Контроль основных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и синдромом диабетической стопы

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика больных СД 2 типа, включенных в исследование

Таблица 2. Лабораторные показатели у больных СД 2 типа, включенных в исследование

Структура сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа, включенных в исследование

В ближайшие десятилетия прогнозируется глобальный рост распространенности сахарного диабета (СД) [1]. Это связано как с увеличением численности и возраста населения, так и с нездоровым образом жизни, возрастающим бременем избыточного веса и ожирения [2]. Медико-социальная значимость СД в значительной степени обусловлена потенциально опасными для жизни микро- и макрососудистыми осложнениями, а также сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония и дислипидемия [3, 4].

Наиболее распространенным типом диабета считается СД 2 типа, на долю которого приходится примерно 90% случаев [5]. У пациентов с СД 2 типа сердечно-сосудистый риск в два – четыре раза выше, а сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) возникают на 15 лет раньше, чем у лиц без диабета [2].

Лидирующее место среди осложнений СД 2 типа занимает синдром диабетической стопы (СДС), который встречается у 20–80% больных в возрасте от 20 до 75 лет [6]. Актуальность проблемы СДС обусловлена высокой распространенностью, высоким риском инвалидизации и смерти больных [7, 8]. Отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения СД 2 типа, а также ранние проявления нейропатии и сосудистые нарушения приводят к развитию критической ишемии и ампутации. Смертность при этом достигает 53% [9].

Таким образом, эффективное лечение СД 2 типа и надлежащий контроль факторов сердечно-сосудистого риска имеют определяющее значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений [3].

Контроль факторов сердечно-сосудистого риска предполагает проведение мероприятий, направленных на их раннее выявление, успешное снижение и по возможности полное устранение. Оценка и мониторинг сердечно-сосудистого риска проводятся в соответствии с актуальными на данный момент времени клиническими рекомендациями. Так, в 2021 г. эксперты Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) и Американской диабетической ассоциации установили цели лечения и контроля основных сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гликированный гемоглобин (HbA1c), артериальное давление (АД) и уровень липидов в крови у пациентов с СД 2 типа [3, 4].

Несмотря на то что результаты популяционных исследований последних лет указывают на то, что смертность от всех причин и смертность от ССЗ среди лиц с диабетом снижается в странах с высоким уровнем дохода, экономическое и социальное бремя диабета по-прежнему остается значимым, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода. Соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, раннее выявление и своевременная коррекция факторов риска позволят снизить количество осложнений СД 2 типа, в том числе частоту развития СДС, экономические траты, а также улучшить качество жизни и прогноз у данной категории больных.

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало выявление факторов сердечно-сосудистого риска и анализ эффективности их контроля у пациентов с СД 2 типа и СДС.

Материал и методы

Исследование было одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол № 04-16 от 2016 г.).

В период c 2016 по 2019 г. в исследование было включено 80 больных СД 2 типа, из них 25% мужчин и 75% женщин.

В исследование включали лиц старше 18 лет, давших добровольное согласие и подписавших информированное согласие на участие.

Не включали в исследование пациентов с СД 1 типа, гипертонической болезнью третьей стадии и такими ассоциированными клиническими состояниями, как острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, в том числе в анамнезе, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, тяжелая хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м², лиц с заболеваниями периферических артерий, которым требовалось хирургическое лечение, или ранее перенесших хирургическое лечение заболеваний нижних конечностей.

Проведены клинический осмотр со сбором жалоб и анамнеза, оценкой факторов риска, сенсорной периферической чувствительности, а также лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, HbA1с, мочевины, креатинина с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)). Инструментальное обследование включало проведение электрокардиографии (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях, трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий (БЦА), объемной сфигмографии периферических артерий на приборе VaSeraVS 1500 с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и пальце-плечевого индекса (ППИ), сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости (СЛСИ). Для диагностики СДС определяли сенсорную периферическую чувствительность. Для этого в соответствии с современными рекомендациями оценивалась вибрационная, тактильная, температурная, болевая и проприоцептивная чувствительность [3, 10].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Использовали методы параметрического и непараметрического анализа. Описание и сравнение показателей выполняли с учетом распределения, соответствие которого нормальному оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 64,6 ± 9,2 года. Длительность СД 2 типа – 10,0 (4,0; 15,0) года. Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 39 пациентов с СДС, во вторую – 41 пациент без СДС (табл. 1).

Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). Длительность СД 2 типа у пациентов с СДС была достоверно больше, чем у пациентов без СДС.

Показатели систолического АД (САД) достоверно превышали таковые у лиц с СДС, однако значения диастолического АД (ДАД) между сравниваемыми популяциями достоверно не различались. У пациентов с СДС отмечались значимо более высокие значения пульсового давления (ПД). В этой группе средние цифры ПД превышали нормативные. У больных СД 2 типа без СДС среднее значение ПД находилось в пределах нормы. Частота выявления артериальной гипертензии (АГ) в первой и во второй группах достоверно не различалась и составила 39 (100,0%) и 40 (97,6%) случаев соответственно.

