Сравнительный анализ эффективности антиаритмических препаратов при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий

Таблица 1. Потребность в профилактической антиаритмической терапии при некоронарогеных желудочковых аритмиях

Таблица 2. Потребность в профилактической антиаритмической терапии у пациентов с правожелудочковыми аритмиями

Таблица 3. Эффективная профилактическая ААТ при правожелудочковых аритмиях

Таблица 4. Эффективность антиаритмических препаратов в зависимости от электрофизиологического механизма правожелудочковых аритмий

Таблица 5. Потребность в профилактической антиаритмической терапии у пациентов с идиопатическими ЖА

Таблица 6. Эффективность антиаритмических препаратов в зависимости от электрофизиологического механизма в общей группе некоронарогенных желудочковых аритмий

Таблица 7. Предпочтительные антиаритмические препараты при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий

Преобладающим вариантом лечения таких пациентов является антиаритмическая терапия (1, 2, 4-8), подбор которой в большинстве случаев проводится эмпирически, методом проб и ошибок. Существующая в настоящее время теория «Сицилианского гамбита» (13-14) достаточно сложна для применения в широкой клинической практике, поскольку даже в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования не всегда удается достоверно установить механизм аритмии. Особенно это касается дифференциального диагноза между триггерными аритмиями, протекающими по типу «ранних постдеполяризаций» (12-13) и аритмиями по типу аномального автоматизма. Авторы настоящей статьи считают, что наиболее корректно говорить о reentry и non-reentrant или «автоматических» желудочковых аритмиях, что и будет употребляться далее в тексте.

Совершенствование методов интервенционной аритмологии (3, 9-11) и, в частности, катетерных методов устранения желудочковых нарушений ритма, во многом расширило представление о механизмах аритмии и подходах к выбору методов лечения. Однако до настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с этиологией, анатомическим субстратом, электрофизиологическими механизмами и эффективностью различных методов лечения пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма. Одной из актуальных проблем остается оптимизация подбора антиаритмических препаратов, необходимость которой определяется высоким процентом рефрактерности к любой антиаритмической терапии (ААТ) у этой группы пациентов, быстрому развитию толерантности к ранее эффективным препаратам и их проаритмогенному действию.

Цель исследования

Целью исследования явилась попытка выявления доступных для широкой клинической практики критериев прогнозирования эффективных антиаритмических препаратов в группе пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма, требующими медикаментозной коррекции.

Анализируя эффективность антиаритмической терапии, мы ориентировались на ранний и отсроченный (12 месяцев) послеоперационный период пациентов, которым проводилось ЭФИ и РЧА. В таблице 1 представлена потребность в ААТ в зависимости от нозологической принадлежности и локализации аритмогенного субстрата у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями (ЖА) в нашей серии наблюдений.

На момент поступления в общей группе некоронарогенных ЖА в постоянной антиаритмической терапии нуждалось 92% пациентов. Из таблицы видно, что к моменту выписки потребность в ААП после эффективной РЧА снижается почти в 9 раз, а среди всех поступивших, включающих в себя не­эффективные операции и случаи невозможности проведения РЧА этот показатель уменьшился в 3 раза. Отметим, что прием анти­аритмиков после эффективной РЧА, продолжили только пациенты с правожелудочковыми аритмиями (АДС и идиопатические ПЖА). При идиопатических ЛЖА ААТ потребовалась только после неэффективной РЧА (1) и в случаях невозможности проведения операции из-за близости зоны аритмии к ЛКА (5). При ФТ ААТ к моменту выписки не потребовалась ни в одном случае.

Причины назначения ААТ у пациентов с АДС и идиопатическими ЖА требуют отдельного рассмотрения, так как в этой группе к моменту выписки в постоянной ААТ нуждается почти 50% пациентов, из них более 30% после эффективной операции РЧА (таблица 2).

В группе пациентов с АДС необходимость приема антиаритмического препарата (ААП) после эффективных операций РЧА была обусловлена следующими причинами:

• наличием нескольких очагов аритмии – 18%;
• ригидной синусовой тахикардией, плохо переносимой пациентом – 20%.

