Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и сопутствующая патология: трудности диагностики и лечения. III Международный конгресс по медицинскому и оздоровительному туризму «ИнМедтур-2023»

Н.М. Платонова

Спектр основных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы включает аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), болезнь Грейвса и деструктивные тиреоидиты. Среди деструктивных тиреоидитов выделяют подострый (послеродовый, безболевой) и ассоциированный с приемом кордарона.

Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы обусловлен нарушением регуляции иммунных процессов под воздействием внешних и внутренних факторов, прежде всего генетических¹.

Впервые аутоиммунный тиреоидит был описан японским хирургом H. Hashimoto в 1912 г. На сегодняшний день установлено, что это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к развитию гипотиреоза вследствие деструкции ткани щитовидной железы через активацию Т- и В-клеточного иммунитета с образованием аутоантител к тиреоидной ткани. Сначала нарушается функция регуляторных Т-клеток, затем происходит выработка цитокинов, нарушение адаптивного иммунитета и в конечном итоге прогрессирование заболевания (постепенное разрушение функционирующей ткани щитовидной железы в процессе ее иммунного воспаления).

Диагноз «аутоиммунный тиреоидит» устанавливается при наличии гипотиреоза, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину и признаков аутоиммунной патологии при проведении ультразвукового исследования. В отсутствие хотя бы одного из этих критериев диагноз носит вероятный характер.

Гипотиреоз – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Согласно результатам эпидемиологических исследований, встречаемость первичного гипотиреоза достигает 4,6%, при этом 0,3% приходится на явный гипотиреоз, 4,3% – на субклинический.

С каждой декадой жизни количество лиц с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) последовательно увеличивается и варьируется от 4 до 21% среди женщин и от 3 до 16% среди мужчин. Максимальная частота случаев гипотиреоза отмечается у лиц старше 70 лет^{2, 3}.

Золотым стандартом лечения гипотиреоза остается заместительная терапия препаратами левотироксина (L-Т₄). Эффективность, высокая биодоступность, длительный период полувыведения (семь дней) синтетического L-Т₄, а также простота приема делают его препаратом выбора при различных формах заболевания.

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности комбинированной терапии гипотиреоза препаратами лиотиронина и левотироксина. К преимуществам такого подхода следует отнести быстрое начало действия лиотиронина, к недостаткам – сложность титрации дозы, высокий риск передозировки с развитием медикаментозного тиреотоксикоза, малое количество данных о долгосрочных последствиях.

Согласно национальному руководству, основной целью заместительной терапии первичного гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита является достижение и поддержание нормального уровня ТТГ (0,4–4,2 мМЕ/л) и тиреоидных гормонов в крови. Пациентам молодого и среднего возраста сразу показана полная заместительная доза левотироксина. У лиц пожилого возраста терапию L-Т₄ следует начинать с небольших доз с постепенным их повышением под контролем уровня ТТГ. Необходимо отметить, что нормальный уровень ТТГ у пациентов 70–80 лет несколько выше, чему у пациентов моложе 65 лет, поэтому в качестве целевого у них может быть выбран уровень в пределах 4–6 мМЕ/л.

Показанием к началу заместительной терапии субклинического гипотиреоза является беременность. В остальных случаях для выявления стойкого характера гипотиреоза необходимо повторное определение уровня гормонов через три – шесть месяцев⁴.

Повышение жесткости сосудистой стенки при гипотиреозе, в том числе субклиническом, существенно влияет на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Поэтому при стойком субклиническом гипотиреозе с уровнем ТТГ 10 мМЕ/л и более у пациентов моложе 70 лет рекомендуется заместительная терапия L-Т₄, у больных старше 70 лет таковая назначается только при явных симптомах гипотиреоза или высоком сердечно-сосудистом риске⁴.

«Для лиц старших возрастных групп необходим тщательный подбор адекватной заместительной терапии, что обусловлено высокой частотой сопутствующих заболеваний, влиянием соматической патологии и лекарственных препаратов на метаболизм тиреоидных гормонов, а также тиреоидных гормонов на течение соматических заболеваний», – подчеркнула выступающая.

