Диагностика эректильной дисфункции. Современное состояние проблемы

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) – широко распространенное состояние, не представляющее опасности для жизни, но затрагивающее физическое и психическое здоровье мужчин. ЭД оказывает значительное влияние на качество жизни как самого мужчины, так и его партнерши и членов семьи [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения, нарушение эрекции наблюдается у каждого десятого мужчины старше 21 года. В возрасте 40–50 лет ЭД выявляется уже у 40% мужчин, в 50–60 лет – у 48–57%. Каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен совершать половой акт [2, 3].

По результатам анализа форм и распространенности ЭД в Российской Федерации с помощью опросника Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5) выявлено, что из 1225 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет симптомы ЭД имели место у 1101 респондента. У 10,1% мужчин отсутствовали признаки ЭД, в то время как легкая степень ЭД отмечалась у 71,3%, средняя степень – у 6,6% и тяжелая степень – у 12% респондентов. Из 1225 мужчин 115 прекратили половую жизнь, причем в 69,6% случаев причиной послужила ЭД [4].

На сегодняшний день известно, что эрекция – сложная психонейрососудистая реакция, возникающая в результате тесного взаимодействия эндокринной, нервной, а также сердечно-сосудистой систем [5, 6]. Когда происходит дискоординация этих систем и мужчины теряют способность достигать и/или поддерживать достаточную эрекцию, необходимую для удовлетворения сексуальных потребностей, развивается состояние, называемое ЭД [7].

ЭД – многофакторное, полиэтиологическое заболевание. На возникновение адекватной эрекции полового члена в значительной степени могут оказывать влияние три ключевых фактора: системные заболевания, неправильное питание и прием лекарственных средств [8]. Следует отметить, что с возрастом повышается частота соматической отягощенности, негативно влияющей на эректильную функцию, в частности развиваются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет [9, 10]. В связи с этим необходим комплексный персонализированный подход к диагностике ЭД, чтобы установить истинную причину развития ЭД и определить дальнейшую тактику лечения.

Сегодня помимо модификации образа жизни (поддержка достаточной физической активности, отказ от курения) и ограничения факторов риска (нормализация уровня липидов, артериального давления, сахара в крови) существует три линии терапии ЭД. К первой линии относится прием ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа, ко второй – вакуумные устройства для эрекции, ударно-волновая терапия, интракавернозные инъекции. Наконец, методом третьей линии является имплантация пенильных протезов (фаллопротезирование). Для определения патогенетического лечения ЭД следует установить ее природу. Персонализированный лечебно-диагностический подход с использованием дополнительных методов исследований позволит получить ожидаемо лучшие результаты лечения в долгосрочной перспективе [11–13].

Диагностика эректильной дисфункции

Одна из парадигм современной диагностики ЭД в настоящее время подразумевает единый алгоритм обследования всех пациентов. Однако такая позиция приводит к неэффективности лечения.

Известно, что ЭД – не заболевание, а симптом. Например, на сегодняшний день накоплено достаточно данных о том, что ЭД может быть потенциальным маркером сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку возникает вследствие эндотелиальной дисфункции, поражения коронарных артерий и периферических сосудов [3, 14–18]. Так, эндотелиальная дисфункция может приводить к нарушению механизмов нормального кровотока в малом тазу, а также в системе коронарного кровообращения. При этом патогенетические причины развития эндотелиальной дисфункции могут быть различными [19].

В этой связи сегодня как никогда актуален вопрос об оптимизации существующих современных методов диагностики ЭД, направленных на оценку состояния эндотелия, а также андрогенного и психосексуального статуса мужчины. Главная задача обследования – формирование полной объективной картины состояния здоровья мужчины и активная коррекция обнаруженных отклонений. В таком случае лечение ЭД будет высокоэффективным, максимально патогенетически обоснованным и безопасным.

