Современные технологии мониторинга эффективности диагностики и лечения эректильной дисфункции

Ведущим этиопатофизиологическим механизмом развития артериогенной эректильной дисфункции (ЭД), наиболее часто встречаемой формы эректильных расстройств, является эндотелиальная дисфункция, которая носит генерализованный характер и охватывает более обширный, чем кавернозные артерии, сосудистый бассейн. Общепризнано, что эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, имеют общие факторы риска [1].

Современный метод неинвазивного исследования, обладающий высокой точностью оценки состояния функции эндотелия, – исследование периферического артериального тонуса с помощью аппарата EndoPAT™ (Itamar, США). Эта технология предназначена для измерения изменений артериального тонуса в периферических артериальных руслах путем регистрации изменений пульсирующего объема артерии на кончике пальца руки [2].

Ценность данного метода была доказана в целом ряде независимых исследований. Так, в клинике Мейо (США) этот метод сравнивался с инвазивной оценкой эндотелиальной функции коронарных артерий, стандартом определения эндотелиальной дисфункции, и продемонстрировал 82%-ную чувствительность и 77%-ную специфичность [3]. Результаты исследования A. Nohria и соавт. показали, что при внутриартериальном введении специального ингибитора эндотелиальной синтазы оксида азота (NO) блокируется 46% вазодилатирующего ответа, измеряемого при помощи оценки периферического артериального тонуса. Полученные данные прямо подтверждают тот факт, что данный тест измеряет именно NO-опосредованный эндотелиальный ответ [4].

В отличие от ультразвукового посткомпрессионного измерения, которое оценивает эндотелиальную функцию только одного сосуда, метод EndoPAT™ позволяет проанализировать функцию сразу нескольких сосудов, поэтому он предпочтителен для оценки именно системных изменений в сосудистом русле. Точность результатов при исследовании на аппарате EndoPAT™ не зависит от уровня подготовки оператора, в отличие от ультразвукового исследования брахиальной артерии. Следовательно, диагностическая процедура EndoPAT™ – более воспроизводимый метод.

Результат исследования на аппарате EndoPAT™ выводится в виде индекса реактивной гиперемии (ИРГ) – соотношения величины пре- и постокклюзионного периферического артериального тонуса (амплитуда на тестируемой руке, разделенная на аналогичную величину, измеренную на контрольной руке). Нижний предел ИРГ в норме составляет 1,67. Показатели ниже 1,67 свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции, а значение в интервале от 1,67 до 2 определяется как «серая зона», которая свидетельствует о том, что повреждения эндотелия нет, но рекомендуется принять превентивные меры, направленные на улучшение эндотелиальной функции сосудов. ИРГ выше 2 свидетельствует о нормальной функции эндотелия [5].

С 2003 г. во Фрамингемское исследование включили оценку эндотелиальной функции у всех трех когорт (первоначально исследуемой, второй и третьей популяции). Была показана сильная обратная зависимость между ИРГ и множественными факторами сердечно-сосудистых заболеваний и, как следствие, ЭД: большой окружностью талии, высоким уровнем общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, сахарным диабетом, курением, гиполипидемической терапией [6].

Известно, что степень улучшения эрекции, которой можно добиться, рекомендуя принимать пациентам препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (иФДЭ-5), зависит от изначального уровня эндотелиальной функции. Таким образом, точное измерение эндотелиальной функции аппаратом EndoPAT™ не только позволит оценить эффективность лечения ЭД, но и выступит в качестве ее прогностического критерия.

Ряд исследований доказали взаимосвязь эндотелиальной функции с такими факторами риска, как курение, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия. Известно, что у больных с артериальной гипертензией прирост процентного увеличения диаметра кавернозных артерий к концу курса приема иФДЭ-5 ниже, чем у больных, не страдающих артериальной гипертензией. То же самое можно сказать относительно курения, но в большей степени это проявляется у пациентов с ожирением. С помощью высокоточного оборудования можно оценить эффективность коррекции указанных факторов риска, влияющих на эндотелиальную функцию, и, соответственно, ЭД.

Длительное время препараты из группы иФДЭ-5 рассматривали в качестве симптоматической терапии, принимаемой «по требованию». Однако все больше данных указывают на целесообразность постоянного приема иФДЭ-5 [7]. По мнению некоторых авторов, именно регулярное применение препаратов иФДЭ-5 приводит к улучшению как эректильной, так и эндотелиальной функций. В рандомизированных исследованиях показано, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальную функцию, обеспечивая эффект и после прекращения лечения [8, 9].

В 2009 г. группой ученых проведено исследование с целью изучения влияния ежедневного приема иФДЭ-5 на уровень молекулярных маркеров эндотелиальной функции у мужчин с ЭД. В исследование были включены 112 мужчин старше 18 лет и с изолированной ЭД, и с ЭД вследствие сахарного диабета. Все пациенты получали иФДЭ-5 ежедневно в течение четырех недель. По результатам исследования, у всех мужчин отмечено достоверное снижение уровня эндотелина 1, увеличение концентрации циклического гуанозинмонофосфата и NO, а также значительное улучшение эректильной функции [10].

Поскольку положительный эффект от терапии препаратами иФДЭ-5 напрямую зависит от выраженности эндотелиальной дисфункции, ее верификация имеет прогностическую ценность и может способствовать индивидуальному подходу к выбору лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности терапии иФДЭ-5 у пациентов с ЭД на фоне эндотелиальной дисфункции.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 350 мужчин от 18 до 75 лет (средний возраст 38,1 ± 10,2 года) с артериогенной ЭД различной степени выраженности. Длительность течения ЭД составила 14 ± 5,7 месяца. В исследование не включались пациенты с гормональными, инфекционными, генетическими, онкологическими заболеваниями, приводящими к нарушению эрекции.

