Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при хронической мигрени и хронической инсомнии среди мужчин и женщин: проспективное сравнительное исследование

Динамика клинико-психологических характеристик пациентов с хронической мигренью и хронической инсомнией на фоне лечения

Введение

Хроническая мигрень (ХМ) и хроническая инсомния (ХИ) – это неврологические заболевания, которые имеют относительно высокую распространенность в общей популяции (5,1 и 6,7% соответственно), значимо снижают качество жизни, часто сочетаются и утяжеляют течение друг друга [1–3]. Симптомы инсомнии или диагноз инсомнии имеют до 84% пациентов с ХМ [1, 4, 5]. Недостаток ночного сна, наличие дневного сна ассоциированы с возникновением приступов мигрени. У большинства пациентов с частыми приступами мигрени обнаруживаются нарушения в гигиене сна. Инсомния способствует трансформации мигрени из эпизодической в хроническую форму [5–9].

При лечении пациентов с ХМ в сочетании с ХИ важно учитывать патогенетическую взаимосвязь мигрени и инсомнии, все факторы хронизации [4, 5, 10–14]. Помимо инсомнии у пациентов с ХМ распространены и другие факторы хронизации: эмоциональные нарушения, лекарственно индуцированная головная боль (ЛИГБ), боли других локализаций [15–17]. Коррекция факторов хронизации мигрени играет важную роль в трансформации мигрени из хронической в эпизодическую [18]. Использование только стандартной фармакотерапии у пациентов с ХМ и ХИ во многих случаях неэффективно, так как воздействия только на биологические мишени болезни недос­таточно [11–14].

При лечении пациентов с ХМ и ХИ особый практический интерес представляют междисциплинарные программы, включающие когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) [19]. В лечении ХИ КПТ обладает доказанно высокой эффективностью и самым высоким уровнем рекомендаций [20, 21]. КПТ рекомендуется пациентам с мигренью и сочетанными психологическими нарушениями [18]. При ХМ КПТ демонстрирует эффективность, но необходимо большее количество исследований для оценки уровня рекомендаций [18, 19, 22–26].

КПТ – психологический метод, направленный на выявление дисфункциональных убеждений пациента о себе и окружающем мире и их замену на альтернативные, более реалистичные представления, на выявление дезадаптирующего поведения и его замену на адаптивное [22–24]. Установлено, что подавляющее большинство пациентов с ХМ имеют ошибочную, негативную «внутреннюю картину болезни», включающую катастрофизацию боли, неправильные представления о причинах и прогнозе боли, негативное эмоциональное состояние, болевое (избегающее и гиперкомпенсаторное) поведение. КПТ мигрени направлена на коррекцию всех перечисленных компонентов «внутренней картины болезни» [27, 28]. Для пациентов с ХИ также характерно наличие негативных, ошибочных убеждений о своем заболевании, дезадаптирующее поведение в отношении сна и дневной активности, преобладание негативных эмоций [11–14, 25, 29]. В КПТ инсомнии особое внимание уделяется таким техникам, как ограничение времени пребывания в постели без сна, контроль стимулов (не ложиться спать днем или не засыпать вечером вне кровати, не пользоваться гаджетами в постели и т.д.), формирование приверженности пациента соблюдению рекомендаций по гигиене сна [11–14, 25]. Недостаточно изучена эффективность КПТ у пациентов с сочетанием двух неврологических заболеваний – ХМ и ХИ.

Интересно, что среди пациентов с мигренью и инсомнией выявляются гендерные особенности и отличия. Во-первых, в общей популяции мигрень у женщин встречается чаще, чем у мужчин (43 и 18% соответственно) [30]. Инсомния также в общей популяции наблюдается среди женщин чаще, чем среди мужчин (27,1 и 19,7% соответст­венно) [31]. Во-вторых, среди пациентов с ми­гренью и инсомнией выявлены гендерные отличия по клинико-психологическим характеристикам, способным влиять на эффективность проводимого лечения [30, 31]. Среди женщин больше ранних утренних пробуждений, более выражена дневная сонливость и усталость, больше дисфункциональных стратегий для преодоления инсомнии, выше ощущение тяжести инсомнии, а у мужчин больше дневного сна и больше неправильных представлений об инсомнии [32]. У женщин с мигренью более выражены сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, фото-, фоно- и осмофобия), чаще используются триптаны, клинические симптомы существенно больше варьируют в течение жизни (особенно до 30 и после 30 лет) по сравнению с мужчинами с мигренью [30]. На сегодняшний день неизвестны гендерные отличия в эффективности лечения ХМ и ХИ с помощью комплексного междисциплинарного лечения, включающего КПТ и стандартную фармакотерапию.