В настоящее время обследование мужчин, страдающих ЭД, включает в себя целый ряд лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий. Помимо оценки анамнеза заболевания, сексуальных нарушений, проведения анкетирования (по Международному индексу эректильной функции, Опроснику возрастных симптомов андрогенного дефицита мужчины, Госпитальной шкале тревоги и депрессии), лабораторных тестов (определение уровня глюкозы, общего тестостерона, липидного профиля и др.), особого внимания заслуживают специальные методы исследования. Среди них оценка ночной пенильной тумесценции и ригидности, фармакодопплерография сосудов полового члена, оценка системной эндотелиальной функции, электрофизиологическое исследование полового члена, кавернозография.

Оценка ночной пенильной тумесценции и ригидности полового члена

Наибольшие трудности при исследовании эректильных расстройств вызывает дифференциальная диагностика психогенных и органических нарушений эректильной функции. Сохранность спонтанных эрекций при отсутствии адекватных считается косвенным признаком психогенных расстройств [20]. Провести дифференциальную диагностику между психогенной и органической формами ЭД позволяет в том числе оценка ночной пенильной тумесценции [21].

Впервые ночную пенильную тумесценцию описал H.M. Halverson в 1940 г., который наблюдал за младенцами [22], а затем P. Ohlmeyer и соавт. в 1944 г., которые наблюдали за здоровыми мужчинами всех возрастов [23]. У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечается от трех до пяти эпизодов спонтанных эрекций продолжительностью в среднем около 10–15 минут (от 20% времени сна в период полового созревания до двух – семи минут в старшем возрасте) [24].

Контроль за развитием ночной пенильной тумесценции осуществляется при помощи компьютеризованной системы RigiScan, разработанной в 1985 г. Система позволяет качественно и количественно оценивать ночные эрекции [25]. До настоящего времени исследование ночной пенильной тумесценции остается важным инструментом в диагностике ЭД, поскольку дает возможность проанализировать эффективность проведения адекватной терапии, направленной на восстановление сексуальных нарушений [26].

Так, было показано, что оценка пенильной тумесценции помогает прогнозировать наступление эффекта от приема ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа. S.M. Elhanbly и соавт. продемонстрировали положительную корреляцию между ригидностью в области головки и основания полового члена и эффективностью приема силденафила [27].

У мужчин, перенесших радикальную нервосберегающую простатэктомию, оценка ночной пенильной тумесценции важна для адекватного выбора фармакотерапии с целью раннего восстановления сексуальной функции. По данным A. Bannowsky и соавт., при хорошо выполненной операции эпизоды спонтанной эрекции наблюдаются уже в первую ночь после удаления уретрального катетера. При отсутствии ночной пенильной тумесценции предполагается, что нейрональная целост­ность кавернозного нерва была повреждена, и тогда, по мнению авторов, необходимо дополнительно использовать внутрикавернозные инъекции для восстановления эректильной функции [28].

Оценка ночной пенильной тумесценции также имеет значение для молодых юношей с патологией spina bifida, поскольку уровень поражения спинного мозга играет ключевую роль в реабилитации сексуальной функции [29].

Однако у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ценность данного теста снижается, поскольку многие из них имеют сопутствующие соматические заболевания и принимают лекарственные средства, влияющие на достоверность результатов.

Ложноположительные результаты могут наблюдаться при нейрогенной ЭД. Ложноотрицательные – в преклонном возрасте пациента, при его волнении, депрессивных состояниях, нарушениях сна и гипогонадизме, а также приеме алкогольных напитков, антиандрогенов, антидепрессантов, барбитуратов, бензодиазепинов, диуретиков, симпатолитиков, антихолинергических противосудорожных, седативных и наркотических препаратов, никотина [30, 31].

Однако механизм развития спонтанных эрекций отличается от адекватных, и пациенты, у которых отмечаются отличные ночные эрекции, могут иметь признаки ЭД. В этой связи нормальные значения по результатам исследования ночной пенильной тумесценции не исключают органическую ЭД. Поэтому вопрос о диагностической ценности данного метода исследования до настоящего времени остается дискутабельным, и оценка ночной пенильной тумесценции применяется в основном в научно-клинических исследованиях [31].

