Диабетическая полиневропатия и синдром диабетической стопы

Введение

Огромное внимание к проблеме сахарного диабета (СД) во всем мире обусловлено высокой заболеваемостью СД 2 типа, составляющей до 95% всех случаев СД. В настоящее время СД 2 типа страдают 146,8 млн (2,1%) жителей планеты [1]. Стремительный и неуклонный рост частоты и распространенности СД 2 типа во многом объясняется старением населения. По данным ряда авторитетных исследований, разнообразные поражения нервной системы обнаруживаются у 90% всех больных СД [2]. В целом нев­ропатия характеризуется прогрессирующей потерей функции нервных волокон. Согласно общепринятому определению, периферическая диабетическая полиневропатия диагностируется при наличии симптомов или признаков дисфункции периферических нервов у больных СД при исключении других причин заболевания [3].

Эпидемиология

По данным на 2010 г., в мире зарегистрировано около 285 млн больных СД, из них 90% – больные СД 2 типа [4]. По оценкам экспертов, к 2030 г. это число удвоится [5]. Распространенность СД в популяции в среднем составляет 1–8,6%, среди детей и подростков – примерно 0,1–0,3%. В Российской Федерации общая заболеваемость СД в 2010 г. составила 3 млн 351 тыс. 342 человека (2882,3 на 100 тыс. взрослого населения), а в 2011 г. – 3 млн 564 тыс. 207 человек (3056,4 на 100 тыс. взрослого населения) [6].

Диабетическая полиневропатия (ДПН) – наиболее частое осложнение, поражающее более 50% пациентов с СД 1 и 2 типа. Это состояние считается следствием диабетического микроваскулярного поражения, вовлекающего малые сосуды, питающие нервы (vasa nervorum), и сочетается с повреждением макрососудов. Наиболее часто ДПН развивается при недостаточном контроле гликемии, ДПН диагностируется у 30% госпитализированных и у 20% в общей популяции больных СД [7]. К сожалению, даже пациенты с предиабетом входят в группу риска развития ДПН. При СД 1 типа дистальная полиневропатия обычно проявляется после многолетней хронической пролонгированной гипергликемии. Напротив, у пациентов с СД 2 типа дистальная полиневропатия может возникать немногим позже дебюта заболевания, нередко эти пациенты страдают полиневропатией на момент установления диагноза СД. Относительно часто диабетическую невропатию ассоциируют с парезом глазо­двигательного нерва и другими краниальными невропатиями, мононевропатией, множественными мононевропатиями, диабетической амиотрофией, болевой полиневропатией, автономной и торакоабдоминальной невропатией.

Патогенез ДПН

Многообразие клинических проявлений диабетической невропатии дает основание предполагать существование как минимум нескольких взаимосвязанных патобиохимических механизмов ее формирования, что подтверждается исследованиями последних лет. Теории патогенеза поздних осложнений СД сводятся к двум основным направлениям: метаболическому и сосудистому, при этом неоспоримый приоритет отдается нарушениям микроциркуляции – микроангиопатии. В патогенезе микроангиопатии большое значение имеют накопление липопротеинов низкой плотности в сосудистой стенке, активизация процессов перекисного окисления липидов с увеличением образования свободных радикалов, подавление синтеза простациклина, оказывающего антиагрегантное и сосудорасширяющее действие. У больных СД 2 типа количество эндогенной тиоктовой кислоты в организме снижается, а ее дефицит отрицательно влияет на энергетический обмен, в частности на функцио­нальную активность реакций цикла Кребса [8]. В последние годы окислительный стресс, приводящий к значительному повышению концентрации свободных радикалов, рассматривают как один из наиболее значимых факторов развития поздних осложнений СД. Инфекция, поражающая у больных СД кости и мягкие ткани, плохо поддается лечению, поскольку из-за нарушения микроциркуляции затруднено поступление фагоцитов в инфицированную область и невозможно обеспечение необходимой концентрации антибиотиков в тканях. Кроме того, у таких пациентов, как правило, поражаются и периферические сосуды, что нередко приводит к гангрене [9–13].