Оценку состояния щитовидной железы рекомендуется проводить у лиц с соматической патологией, ранее обследовавшихся с применением йодсодержащих контрастных веществ, получавших амиодарон и другие йодсодержащие препараты, препараты лития, интерферона α и интерлейкина 2, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа.

Не следует забывать и о возможности развития на фоне тяжелых соматических заболеваний синдрома эутиреоидной патологии, характеризующегося изменением динамики тиреоидных гормонов в отсутствие патологии щитовидной железы. Так, возникновению синдрома эутиреоидной патологии способствуют заболевания печени, ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность, COVID-19, сепсис, СПИД⁵. Механизмы развития синдрома эутиреоидной патологии включают снижение активности 5’-дейодиназы в печени, поступления Т₄ в клетки, изменение связывания тиреоидных гормонов с белками плазмы, подавление выработки гипофизом ТТГ, влияние лекарственных средств.

Возвращаясь к особенностям назначения L-Т₄ в разных популяциях, профессор Н.М. Платонова отметила, что у пациентов с ишемической болезнью сердца начинать лечение гипотиреоза следует с дозы 12,5–25,0 мкг/сут с постепенным ее увеличением через каждые четыре – шесть недель на 12,5–25,0 мкг/сут. Подбор заместительной терапии осуществляется под контролем уровня ТТГ и состояния сердечно-сосудистой системы. При появлении клинических и инструментальных признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина необходимо уменьшить до предыдущей и продлить период адаптации. У пожилых пациентов период подбора оптимальной дозы может достигать шести месяцев.

Несмотря на проведение заместительной терапии тироксином, у 30–60% больных отмечается недостаточная компенсация гипотиреоза. Среди причин декомпенсации указывают неправильный прием (28,6%), отказ от приема препарата (10,7%), самостоятельное изменение дозы (13,1%), неадекватные рекомендации (15,5%), предшествовавший нормальный уровень ТТГ (32,1%)⁶.

Левотироксин следует принимать утром за 30–40 минут до еды и в течение четырех часов после приема избегать использования антацидов, препаратов железа и кальция. При приеме таких препаратов, как холестирамин, железа сульфат, антациды, замедляется абсорбция и ускоряется разрушение и выведение Т₄. Потребность в левотироксине также возрастает при беременности, приеме эстрогенов, антикоагулянтов, антиконвульсантов.

Пациентов, у которых доза левотироксина существенно превышает предполагаемую заместительную, следует обследовать на наличие желудочно-кишечных заболеваний – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома раздраженного кишечника, непереносимости лактозы, атрофического гастрита, целиакии, хеликобактериоза.

Дифференциальная диагностика предусматривает определение всасывания левотироксина. С этой целью строго натощак назначается 400–1000 мкг препарата, после чего оценивается прирост концентрации свободного Т₄ через 6, 120, 180 и 240 минут. Концентрация свободного Т₄ должна увеличиться на 20%⁷.

При смене лекарственного средства необходимо учитывать его биоэквивалентность. Вид наполнителя, составляющего большую часть таблетки, способен в значительной мере влиять на стабильность препарата, содержащего микродозы активного вещества. Установлено, что замена лактозы на другие вспомогательные вещества повышает стабильность левотироксина, поддерживает его активность при длительном хранении⁸. Так, у препарата, содержащего лактозу, через шесть месяцев активность действующего вещества снизилась на 30%, что сопровождалось накоплением влаги (0,8–5,0%). При тех же условиях хранения активность левотироксина натрия в препарате с двухосновным фосфатом кальция уменьшилась на 15,0%.

Завершая выступление, профессор Н.М. Платонова особо отметила, что комбинированная терапия L-Т₄/L-Т₃ не рекомендуется в рутинной клинической практике из-за недостатка данных о ее преимуществах перед монотерапией L-Т₄. Как следствие, на сегодняшний день оптимальной опцией остается монотерапия левотироксином.