Фармакодопплерография сосудов полового члена

Многочисленные исследования в области патогенетических механизмов развития ЭД показали, что в большинстве случаев ЭД имеет сосудистое происхождение и вызвана нарушением притока крови к кавернозным телам [32].

Для оценки артериального кровоснабжения в половом члене в 1971 г. D.B. Britt предложил применять методику плетизмографии с целью измерения пенильного систолического давления [33], а в 1975 г. D. Abelson – метод, основанный на эффекте Доплера. В настоящее время фармакодопплерография сосудов полового члена остается основным методом диагностики артериогенной ЭД [34]. Фармакодопплерография также позволяет диагностировать поражение веноокклюзивного механизма.

Метод более информативен, если выполняется в состоянии покоя с последующим сравнением с результатами, полученными во время эрекции, которая достигается с помощью функциональных проб с фармакологической нагрузкой [35, 36]. Метод искусственной фармакологической эрекции, предложенный G. Conti и R. Virag в 1982 г., значительно повысил качество функционального исследования пенильного кровотока [37]. Фармакологическая искусственная эрекция с использованием вазоактивных агентов (простагландина Е₁) широко применяется в клинической практике в качестве скринингового теста, поскольку позволяет с определенной достоверностью дифференцировать не только психогенные и органические формы эректильных расстройств, но и артериальную и веногенную недостаточность полового члена. Однако характер и степень фармакологической эрекции индивидуальны и зависят от дозы интракавернозно вводимого вазоактивного препарата [38].

Недостаток данного метода – необходимость интракавернозного введения препарата, что нередко сопровождается болью в области инъекции и страхом пациента. Это в свою очередь может приводить к активации симпатической нервной системы с последующим повышением тонуса кавернозных артерий, что несколько снижает диагностическую ценность данного исследования. Кроме того, стоит отметить высокую стоимость вводимого вазоактивного препарата [39].

Трудности стандартизации при интерпретации допплерографического спектра, по мнению некоторых авторов, могут быть связаны с различной разрешающей способностью ультразвуковых аппаратов, методологическими особенностями проведения исследования, выбором изучаемых параметров [40].

Оценка системной эндотелиальной функции

Ведущим патофизиологическим механизмом развития артериогенной ЭД считается нарушение локальной эндотелиальной функции кавернозных артерий. Под эндотелиальной дисфункцией подразумевают функциональное поражение эндотелия – слоя клеток, выстилающих просвет всех кровеносных сосудов. Клетки эндотелия реагируют на механические воздействия и химические вещества, содержащиеся в крови. Кроме того, эндотелий выполняет барьерную функцию между кровью и тканями, контролируя транспорт различных веществ между ними. Именно эндотелий определяет анатомо-функциональное состояние сосудов [41, 42]. Важно, что эндотелиальная дисфункция носит функционально обратимый характер.

В настоящее время существует несколько способов исследования системной эндотелиальной функции. Исторически одним из первых стало рентгенографическое определение диаметра коронарных артерий после введения ацетилхолина [43]. Однако данный метод инвазивен, сложен в исполнении, требует подготовленного персонала и дорогостоящего оборудования. Кроме того, ввиду высокого риска осложнений этот метод практически никогда не использовался вне клинических исследований [44].

Для неинвазивного определения состояния эндотелий-зависимого поток-опосредованного расширения сосудов применяется ультразвуковое измерение диаметра плечевой артерии. Однако этот метод имеет ряд недостатков: он оценивает состояние эндотелия только в одном сосуде, не учитывает системные колебания диаметра других артерий. Ультразвуковой метод, помимо прочего, в высшей степени зависит от профессиональных навыков исследователя. К тому же ультразвуковое исследование плечевой артерии имеет чрезвычайно малый диапазон изменений, которые определяются при обследовании [45].