Невропатия значительно снижает качество жизни больных СД. Такие осложнения заболевания, как падения, синдром диабетической стопы, сердечная аритмия, могут приводить к переломам, ампутациям и даже смерти пациентов с СД. Одним из самых частых и серьезных осложнений ДПН является диабетическая инфицированная стопа. Местная травматизация и сдавление (часто ассоциирующиеся с нарушением чувствительности из-за невропатии) в сочетании с болезнью малых сосудов приводят к инфицированию стопы разной степени тяжести – от поверхностного целлюлита до хронического остеомиелита. Инфекции у пациентов с СД вызываются теми же микроорганизмами, что и у людей без СД, исключение составляет лишь остеомиелит. Газовая гангрена при низкой распространенности в популяции у больных СД встречается относительно часто.

Клинические проявления

Диабетическая полиневропатия может дебютировать различными клиническими проявлениями (нарушения чувствительности, двигательные нарушения, расстройства автономной нервной системы), структурирование которых позволяет диагностировать невропатию у пациентов с СД. Больной может страдать сенсомоторной и автономной невропатией разной степени выраженности. Сенсорные симптомы могут быть как негативными, так и позитивными, как диффузными, так и локальными. К негативным проявлениям относят чувство онемения, которое пациенты описывают как «перчатки» или «носки». Для таких пациентов типичны нарушения равновесия, усиливающиеся при закрывании глаз, безболевые травмы. Позитивные симптомы описываются как жжение, покалывание, прострелы, повышение чувствительности при прикосновении. Моторные симптомы могут включать и дистальные, и проксимальные проявления. В верхних конечностях дистальное поражение может повлечь нарушения тонкой координации (пациент испытывает трудности при открывании банки, повороте ключа). Спотыкания, травмы ног могут быть ранними признаками слабости в ногах. Симптомы проксимальной слабости в конечностях включают трудности при подъеме или спуске по лест­нице, вставании из положения сидя или лежа, поднимании рук выше плеч. Наиболее типичное моторное проявление диабетической невропатии – небольшая слабость в дистальных отделах ног. Наличие сильно выраженной слабости должно побудить врача к поиску других причин, таких как хроническая демиелинизирующая полирадикулоневропатия или васкулит. Выраженная слабость может наблюдаться при асимметричных синдромах диабетической невропатии. Моторная нев­ропатия может возникать вместе с сенсорной.

Автономная невропатия может вовлекать в патологический процесс сердечно-сосудистую, гастроинтестинальную и мочеполовую системы, а также потовые железы. Пациенты с генерализованной автономной невропатией предъявляют жалобы на атаксию, шаткость при ходьбе, пред­обморочные состояния или обмороки. Гастроинтестинальная автономная невропатия может проявляться дисфагией, болями в животе, тошнотой, рвотой, мальабсорбцией, недержанием кала, диареей или запором [14]. Кардиоваскулярная автономная невропатия проявляется постоянной синусовой тахикардией, ортостатической гипотензией, синусовой аритмией, снижением изменения частоты сердечных сокращений при глубоком дыхании, синкопальными состояниями при вставании из положения лежа [15]. Мочеполовая вегетативная невропатия дифференцируется с поражением предстательной железы и спинальными расстройствами и проявляется ослаблением мочевой струи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Судомоторная невропатия проявляется непереносимостью жары, потливостью головы, шеи и туловища с ангидрозом нижней части туловища и конечностей, нарушенным слюноотделением.

Диагностика

Установление диагноза диабетической невропатии требует тщательной оценки, так как у 10–26% больных СД в сочетании с невропатией последняя имеет другую причину [16–19]. Обследование пациентов с подозрением на дистальную сенсорную или моторную невропатию должно включать оценку периферических и автономных клинических проявлений, а также таких важных лабораторных показателей, как концентрация глюкозы и HbA1c в крови. Нейровизуализационные методы редко помогают врачу диагностировать и лечить диабетическую невропатию, однако в определенных клинических ситуациях магнитно-резонансная томография шейного, грудного и/или поясничного отделов скелета позволяют исключить другую природу симптомов, имитирующих диабетическую невропатию. Существенное значение для диагностики ДПН имеют электрофизиологические тесты, с помощью которых оценивают скорость проводимости по нервам, а также состояние дистальных мышц, которые часто поражаются при СД (игольчатая электромиография).

