Дисбиоз влагалища как кофактор развития воспалительных заболеваний гениталий

Поражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки – наиболее частое начальное проявление инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует развитию патологических процессов нижних отделов гениталий, включая заболевания шейки матки, которые лидируют в структуре патологии женских половых органов [1]. Как правило, они сопровождаются урогенитальной и/или вирусной инфекцией [2].

Пусковым механизмом развития воспалительных процессов гениталий служит воздействие микробного фактора вследствие активизации условно патогенной флоры влагалища или попадания инфекционного агента извне. При этом большое значение имеет состояние биоценоза влагалища, местного и общего иммунитета. Многие авторы считают, что практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [3].

Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий неразрывно связаны с нарушением биоценоза влагалища – системы биологической защиты женского организма. Нарушение микробиоценоза влагалища – дисбиоз представляет собой изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры. Дисбиоз влагалища можно рассматривать как первый этап развития бактериального вагиноза (БВ) – инфекционного невоспалительного синдрома полимикробной этиологии, для которого характерны количественное снижение или полное исчезновение лактобацилл, превалирование в микрофлоре влагалища облигатных и факультативных анаэробных условно патогенных микроорганизмов [4].

Частота встречаемости БВ среди женщин, считающих себя здоровыми, – 24%, женщин, предъявляющих жалобы, – 64%, беременных – 37%, беременных группы риска – 68–84%.

Патофизиология БВ ясна не до конца. Наиболее приемлемо предположение о сокращении количества пероксидпродуцирующих лактобактерий во влагалище и чрезмерно быстром росте с высокими концентрациями трех групп бактерий: Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis и анаэробов, которые определяют специфический «рыбный» запах.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса – сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки обосновывалось несколько концепций развития заболеваний, в которых на первый план выдвигались воспалительные процессы половых органов, нарушения менструального цикла, травмы (роды, аборты), нарушения местного иммунитета. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R. Meyer в 1910 г. Исследования по количественному определению соотношений микроорганизмов, составляющих микробиоценоз влагалища, показали, что нарушение колонизационной резистентности приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса по влагалище [5, 6].

Воспаление вызывает поражение многослойного плоского эпителия шейки матки с некротическими изменениями, десквамацию с последующим образованием на ней эрозированных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия. В дальнейшем цилиндрический эпителий должен заместиться многослойным плоским эпителием.

На фоне хронического цервицита могут сформироваться дистрофические изменения шейки матки с дальнейшим развитием диспластических процессов. Ряд авторов относят пациенток с хроническим цервицитом специфической и неспецифической этиологии к группе риска в отношении развития рака шейки матки [7, 8]. Цервицит у беременных повышает риск инфицирования амниона, хориона, околоплодных вод и плода, преждевременного прерывания беременности, осложнений в родах, послеродовом периоде, высокой заболеваемости в раннем неонатальном периоде [9]. Воспалительный процесс в цервикальном канале считается одним из этиологических факторов бесплодия [2, 10].

Основные повреждающие агенты при развитии воспаления – возбудители инфекций. Механизм повреждения тканей может быть различным:

• возбудители входят в контакт или проникают в клетки хозяина и непосредственно вызывают гибель клеток;
• вырабатывающиеся эндо- и экзотоксины приводят к гибели клеток, находящихся рядом с поврежденными клетками;
• направленные против инфекционного агента иммунные клеточные и гуморальные реакции вызывают дополнительные повреждения ткани;
• синтезирующиеся ферменты повреждают кровеносные сосуды и опосредованно вызывают ишемический некроз тканей [7].

Большой интерес представляет взаимосвязь микробиоценоза влагалища и состояния шейки матки. Известно о нарушениях в микробиоценозе влагалища (дисбиозе), дефиците содержания доминирующих представителей нормоценоза у пациенток с различной патологией шейки матки, в том числе с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. Обсуждается вклад в генез цервикальной интраэпителиальной неоплазии БВ как состояния, при котором во влагалище практически отсутствуют нормальные лактобациллы и доминируют условно патогенные анаэробные бактерии. Кроме того, рассматривается вопрос о том, что нарушение микробиоценоза (дисбиоз) влагалища может служить кофактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии вследствие изменения восприимчивости клеток влагалищного эпителия к вирусу папилломы человека (ВПЧ). Несмотря на противоречивость данных литературы по этому вопросу, большинство исследователей признают справедливость гипотезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, то есть является кофактором развития заболеваний, ассоциированных с ВПЧ [7, 11].

Вероятная взаимосвязь между БВ и цервикальной интраэпителиальной неоплазией впервые постулирована в 1976 г. W. Josey и D. Lambe. В их работе частота цервикальной атипии (от дисплазии до цервикального рака) составила 13,6% среди пациенток с БВ и 5,7% среди женщин с нормальным биоценозом влагалища [12]. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ДНК ВПЧ значительно связано с выделением во влагалищном биотопе Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин с нарушением биоценоза влагалища. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом.