Одна из последних разработок в области неинвазивной оценки системной эндотелиальной функции – исследование периферического артериального тонуса. Эта технология предназначена для определения изменений артериального тонуса в периферических артериальных сосудах. Регистрируются изменения пульсирующего объема артерии на кончике пальца руки [46]. Ценность данного метода для измерения эндотелиальной функции была доказана в целом ряде независимых исследований. Так, в клинике Мейо этот метод сравнивался с инвазивной оценкой эндотелиальной функции коронарных артерий и продемонстрировал 82%-ную чувствительность и 77%-ную специфичность [47].

Результаты исследования A. Nohria и соавт. показали, что при внутриартериальном введении специального ингибитора эндотелиальной NO-синтазы блокируется 46% вазодилатирующего ответа, измеряемого при помощи оценки периферического артериального тонуса. Полученные данные прямо подтверждают тот факт, что тест измеряет именно NO-опосредованный эндотелиальный ответ [48].

На сегодняшний день общепризнано, что ЭД и сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, имеют общие факторы риска [49]. С 2003 г. во Фрамингемском исследовании начали оценивать эндотелиальную функцию. Все три когорты (первоначальная исследуемая популяция, второе и третье поколение) обследовали на предмет эндотелиальной дисфункции. Была показана сильная обратная зависимость между индексом реактивной гиперемии и многими факторами сердечно-сосудистых заболеваний и, как следствие, ЭД: большой окружностью талии, высоким уровнем общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, сахарным диабетом, курением, гиполипидемической терапией [50].

Сообщается о значительной обратной зависимости индекса реактивной гиперемии от возраста, индекса массы тела, окружности талии, систолического и диастолического артериального давления, соотношения между общим холестерином и уровнем липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и содержания глюкозы в крови натощак. Кроме того, была установлена положительная зависимость индекса реактивной гиперемии от уровня липопротеинов высокой плотности [51].

Электромиография

В 1988 г. G. Wagner и T.C. Gerstenberg впервые описали изменения электрической активности кавернозной ткани в зависимости от фаз эрекции [52]. В 1990 г. W.F. Thon и соавт. предложили использовать электромиографию кавернозной ткани для объективной оценки состояния автономной иннервации и определения гладкомышечной дегенерации, кавернозной или миогенной дисфункции [53, 54].

Обнаружена взаимосвязь между показателями электрической активности кавернозных тел и содержанием гладкомышечных структур в кавернозной ткани, выявляемых посредством гистоморфометрического анализа [55].

J. Ponseti и соавт. установили, что в большинстве случаев активность головного мозга (по результатам электроэнцефалографии) непосредственно коррелировала с показаниями, полученными при электромиографии кавернозных тел. Таким образом, электрическая активность полового члена находится под контролем головного мозга, причем вегетативный сигнал достигает кавернозных тел в течение долей секунды после начала сексуальной стимуляции. Данную экспериментальную парадигму можно использовать при изучении психогенной ЭД, для того чтобы разработать объективный метод исследования данного состояния [56].

По данным F. Giuliano и соавт., выполнение электромиографии позволяет определить аномалии развития гладкомышечных клеток кавернозных тел, соответствующих повреждению вегетативной иннервации полового члена и дегенеративным процессам в кавернозных телах [57].

M. Virseda-Chamorro и соавт. исследовали электрическую активность кавернозных тел у пациентов с артериогенной ЭД по результатам фармакодопплеро­графии сосудов полового члена. Ультразвуковое подтверждение недостаточной эрекции, ассоциированное с уменьшением активности электрического сигнала, по данным электромиографии кавернозных тел, продемонстрировало 66,7%-ную чувствительность и 92,9%-ную специфичность в диагностике артериогенной ЭД. Благодаря высокой специфичности электромиографического ответа на инъекцию простагландина E₁ этот тест может быть полезным в качестве скрининга при диагностике артериальной ЭД [58].