Показаниями к назначению ААТ после эффективных операций у пациентов с идиопатическими ЖА были:

• сопутствующие предсердные нарушения ритма – 10%;
• наличие нескольких очагов желудочковой аритмии – 4%.;

Таким образом, собственно желудочковой эктопической активностью были обусловлены 22% назначения ААТ при выписке:

При АДС назначение препаратов III класса потребовалось в 87% наблюдений, причем в 60% случаев была необходима комбинированная ААТ. У пациентов с идиопатическими ЖА ААП III класса оказались эффективны в 62,5 % наблюдений, комбинированная ААТ потребовалась в 12,5 % случаях (таблица 3). Кроме того, в группе пациентов с АДС отмечено 26 случаев (40%) развития толерантности к ранее эффективным ААП в течение 12 месяцев после их назначения, что потребовало смены ААТ, и 3 случая возникновения нового очага аритмии в выходном тракте правого желудочка (ВТПЖ), также потребовавший изменения проводимой ААТ. При идиопатических ЖТ известно об одном случае привыкания к ААП.

В нашей серии наблюдений в группе правожелудочковых аритмий (таблица 4) большинство случаев назначения ААТ при выписке было связано с reentry – механизмом ЖА (17 из 23 наблюдений – 74%, р=0,032), причем препараты III класса были необходимы 15 пациентам с reentry – и 3 пациентам с «автоматическими» тахикардиями. Отмечено также, что комбинация ААП потребовалась в первом случае у 9 пациентов, при втором – только у одного.

Таким образом, при reentry ЖТ в группе правожелудочковых нарушений ритма наибольший антиаритмический эффект следует ожидать при комбинации препаратов III и II и в меньшей степени – при монотерапии соталексом. При назначении кордарона в качестве монотерапии можно ожидать подавления как reentry, так и «автоматических» желудочковых тахикардий. При аритмиях, протекающих по механизму патологического автоматизма (триггерного или аномального), может быть эффективна монотерапия атенололом или изоптином. Следовательно, эффективная ААТ при правожелудочковых аритмиях в большинстве случаев должна содержать в себе компонент β-адреноблокирующей активности, что вполне закономерно, так как у всех пациентов этой группы как с reentry, так и с автоматическими ЖА, получающих ААП, был выявлен повышенный тонус СНС.

Потребность в ААТ при идиопатических аритмиях сопоставима в группах ЛЖА и ПЖА (таблица 5). В приеме антиаритмических препаратов на момент поступления в хирургический стационар нуждались 80% пациентов с идиопатическим ЛЖА. После успешной РЧА ААТ в этой группе не потребовалось ни в одном случае.

У пациентов из группы идиопатических ЛЖА, выписавшихся без оперативного вмешательства, во всех случаях на ЭФИ выявлена «автоматическая» ЖТ на фоне патологического повышения показателей вариабельности сердечного ритма (признаки гиперпарасимпатикотонии). Наибольшая антиаритмическая активность в этих случаях была отмечена при назначении этацизина (3) и изоптина (2). У одного пациента с reentry ЖТ и признаками гиперсимпатикотонии после неэффективной РЧА был назначен соталекс.

Таким образом, к моменту выписки ААТ по поводу желудочковой эктопической активности была назначена всего в 29 случаях (таблица 6): у 18 пациентов – с аритмиями по типу повторного входа возбуждения и у 11 – по типу патологического автоматизма.

Важно отметить, что все случаи reentry ЖА сопровождаются снижением показателей вариабельности сердечного ритма (признаками гиперсимпатикотонии), при этом выявлена статистически достоверная эффективность комбинированной терапии кордароном и атенололом и монотерапии соталексом. Для ЖА по типу патологического автоматизма выявлена статистически достоверная эффективность изоптина и этацизина, исходно в этих случаях выявляется повышение показателей вариабельности сердечного ритма (гиперпарасимпатикотония). Случаи эффективности кордарона и атенолола при автоматических ЖА отмечены при исходно сниженных показателях ВРС (гиперсимпатикотония).

Обобщая полученные закономерности, предлагаем систематизированный подход к назначению антиаритмической терапии при некоронарогенных желудочковых аритмиях, представленный в таблице 7.

Выводы

1. Данные, полученные при анализе ААТ в послеоперационном периоде, выявили, что для подбора эффективного антиаритмического средства необходимо учитывать электрофизиологический механизм аритмии в сочетании с исходным тонусом вегетативной нервной системы пациента.
2. У пациентов со структурными аномалиями миокарда (АДС) в большинстве случаев необходима комбинированная антиаритмическая терапия.
3. При желудочковых аритмиях, протекающих по механизму reentry во всех случаях выявляется повышенный тонус симпатической нервной системы, и эффективны препараты II и III классов (атенолол, кордарон, соталекс).
4. Наибольшей антиаритмической активностью для подавления очагов патологического автоматизма на фоне гиперсимпатикотонии обладают препараты II, III, реже – IV классов (атенолол, кордарон, изоптин); на фоне гиперпарасимпатикотонии – I и IV классов (этацизин и изоптин).