Все мужчины прошли анкетирование с помощью Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-15) (исходно и после курса терапии иФДЭ-5) и ряд обследований: измерение окружности талии и артериального давления, биохимический анализ крови, оценку липидно-гормонального профиля, фармакодопплерографию сосудов полового члена. Если пациенты принимали препараты по поводу сопутствующих заболеваний, способные повлиять на состояние эндотелиальной функции, их просили воздержаться от их употребления до исследования в течение времени, соответствующего не менее чем четырем периодам полувыведения.

У всех пациентов оценивалась системная эндотелиальная функция с использованием аппаратного комплекса EndoPAT™ до и на фоне ежедневного применения иФДЭ-5 (тадалафила) по 5 мг в течение 12 месяцев. При исследовании эндотелиальной функции определяли ИРГ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась посредством регрессионного анализа и определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Исходно все мужчины предъявляли жалобы на ухудшение качества эрекции различной степени тяжести.

У 243 (69,4%) мужчин, по данным обследования на аппарате EndoPAT™, имела место эндотелиальная дисфункция – ИРГ составил 1,38 ± 0,15. Значение ИРГ в диапазоне «серой зоны» (1,75 ± 0,1) находилось у 53 (15,2%) мужчин. Нормальное функционирование эндотелия определено у 54 (15,4%) мужчин.

Пациенты с эндотелиальной дисфункцией ежедневно получали иФДЭ-5 (тадалафил) по 5 мг в течение 12 месяцев. Каждые три месяца у них оценивалась эндотелиальная функция на аппаратном комплексе EndoPAT™ и эректильная функция с помощью анкетирования по МИЭФ-15. Через три месяца у 194 (79,8%) мужчин ИРГ статистически достоверно повысился, превысив 1,67 (p < 0,05). Кроме того, увеличилась сумма баллов по МИЭФ-15 (p < 0,05). При этом прирост значений сохранялся в течение всех 12 месяцев на фоне ежедневного приема 5 мг тадалафила (рис. 1).

Через 12 месяцев терапии иФДЭ-5 обследование на аппарате EndoPAT™ показало эндотелиальную дисфункцию (ИРГ ниже 1,67) только у 13 (5,4%) мужчин. В диапазоне «серой зоны» (от 1,67 до 2) ИРГ находился у 36 (14,8%) пациентов. Нормализация функционирования эндотелия наблюдалась у 194 (79,8%) мужчин.

Согласно результатам, полученным с применением опросника МИЭФ-15, исходно у всех пациентов имела место ЭД различной степени тяжести. При анализе результатов повторного анкетирования отмечалось достоверное улучшение эректильной функции и прирост суммарного балла по МИЭФ-15 на протяжении 12 месяцев исследования (рис. 2).

Таким образом, общая эффективность ежедневного приема иФДЭ-5 в дозе 5 мг в течение 12 месяцев составила 79,8%.

Обсуждение результатов

Исследование показало тесную корреляцию ЭД и сосудодвигательной функции эндотелия. У пациентов с ЭД была достоверно снижена эндотелийзависимая дилатация периферических артерий по сравнению с таковой у здоровых людей [11]. Не вызывает сомнения и связь возраста с возникновением и прогрессированием дисфункции эндотелия. Считается, что с годами эндотелиальный синтез NO уменьшается и повышается реактивность эндотелия в отношении сосудосуживающих факторов. Кроме того, обнаружено, что с возрастом увеличивается активность cтеpео­cпецифичеcкого фермента эндотелиальной NO-синтазы в эндотелиальной ткани, что может быть компенсаторной реакцией на снижение синтеза NO эндотелием. Расстройства эрекции также связывают с изменением активности различных изоформ NO-синтазы. Повышение с возрастом активности индуцибельной NO-синтазы может опосредованно приводить к ЭД, вызывая повреждение гладкомышечных клеток кавернозных тел. ЭД у пожилых мужчин может быть обусловлена снижением функции и изменением трабекулярной структуры кавернозных тел в результате хронической ишемии тканей полового члена, обусловленной фиброзом гладкомышечных волокон и нарушением синтеза NO [12].

Таким образом, дисфункция эндотелия ассоциируется с выраженными артериогенными нарушениями эрекции, о чем свидетельствуют полученные сравнительные статистические результаты между ИРГ и количеством баллов, набранных пациентами при заполнении опросника МИЭФ-15.

Выводы

Выполненное исследование демонстрирует целесообразность длительного курсового приема иФДЭ-5 с целью улучшения качества не только эрекции, но и эндотелиальной функции у пациентов с артериогенной ЭД.

С учетом обратимости эндотелиальной дисфункции на фоне длительной терапии иФДЭ-5 можно отслеживать эффективность лечения артериогенной ЭД, оценивая периферический артериальный тонус с помощью аппаратного комплекса EndoPAT™. Благодаря простоте и неинвазивному характеру исследование можно выполнять в амбулаторных условиях.

Отражение постокклюзионного периферического артериального тонуса в режиме реального времени, автоматический анализ полученных данных и высокая информативность позволяют использовать данный метод при обследовании пациентов с ЭД и возможными сосудистыми расстройствами, а также с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.