Заболевания щитовидной железы и репродуктивная функция у женщин и девочек-подростков: обзор литературы

Идентификация исследований с помощью баз данных и регистров

Введение

Согласно статистике, заболевания щитовидной железы считаются одними из самых распространенных эндокринных патологий, преимущественно у женщин. У девочек-подростков в период полового созревания риск возникновения аутоиммунного тиреоидита выше, чем у мальчиков. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут негативно влиять на женскую фертильность: в ряде исследований выявлена их повышенная распространенность у женщин с необъяснимым бесплодием и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут быть связаны с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) и эндометриозом [1–4]. Проблема в сфере охраны репродуктивного здоровья женского населения обусловлена ежегодным ростом заболеваемости.

Цель – проанализировать взаимосвязи между заболеваниями щитовидной железы и гинекологическими патологиями, а также оценить новые факторы риска снижения фертильности и возможности их предотвращения.

Материал и методы

Поиск литературы осуществлялся в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Scholar по ключевым словам: репродуктивная система, аутоиммунные заболевания, щитовидная железа, болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит, эндометриоз, преждевременная недостаточность яичников, тиреоидит Хашимото, подростки. В литературный обзор вошли все подходящие исследования (схема).

Результаты

Всего найдено 1683 статьи. После их анализа четыре систематических обзора, два перекрестных и пять когортных исследований вошли в литературный обзор.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и эндометриоз

В ретроспективном исследовании по типу «случай – конт­роль» M.G. Porpora и соавт. (2020) и поперечном исследовании J.-S. Yuk и соавт. (2016) обнаружены статистически значимые корреляции между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и эндометриозом, в частности с болезнью Грейвса. Данную связь можно объяснить некоторыми патогенетическими признаками: измененным иммунным ответом, эстроген-зависимостью заболеваний, генетической предрасположенностью [1, 3, 5–10]. Эстроген модулирует аутоиммунный ответ при болезни Грейвса, направляя иммунную систему в сторону доминирования Th2, в результате чего активируются В-лимфоциты и увеличивается выработка антител. Дифференциальная экспрессия гена бета-рецептора эстрогена (ESR2) подтверждена у пациенток с эндометриозом, а полиморфизм данного гена ассоциирован с предрасположенностью к болезни Грейвса [6, 8, 11, 12]. Предполагается, что общая связь в патогенезе указанных заболеваний может быть основана на изменениях ESR2 [6, 8].

N. Shigesi и соавт. (2019) провели метаанализ трех исследований по типу «случай – контроль», который показал повышенный риск развития тиреоидита Хашимото у женщин с эндометриозом. Антитела к щитовидной железе могут воздействовать на эндометрий, в том числе внематочный: в нем обнаружены все транскрипты, участвующие в синтезе тироксина, включая тиреопероксидазу и тиреоглобулин [1–3, 6, 13].

M. Kvaskoff и соавт. (2019) обнаружили более высокий риск развития рака щитовидной железы у женщин с эндометриозом, что может свидетельствовать о коморбидности заболеваний. Необходимо более тщательное наблюдение за женщинами с эндометриозом, чтобы не пропустить рак щитовидной железы [2].

Аутоиммунный тиреоидит и преждевременная недостаточность яичников

ПНЯ определяется потерей функции яичников в возрасте до 40 лет [14]. В этиологии ПНЯ выделяют несколько причин, включая аутоиммунитет. От 4 до 30% случаев ПНЯ имеют аутоиммунное происхождение [1, 15]. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы, в частности тиреоидит Хашимото, встречаются у 14–32,7% женщин с ПНЯ [16–18]. Между частотой клинической дисфункции щитовидной железы и ПНЯ установлена положительная статистически значимая связь [16, 19–22]. Высказывается предположение о наличии взаимосвязи между уровнем антимюллерова гормона (АМГ) и количеством антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину. Между тем в исследовании S. Osuka и соавт. (2018) подобную взаимосвязь выявить не удалось. Однако у пациенток с положительными антитиреоидными аутоантителами уровень АМГ отрицательно коррелирует с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). Это указывает на то, что дисфункция щитовидной железы способна усугублять снижение овариального резерва [22].

E. Akın Özalp и соавт. (2018) оценивали овариальный резерв у девочек-подростков в возрасте 10–18 лет, исходя из данных о взаимосвязи тиреоидита Хашимото и ПНЯ. Результаты исследования не показали статистически значимой связи между уровнем АМГ и наличием аутоиммунного тиреоидита [19]. Более того, показано, что уровни АМГ у девочек-подростков с тиреоидитом Хашимото значительно выше, чем у здоровых девочек. Аналогичный результат получен в исследовании A. Tuten и соавт. (2014), но с участием взрослых женщин [19, 23, 24].

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и синдром поликистозных яичников

X. Hu и соавт. (2022) провели метаанализ исследований по оценке риска возникновения СПКЯ у девушек с тирео­идитом Хашимото. Как показал метаанализ двух исследований, у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом риск развития СПКЯ выше, чем у здоровых девушек [25, 26].

В настоящее время патогенез СПКЯ неясен. Предполагается связь с генетическими, метаболическими, гормональными и иммунными факторами [26, 27]. Описаны три генетических полиморфизма, которые играют определенную роль как при СПКЯ, так и при тиреоидите Хашимото. Это полиморфизм гена фибриллина 3, полиморфизм гена рецептора гонадотропин-рилизинг-гормона и полиморфизм CYP1B1, отвечающий за гидроксилирование эстрадиола. Ген фибриллина регулирует активность трансформирующего фактора роста (ТФР) бета, который влияет на Т-регуляторные клетки. Снижение активности ТФР-бета и T-регуляторных клеток способствует развитию аутоиммунных заболеваний и служит предрасполагающим фактором совместного развития СПКЯ и аутоиммунного тиреоидита [1, 24, 26, 27].

Рак щитовидной железы: влияние на фертильность

Во многом влияние на фертильность обусловлено гонадотоксическим эффектом химиотерапевтического метода лечения рака. Сохранение фертильности после лечения – вопрос первостепенной важности, особенно если рак перенесен в детском или подростковом возрасте [27]. Однако данные систематического обзора и метаанализа A. Busnelli и соавт. (2020) о влиянии рака щитовидной железы на репродуктивный прогноз обнадеживают [28, 29]. Наиболее часто диагностируемый дифференцированный рак щитовидной железы хорошо излечим и имеет высокую относительную выживаемость на всех стадиях [30]. Стандартное лечение дифференцированного рака щитовидной железы – тиреоидэктомия и радиойодтерапия. Лечение радиоактивным йодом может влиять на ткани гонад и связано с временным повышением уровня сывороточных гонадотропинов и временной олигоменореей или аменореей. Однако, по данным C. Anderson и соавт., радиойодтерапия не связана со снижением рождаемости, что говорит о незначительном влиянии на будущий репродуктивный потенциал [30].

Заключение

Заболевания щитовидной железы прямо и косвенно влияют на репродуктивное здоровье. Подтверждение общности патогенетических механизмов способствует выявлению новых возможностей терапии и диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и эндометриоза. Доказана связь между тиреоидитом Хашимото и СПКЯ, ПНЯ. Учитывая это, при диагностике аутоиммунного тиреоидита у девушек можно проводить соответствующий скрининг на раннее выявление данных патологий. Ранняя диагностика аутоиммунного ПНЯ предотвращает значимую потерю овариального резерва, снижая вероятность возникновения бесплодия. Необходимо также тщательное наблюдение девочек-подростков с тиреоидитом Хашимото, поскольку существует риск аутоиммунного повреждения яичников.