Однако результаты электромиографии полового члена можно подвергнуть сомнению, если учесть тот факт, что источником сигнала при выполнении электромиографии выступают не кавернозные тела, а кожа полового члена или окружающие ткани. В исследовании L.S. Leddу и соавт. на здоровых добровольцах, не страдающих ЭД, выполнялся медикаментозный блок кожи и кавернозных нервов. Оказалось, что именно кавернозная ткань является источником электрического сигнала. Авторы также предположили, что дальнейшее усовершенствование данной техники может сделать ее полезной в дифференциальной диагностике нейрогенной и миогенной ЭД [59].

По мнению M. Aldemir и соавт., электромиография не должна применяться в качестве метода определения возрастных изменений в кавернозных телах [60].

В настоящее время электромиография кавернозных тел не входит в число основных исследований при диагностике ЭД и используется в отдельных случаях: при пост­травматической ЭД (например, в результате тупой травмы промежности), после оперативных вмешательств на органах малого таза (радикальной простатэктомии) у пациентов с сахарным диабетом [53, 54].

Кавернозография

Роль венозной системы в механизме развития и поддержания эрекции на протяжении многих лет составляла предмет дискуссии. В начале XX в. J.S. Wooten продемонстрировал значимость венозной системы в процессе развития эрекции и отметил улучшение качества последней после лигирования глубокой дорзальной вены [61].

Методика кавернозографии не нова. Впервые ее использовал A. De la Pena еще в 1946 г. для визуализации вен малого таза [62]. А в 1955 г. F. May и H. Hirtl описали нормальное рентгеновское изображение кавернозных тел, а также изменения, которые возникают при травмах, воспалении, опухолях кавернозных тел, приапизме [63]. В 1980 г. J. Ebbehøj и P. Metz предложили применять кавернозографию, выполняемую на фоне визуальной эротической стимуляции, для определения состояния венозной системы [64]. В современном понимании кавернозография была впервые предложена в 1984 г. R. Virag и соавт. [65]. Они выполнили рентгеновское исследование кавернозных тел после введения вазоактивного препарата (папаверина), который индуцировал эрекцию и позволял провести визуализацию кавернозных тел в эрегированном состоянии.

Варикозное изменение, стойкое контрастирование основных венозных коллекторов полового члена до и после введения вазо­активного препарата указывают на патологический венозный сброс того или иного типа. Вопрос о диагностической значимости контрастирования головки полового члена до сих пор остается предметом дискуссии [64].

Начиная с 1980-х гг. кавернозо­графия, которая раньше применялась при демонстрации болезни Пейрони, травматическом повреждении полового члена и приапизме, заняла важное место в диагностике ЭД [64].

Новые методы лучевой диагностики

Исследования по улучшению лучевой диагностики ЭД проводились и в последние годы. Д.Г. Курбатов и соавт. в 2008 г. опубликовали работу, в которой оценивали возможности магнитно-резонансной томографии в сочетании с динамической инфузионной фармакокавернозометрией [66]. По мнению авторов, при эффективности методики трудности в ее освоении и техническая сложность исполнения ограничивают ее применение в рутинной клинической практике. Y. Kawanishi и соавт. в 2011 г. описали трехмерную компьютерную кавернозографию у претендентов на перевязку глубоких дорсальных вен. По их мнению, кавернозография должна проводиться перед выполнением оперативного вмешательства по поводу ЭД [67]. В работе M. Ghafoori и соавт. показано, что кавернозография с трехмерной реконструкцией позволяет в деталях отобразить пути патологического венозного сброса из кавернозных тел и выполнить планирование предстоящего оперативного вмешательства у пациентов с подозрением на веноокклюзивную ЭД [68].

Заключение

Представленный обзор работ, опубликованных за последнее десятилетие, подтверждает тот факт, что основная задача диагностики ЭД заключается в установлении ее истинной причины. Очевидна целесообразность использования методов исследований с доказанной эффективностью, поскольку именно это позволит обеспечить действенный подход к лечению. В настоящее время методы диагностики ЭД нуждаются в оптимизации. Необходимо разработать персонализированный диагностический алгоритм, направленный на оценку состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия, андрогенного статуса и др. для повышения эффективности и безопасности лечения мужчин, страдающих различными формами ЭД.