзависимым механизмом действия, повышающие чувствительность клеток к инсулину (метформин, тиазолидиндионы), улучшающие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы дипептидилпептидазы 4, меглитиниды), замещающие инсулин (препараты инсулина), а также препараты с инсулиннезависимым механизмом действия (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2)). Механизм действия последних основан на селективной блокаде НГЛТ-2, что приводит к торможению почечной реабсорбции глюкозы.

В связи с высокой частотой встречаемости диабетических осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых, в рекомендациях Американской диабетической ассоциации 2024 г. в качестве основной цели применения лекарственных препаратов у пациентов с СД 2 типа помимо поддержания гликемии и массы тела признано снижение кардиоренального риска. У лиц с выявленными факторами риска или высоким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек предпочтение отдается ингибиторам НГЛТ-2. При этом у больных СД 2 типа с высоким риском развития кардиоренальных явлений ингибиторы НГЛТ-2 рассматриваются в качестве препаратов первой линии терапии⁴.

Известно, что на тяжесть течения СД 2 типа, а также на развитие кардиоренальных осложнений во многом влияют сопутствующие состояния, имеющие единый патогенетический механизм^{5, 6}. В последнее время растет доказательная база о перекрестной патофизиологии инсулинорезистентности, СД 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени, хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний и др. Поэтому очевидно, что при лечении пациентов с СД 2 типа необходимо использовать лекарственные средства, обладающие не только выраженным сахароснижающим, но и кардиоренопротективным эффектом, а также доказавшие безопасность в отношении сердечно-сосудистой системы.

В российской клинической практике для лечения СД 2 типа с успехом используется ингибитор НГЛТ-2 ипраглифлозин (препарат Суглат®).

В ряде клинических исследований продемонстрирована эффективность препарата Суглат® в отношении улучшения гликемического контроля и показателей липидного спектра. Так, на фоне применения ипраглифлозина у пациентов с СД 2 типа и атерогенной дислипидемией отмечено выраженное снижение уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, а также повышение уровня липопротеинов высокой плотности⁷.

Согласно результатам исследования по оценке эффективности ипраглифлозина в снижении уровня ЛПНП у пациентов с СД 2 типа, в группе, получавшей ипраглифлозин, наблюдалось статистически значимое снижение показателя относительно исходного, в том числе снижение уровня мелких плотных частиц ЛПНП⁸.

Мелкие плотные частицы ЛПНП способны проникать в сосудистую стенку. Они больше подвержены перекисному окислению и легче удерживаются в сосудистой стенке, способствуя дисфункции эндотелия. Мелкие плотные частицы ЛПНП повышают активность тромбоцитов, не связываются с рецепторами печени, поэтому не выводятся из кровотока, что приводит к атерогенезу. Установлено, что мелкие плотные частицы ЛПНП более чем в три раза увеличивают риск развития ишемической болезни сердца⁹.

Кроме того, ипраглифлозин способен уменьшать объем эпикардиального жира. Так, через 12 недель терапии ипраглифлозином у пациентов с СД 2 типа отмечено значимое снижение объема эпикардиального жира¹⁰.

Сердечно-сосудистая безопасность ипраглифлозина доказана в многочисленных исследованиях. В частности, анализ результатов исследования STELLA-LONG TERM показал, что частота наступления сердечно-сосудистых событий на фоне применения ипраглифлозина достигла 0,21%. При этом частота больших сердечно-сосудистых событий (Major Adverce Cardiovascular Events – MACE), таких как сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, составила 0,15%, МАСЕ плюс нестабильная стенокардия – 0,18%, инфаркта миокарда – 0,05%, инсульта, в том числе транзиторной ишемической атаки, – 0,11%, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности – 0,01%, фибрилляции предсердий – 0,01%. Следует отметить, что при увеличении дозы ипраглифлозина и длительности его приема частота сердечно-сосудистых событий не возрастала.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о приемлемом профиле сердечно-сосудистой безопасности ипраглифлозина¹¹.

В ходе проведения метаанализа результатов ряда клинических исследований установлено, что у пациентов с СД 2 типа, получавших НГЛТ-2, имел место более низкий риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий по сравнению с контролем¹².

Согласно результатам клинических исследований фаз II и III, относительный риск наступления MACE при применении препарата Суглат® составлял 0,41 при 95%-ном доверительном интервале 0,15–1,01¹², что соответствует критериям долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности и является основанием для регистрации препарата без дальнейшего изучения его сердечно-сосудистых эффектов¹³.

Особый интерес представляют результаты первого сравнительного исследования ингибиторов НГЛТ-2 в отношении частоты развития различных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа. Анализ данных 25 315 пациентов с СД 2 типа, впервые принимавших ингибиторы НГЛТ-2, показал, что риск развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта и фибрилляции предсердий был сопоставим между отдельными ингибиторами НГЛТ-2, включая ипраглифлозин. Дополнительный анализ данных продемонстрировал, что терапия ипраглифлозином характеризовалась более низким риском наступления сердечно-сосудистых исходов по сравнению с терапией эмпаглифлозином. Так, на фоне лечения ипраглифлозином риск развития сердечной недостаточности снизился на 8%, инфаркта миокарда – на 35%, фибрилляции предсердий – на 38%¹⁴.

Прямой сравнительный анализ почечных исходов у больных СД 2 типа, начавших лечение разными ингибиторами НГЛТ-2, также не выявил значимой разницы в ежегодном снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации у принимавших ипраглифлозин и другие ингибиторы НГЛТ-2¹⁵.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о необходимости многофакторного подхода к лечению СД 2 типа, включающего достижение адекватного контроля углеводного и липидного обмена, а также снижение сердечно-сосудистого риска.

Ингибиторы НГЛТ-2 являются чрезвычайно перспективной группой препаратов при СД 2 типа, применение которых обеспечивает оптимальный гликемический контроль, кардио- и ренопротективный эффект.