Гипотензивная терапия назначалась в соответствии с актуальными на момент включения в исследование рекомендациями [11]. Регулярную терапию получали 34 (87,2%) пациента с СДС и 30 (73,2%) пациентов без СДС. Из них более двух третей находились на монотерапии. Наиболее часто назначаемыми препаратами были ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 55,0% случаев. Комбинированную терапию получали 10 (25,6%) пациентов в первой группе и 7 (17,1%) – во второй. Целевые значения АД менее 140/85 мм рт. ст. [11] отмечены только у 4 (10,3%) и 13 (31,7%) больных соответственно (р < 0,03).

Статистически значимых различий в показателях клинического анализа крови, а также в показателях углеводного и липидного обменов в группах сравнения не выявлено (табл. 2).

На момент включения в исследование все пациенты получали сахароснижающую терапию (рисунок). Инсулин достоверно чаще назначался пациентам с СДС (р = 0,04). Частота назначения метформина была выше у лиц без СДС, однако это различие не достигало статистической значимости. Несмотря на обязательное назначение и постоянный прием сахароснижающей терапии, гликемический контроль был неудовлетворительным у большинства участников исследования. Так, согласно индивидуальному анализу показателей углеводного обмена в соответствии с актуальными на момент включения в исследование рекомендациями экспертов РАЭ [10], целевые значения HbA1c были зарегистрированы только у 21 (53,8%) пациентов с СДС и 23 (56,1%) пациентов без СДС.

Анализ липидного профиля показал, что дислипидемия имела место у 37 (94,9%) пациентов с СДС и 36 (87,8%) – без СДС, гипертриглицеридемия – у 23 (58,9%) и 24 (58,5%) соответственно. При этом статины получали 15 (38,5%) и 14 (34,2%) больных в первой и второй группах соответственно.

Среди получавших липидснижающую терапию в соответствии с актуальными на момент включения в исследование рекомендациями [10] значения ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л были достигнуты у 8 (53,3%) пациентов с СДС и 11 (78,6%) пациентов без СДС.

В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей измерение ЛПИ и ППИ является скрининговым методом для выявления артериальной недостаточности нижних конечностей [12]. Оценка данных показателей проводилась с обеих сторон. При индивидуальном анализе полученных результатов патологическое снижение ЛПИ менее 0,9 справа было выявлено у 11 (28,2%), слева – у 6 (15,4%) пациентов с СДС. У больных без СДС снижение ЛПИ менее 0,9 не зарегистрировано. Значения ЛПИ, находящиеся в серой зоне (0,91–1,00), выявлены у 14 (35,9%) и 7 (17,1%) больных с и без СДС соответственно.

Патологическое снижение ППИ менее 0,75, свидетельствующее о поражении артерий нижних конечностей [13], достоверно чаще (р < 0,03) выявлялось у пациентов с СДС, чем у лиц без СДС, – 37 (94,9%) против 15 (36,6%).

Оценка артериальной жесткости по СЛСИ статистически значимых различий между группами не показала.

По данным УЗИ, статистически значимые различия между первой и второй группами в отношении частоты обнаружения атеросклероза артерий нижних конечностей отсутствовали – 21 (53,9%) и 13 (31,7%) случаев соответственно. При этом стеноз артерий нижних конечностей более 40% был выявлен только в первой группе – 10 (25,6%) случаев.

Частота встречаемости атеросклероза БЦА была сопоставима в первой и второй группах, составив 25 (64,1%) и 18 (43,9%) случаев соответственно.

Согласно данным ЭхоКГ, достоверных различий в средних значениях размеров левых и правых камер сердца, индексированной массе миокарда левого желудочка, фракции выброса и показателях диастолической функции не установлено.

Обсуждение результатов

Внедрение в повседневную клиническую практику современных методов диагностики и лечения ССЗ способствовало значимому улучшению ситуации в отношении их распространенности как в общей популяции, так и в популяции больных СД. Об этом свидетельствуют данные отечественных и зарубежных наблюдений [8, 14]. Согласно данным Федерального регистра СД 2 типа за 2013–2016 гг. по сравнению с данными за 2007–2012 гг., частота ССЗ (ишемической болезни серд­ца, цереброваскулярной болезни, новых случаев инфаркта миокарда) снизилась, а средний возраст и длительность течения СД до развития осложнений увеличились [8]. Выявленные тенденции во многом отражают результаты реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет», а также улучшения оказания медицинской помощи лицам с инфарктом миокарда и инсультом. Однако оптимальной стратегией снижения заболеваемости является ее профилактика. Профилактика ССЗ у больных СД предусматривает достижение целевых значений углеводного обмена, коррекцию основных популяционных факторов риска.

С целью оценки возможности раннего выявления и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для предупреждения развития ССЗ и осложнений диабета, в том числе СДС, в наше исследование были включены лица с СД 2 типа без ССЗ.