Клиническое значение дисбиоза влагалища неоспоримо. Дисбиоз влагалища у беременных значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов (включая послеродовые), самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений. К предрасполагающим к развитию дисбиоза влагалища факторам относятся:

• применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
• прием комбинированных оральных контра­цептивов или установка внутриматочной спирали на длительный срок;
• гормональные нарушения, особенно с клиникой гипоменструального синдрома, а также изменения гормонального статуса (беременность, роды, дисменорея и т.д.);
• перенесенные воспалительные заболевания половых органов; 
• гинекологические лечебно-диагностические манипуляции;
• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
• смена полового партнера;
• нерациональная интимная гигиена;
• стрессовые ситуации, смена кли­мата;
• лечение цитостатиками, рентгенотерапия;
• нарушения в системе местного иммунитета.

Подобные ситуации хоть раз, но встречались в жизни каждой женщины. Широкий список провоцирующих факторов, большинства из которых невозможно избежать, объясняет высокую распространенность заболевания.

Коррекция микробиоценоза влагалища – важный этап лечения любой патологии нижнего отдела генитального тракта, в том числе заболеваний шейки матки. Широкое использование в комплексном лечении заболеваний шейки матки химиотерапевтических и антибактериальных средств может отрицательно воздействовать на нормальную флору генитального тракта, вызывать или усиливать дисбиотические нарушения и снижать эффективность лечения. Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после инвазивных вмешательств [8, 9].

Лактобактерии доминируют и определяют защитные свойства эндогенной микрофлоры посредством разных механизмов:

• секреции органических кислот и антимикробных субстанций (перекисей, бактериоцинов и био­сурфактантов);
• блокирования рецепторов влагалищного эпителия для посторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию);
• конкуренции за питательные ве­щества;
• участия в индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам;
• продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

При этом замечено, что, например, перекись водорода, которую во влагалище здоровых женщин продуцируют лактобактерии, не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты, влияя на процесс селективного апоптоза в трансформированных клетках. Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым поддерживают гомеостаз макроорганизма [13].

Следует отметить, что основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности Gardnerella vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотические вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно патогенной микрофлоры влагалища. Вместе с тем ряд авторов свидетельствуют о том, что присутствие лактобацилл во влагалищном биотопе не всегда оказывает одинаково благоприятное воздействие на состояние влагалища и шейки матки. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, формирующих защиту нижнего отдела гениталий от избыточного роста патогенных микроорганизмов, что в свою очередь может способствовать развитию заболевания, а не предотвращать его.

При подборе источника лактобактерий для коррекции микробиоценоза влагалища, лечения БВ, в том числе у беременных, важен выбор пробиотического препарата, содержащего пероксидпродуцирующие лактобактерии с доказанной эффективностью действия. Таким препаратом является лекарственное средство Экофемин вагинальные капсулы. Входящие в его состав ацидофильные пробиотические лактобактерии LaCH-2 в количестве более 10⁸ КОЕ на капсулу способны производить не только молочную кислоту, но и перекись водорода и ряд бактериоцинов, естественным образом корректирующих биоценоз и поддерживающих колонизационную резистентность генитального тракта. Пребиотик лактозы моногидрат, также входящий в состав капсул Экофемина, обеспечивает приживаемость и высокий потенциал колонизации интервентируемых лактобактерий. Следует отметить, что лактобактерии штамма LaCH-2 в составе препарата Экофемин вагинальные капсулы аутентичны вагинальной нормофлоре здоровой женщины, что говорит о высокой степени готовности этих бактерий к существованию во влагалищном биотопе, в отличие от лактобактерий в ряде других препаратов, сходных с теми, что приспособлены для колонизации кишечника. Вагинальные капсулы Экофемин не содержат гормонов, антибиотиков, искусственных красителей, консервантов (потенциальных аллергенов) и разрешены при беременности (включая первый триместр) и лактации.

Ряд исследований подтвердили возможность и приемлемость применения препарата в лечении БВ. Эффективность лечения составила 57% при монотерапии и 93,3% и отсутствие рецидивов в течение одного – трех месяцев при использовании при использовании вагинальных капсул Экофемин в качестве второго этапа комплексной терапии БВ [14, 15].

Вагинальная микрофлора нестабильна у большинства женщин, подвержена почти ежедневным колебаниям в составе и концентрации различных микроорганизмов. Более 30% пациенток с БВ после лечения переносят частые рецидивы. Следовательно, эндогенные факторы могут отвечать за изменения в составе вагинальной флоры.

Лечение БВ – важная составляющая акушерско-гинекологической практики. Терапия антибактериальными препаратами имеет неизбежные побочные эффекты, обусловленные гибелью естественной флоры, и не всегда эффективна вследствие высокого разнообразия патогенных организмов и образования определенными разновидностями бактерий бактериальных пленок – колоний бактерий с повышенной резистентностью к антибиотикам и антисептическим мероприятиям.

Препараты на основе лактобактерий способны улучшить результаты антибактериальной терапии БВ и существенно сократить количество рецидивов. В целом ряде клинических случаев (например, первый триместр беременности) возникает необходимость применения таких препаратов, естественным образом корректирующих биоценоз и поддерживающих колонизационную резистентность генитального тракта. При этом важным остается выбор препарата, содержащего пероксидпродуцирующие лактобактерии с доказанной эффективностью действия.