Терапия

Лечение диабетической невропатии должно начинаться с момента установления диагноза СД. Врачам первичного звена необходимо проявлять настороженность в отношении диабетической невропатии даже при первично возникшем СД, так как ошибка в диагностике диабетической невропатии может привести к серьезным осложнениям, включая ампутации и инвалидизацию [20–23]. Регулярное наблюдение за состоянием стоп и проведение обучающих мероприятий по уходу за ногами позволяют снизить частоту язвообразования и последующих ампутаций [24]. Инфекционное поражение стоп у больных СД протекает тяжелее и требует более длительного лечения, чем у больных без СД. Следует помнить, что врачи первичного звена ответственны за информирование пациентов об острых и хронических осложнениях СД [25]. Пациенты с диабетической периферической невропатией нуждаются в более пристальном наблюдении, особое внимание следует уделить объяснению необходимости регулярного самостоятельного ухода за стопами.

Лечение диабетической невропатии включает два направления: симптоматическую терапию, целью которой является облегчение состояния больного, а также меры, замедляющие прогрессирование невропатии. Основной способ, позволяющий уменьшить прогрессирование невропатии, – постоянный и строгий контроль гликемии. Немедикаментозные методы в основном предполагают реабилитационное лечение и включают комплекс мер физической, профессиональной, речевой и курортной терапии.

Симптоматическая терапия

В острых случаях для купирования хронического болевого синдрома у пациентов с диабетической невропатией могут применяться как стандартные анальгетики, так и другие средства. Миорелаксанты можно использовать для лечения больного в первые 2 недели острого состояния. Необходимо помнить, что любой тип боли требует лечения. Оценка болевой невропатии должна проводиться каждые 6 недель [26].

Для симптоматического лечения диабетической невропатии используются разные препараты. В стандарт первичной медико-санитарной помощи при ДПН входят бенфотиамин, тиоктовая кислота и габапентин [26]. Контроль над болевым синдромом могут обеспечивать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), их можно использовать в качестве первой линии терапии при болевой периферической невропатии. При хронической болевой невропатии простые анальгетики, как правило, неэффективны. При дизестезиях могут применяться топические анальгетики (капсаицин), а при невралгиях – лидокаин. Антиконвульсанты используются при лечении дизестетической боли [27].

Болевой синдром при диабетической невропатии эффективно купируется препаратами габапентина (Габагамма). Габагамма связывается с альфа-2-дельта-субъединицей вольтажзависимых кальциевых каналов и снижает поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении невропатической боли. Другими механизмами действия Габагаммы при невропатической боли являются снижение скорости глутаматзависимой гибели нейронов, увеличение синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и подавление высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы.

Карбамазепин, преимущественно использующийся для лечения пациентов с эпилепсией, можно применять и при периферической невропатии, если другие препараты неэффективны. Кроме того, карбамазепин потенциально эффективен при хронической невропатической боли [28], тем не менее результаты исследований по оценке эффективности карбамазепина при хронической невропатической боли следует интерпретировать с осторожностью. Прегабалин одобрен для купирования боли при генерализованной диабетической периферической невропатии и может назначаться как препарат первой линии [29]. Ламотриджин не рекомендован для лечения диабетической невропатии из-за относительной неэффективности в контроле боли – он продемонстрировал результат, сопоставимый с таковым при использовании плацебо [30].

Трициклические антидепрессанты могут использоваться как анальгетики при купировании парестетической боли [31]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – первые препараты, одобренные специально для лечения диабетической невропатии. Венлафаксин рекомендован для лечения пациентов с болевой диабетической невропатией [32]. Ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами второй линии в лечении пациентов с болевой диабетической невропатией, они могут помочь лицам, страдающим коморбидной депрессией. Циталопрам используется при парестезиях [31].

Прокинетики применяются при диабетическом гастропарезе, однако длительное использование метоклопрамида может приводить к двигательным нарушениям, напоминающим дистонию [33].