Сахарный диабет 2 типа – возраст-ассоциированное заболевание, поэтому его распространенность увеличивается с возрастом [8]. СДС у пациентов с СД 2 типа в среднем развивается в возрасте 66,2 года, при этом средняя длительность СД составляет 10,1 года [8], что согласуется с полученными нами данными.

Пациенты с СД 2 типа могут иметь несколько факторов риска, включая дислипидемию и АГ, каждый из которых повышает риск развития как атеросклеротических, так и неатеросклеротических ССЗ [15]. В нашем исследовании у 73 (91,3%) больных СД 2 типа имели место более двух факторов сердечно-сосудистого риска, из которых наиболее распространенным была АГ. В нашем исследовании АГ была выявлена в 98,8% случаев. Достоверно более высокие цифры САД и ПД зафиксированы у пациентов с СДС, что свидетельствует о повышении артериальной жесткости, вовлечении сосудистой стенки в патологический процесс и, соответственно, об увеличении сердечно-сосудистого риска. Это оказывает негативное влияние на прогноз у данной категории больных [15, 16]. Гипотензивную терапию получали 80% включенных в исследование, что выше, чем в российской популяции в целом [17]. Однако частота достижения целевых значений АД была ниже и составила 32 против 50% случаев соответственно [17]. Лица с СДС достигали целевых значений АД в три раза реже, чем пациенты без СДС. Необходимо отметить, что, согласно нацио­нальным рекомендациям по ведению пациентов с АГ 2020 г. [18], целевые значения АД снижены на 10 мм рт. ст. по сравнению с таковыми в предыдущей версии рекомендаций. Безусловно, это сокращает процент пациентов с эффективно леченной АГ и нацеливает на более жесткий конт­роль АД при СД 2 типа.

Дислипидемия наряду с АГ считается фактором риска развития атеросклероза. При СД этот риск повышается и ускоряется поражение сосудов [15]. Несмотря на то что пациенты с верифицированной макроангиопатией не включались в исследование, асимптомный атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозом 40% и более был выявлен у четверти лиц с СДС. Использование скрининговых методик, таких как измерение ЛПИ и ППИ, позволило быстро и точно выделить данную категорию пациентов. В дальнейшем это было подтверждено результатами УЗИ.

Наличие СД 2 типа и дислипидемии служит показанием для назначения статинов [13, 19]. Согласно результатам нашего исследования, дислипидемия была выявлена у 91% пациентов, 39,7% из них получали статины. Целевые значения ХС ЛПНП отмечены у 26,0% больных. При этом частота достижения целевых значений в исследуемой популяции оказалась выше, чем у пациентов из группы высокого сердечно-сосудистого риска в популяционном исследовании ЭССЕ-РФ [20]. Согласно данным, полученным в исследовании ЭССЕ-РФ, достижение целевого уровня ХС ЛПНП наблюдалось чуть более чем у 7% респондентов [20].

Проведенный нами анализ продемонстрировал, что в структуре медикаментозной терапии СД 2 типа преобладают пероральные сахароснижающие препараты, среди которых наиболее часто назначаемым был метформин, что согласуется с результатами других наблюдений [21]. В то же время частота случаев получения инсулина как в составе комбинированной терапии, так и в виде монотерапии в нашем исследовании была несколько выше. Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета, инсулин обычно назначается пациентам с более длительным стажем СД 2 типа [7]. Это подтверждается и нашими данными.

В клинической практике важным показателем, определяющим эффективность сахароснижающей терапии и отражающим компенсацию углеводного обмена у больных СД, является уровень HbA1с. Его определяли у всех включенных в исследование пациентов. Целевой уровень был отмечен у 44 (55,0%) больных. Полученные нами цифры были несколько ниже цифр Федерального регистра сахарного диабета 2017 и 2021 гг. [7, 21]. Возможным объяснением этого может быть тот факт, что, согласно данным регистра, HbA1c определялся только у половины пациентов, а оценка уровня HbA1c по обращаемости, как правило, происходит у более активной и, следовательно, более сохранной части пациентов [7].

Заключение

У больные СД 2 типа контроль гликемии и основных факторов сердечно-сосудистого риска следует охарактеризовать как недостаточно эффективный. Так, целевые уровни HbA1с отмечены у каждого второго пациента, АД – у каждого третьего, ХС ЛПНП – у каждого четвертого больного. СДС у пациентов с СД 2 типа ассоциируется с более длительным анамнезом диабета, достоверно более высокими цифрами САД и ПД, худшим контролем АД и ХС ЛПНП, наличием более выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей.

Использование для скрининга ЛПИ и ППИ позволяет быстро и точно выявлять пациентов с асимптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Полученные данные подтверждают необходимость повышения результативности комплексного воздействия на основные модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа, что требует от врача более активных действий в отношении выявления факторов риска, своевременной коррекции доз назначаемой медикаментозной терапии, а также в отношении улучшения приверженности пациентов терапии. 

Источник финансирования
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии явного и потенциального конфликта интересов.