Патогенетическая терапия

С учетом ограниченной эффективности анальгетиков в последнее время все активнее обсуждается вопрос о применении других классов препаратов (например, тиоктовой кислоты и тиамина). Тиоктовая кислота – коэнзим, синтезирующийся в организме человека, представляет собой эндогенный антиоксидант. Эффективность препаратов тиоктовой кислоты (Тиогамма®) при СД была доказана: тиоктовая кислота уменьшает образование конечных продуктов гликирования, улучшает эндоневральный кровоток, повышает содержание глутатиона до физиологического значения, что в результате приводит к улучшению функционального состояния периферических нервных волокон при ДПН. Тиогамма® (тиоктовая кислота) является патогенетическим лекарственным средством с подтвержденной высокой эффективностью, в частности при лечении больных с периферической полиневропатией, и хорошей переносимостью. В ходе исследований была показана высокая клиническая безопасность этого препарата и определена эффективная дозировка (600 мг/сут). Кроме того, было установлено, что кратковременная терапия тиоктовой кислотой внутривенно в дозе 600 мг/сут способствует клиническому регрессу основных проявлений ДПН [8].

Применение тиамина может уменьшить или обратить вспять ранние проявления ДПН путем коррекции диабетиндуцированного повышения клиренса тиамина, влияющего на тиаминзависимые ферменты, нарушение работы которых приводит к манифестации осложнений СД [34]. Тиамин и бенфотиамин (жирорастворимая форма) влияют на метаболизм полиола (полиол определяет микрососудистое повреждение сетчатки, почек и нервной ткани), индуцирующийся высоким уровнем глюкозы в клетках сосудов. Этот эффект оправдывает использование тиамина как потенциального средства профилактики и лечения осложнений СД [35]. В сравнительном исследовании показано, что биодоступность выше у жирорастворимых форм тиамина (бенфотиамин), чем у водорастворимых [36]. Клиническая эффективность препаратов, содержащих бенфотиамин, в лечении ДПН была продемонстрирована в ряде исследований. Так, было показано, что препарат Бенфогамма® (бенфотиамин) высокоэффективен в отношении различных клинических проявлений ДПН. Благодаря своему влиянию на метаболизм глюкозы Бенфогамма® может использоваться для пролонгированного лечения ДПН [37, 38].

Заключение

Полиневропатия у пациентов с СД 2 типа, составляющего львиную долю всех случаев заболевания, нередко наблюдается уже на момент установления диагноза СД или имеет высокий риск развиться в ближайшем будущем. При СД 2 типа количество эндогенной тиоктовой кислоты снижается. Ее дефицит отрицательно влияет на энергетический обмен, в частности на функциональную активность реакций цикла Кребса. Диабетическая инфицированная стопа – одна из самых частых проблем у больных СД. Местная травматизация и сдавление (часто ассоциирующиеся с нарушением чувствительности из-за невропатии) в сочетании с болезнью малых сосудов приводят к различным формам диабетической инфицированной стопы. Этиотропным лечением диабетической невропатии является строгий контроль гликемии. Для лечения болевой невропатии используются анальгетики различных классов, для лечения инфекционных поражений – антибиотики. Инфекция, плохо поддающаяся лечению на фоне поражения периферических нервов и нарушения микроциркуляции, может приводить к ган­грене. 

В патогенетической терапии ДПН доказана эффективность препаратов тиоктовой кислоты – коэнзима, синтезирующегося в организме человека. В настоящее время Тиогамма® является эффективным средством лечения периферической полиневропатии. В ходе клинических исследований была определена эффективная дозировка (600 мг/сут) препарата, подтверждены высокий профиль его безопасности и хорошая переносимость. 

В ряде исследований продемонстрирована клиническая эффективность препаратов, содержащих жирорастворимую форму тиамина –  бенфотиамин, в отношении различных клинических проявлений ДПН. Для длительной терапии ДПН показан, например, препарат Бенфогамма®, являющийся средством патогенетически обоснованной терапии с положительным воздействием на нарушенный метаболизм энергообеспечения в аксональном транспорте и мышечных волокнах вследствие повышения утилизации глюкозы и скорости синтеза АТФ.  


NB