Цель – сравнить эффективность междисциплинарной программы, включающей КПТ, в лечении ХМ и сочетанной ХИ у мужчин и женщин.

Материал и методы

Это проспективное сравнительное исследование. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Сеченовского университета. В исследование включались пациенты, соответствовавшие критериям включения и не соответствовавшие критериям невключения.

Критерии включения в исследование:

• наличие информированного согласия на участие в исследовании;
• возраст от 18 до 65 лет включительно;
• мужской или женский пол;
• диагноз ХМ в сочетании или без ЛИГБ;
• диагноз ХИ;
• получение амбулаторного или стационарного лечения в Клинике нервных болезней Сеченовс­кого университета.

Критерии невключения в исследование:

• беременность или кормление грудью;
• соматическое, эндокринное или другое невро­логическое заболевание в стадии обострения или декомпенсации, которое превосходит по своей выраженности ХМ и ХИ;
• тяжелое инфекционное заболевание;
• психическое расстройство психотического регистра, требующее госпитализации в психиатрический стационар.

Критерии исключения из исследования:

• беременность или кормление грудью;
• обострение или дебют соматического, эндокринного или другого неврологического заболевания, которое превосходит по своей выраженности ХМ и ХИ;
• нежелание пациента продолжать участие в исследовании.

Методы исследования пациентов. Диагностика ХМ и ЛИГБ проводилась на основании диагнос­тических критериев Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) и исключения вторичной головной боли [33]. Диагноз ХИ устанавливался в соответст­вии с диагностическими критериями Европейс­кого руководства по диагностике и лечению инсомнии [21] и проекта клинических рекомендаций по диагнос­тике и лечению ХИ у взрослых, разработанного российскими экспертами [20]. До начала лечения со всеми пациентами, включенными в исследование, проводилась клиничес­кая беседа и тес­тирование. В клинической беседе определялись социально-демографические и клинико-психологические характеристики пациентов. Для оценки интенсивности головной боли применялась числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) [34]. Симптомы тревоги и депрессии оценивались с помощью шкалы личностной и ситуативной тревоги Спилбергера – Ханина (ШЛСТ) [35] и шкалы депрессии Бека (ШДБ) [36]. Влияние ХМ на повсе­дневную активность анализировали по шкале оценки влияния мигрени на повседневную активность (ШОВМА) [37]. Симптомы инсомнии оценивали по индексу тяжести инсомнии (ИТИ) [38]. Всем пациентам предлагалось вести дневник головной боли и дневник сна в течение всего периода исследования – 12 месяцев.

В зависимости от пола все пациенты были разделены на две группы. Первую группу представляли мужчины, вторую – женщины.

Методы лечения пациентов. Для пациентов обеих групп была предусмотрена междисциплинарная программа лечения, включавшая КПТ и стандартную терапию мигрени, стандартную терапию ЛИГБ (при наличии диагноза). Исследуемая междисциплинарная программа была разработана на основании клинических рекомендаций по лечению мигрени и инсомнии, результатов ранее опубликованных зарубежных клинических исследований по КПТ и междисциплинарных программ при мигрени и инсомнии, а также исходя из собственного клинического опыта [11–14, 18, 20–26].

КПТ проводилась в виде десяти индивидуальных сессий по 90 минут и была направлена на лечение ХМ и ХИ (см. врезку).

Стандартное лечение мигрени включало профилактическую лекарственную терапию мигрени, лекарственную терапию для купирования мигрени, рекомендации по образу жизни. Лекарственная терапия назначалась с учетом клинических рекомендаций, предшествующего опыта лечения пациента, сопутствующих заболеваний, ХИ, возможных побочных эффектов [10, 18, 20–26, 39, 40]. Профилактическая фармакотерапия мигрени проводилась в течение 12 месяцев.

У пациентов с диагностированной ЛИГБ проводилось стандартное лечение ЛИГБ – дезинтоксикаци­онная терапия, включавшая:

отмену обезболивающих препаратов, принимаемых ранее пациентом в избыточном количестве;

терапию для облегчения симптомов отмены обезболивающих препаратов (до семи дней) – противорвотную терапию (метоклопрамид 10 мг два-три раза в день), терапию для головной боли «отмены» (альтернативный ненаркотический обезболивающий препарат, которым ранее пациент не злоупотреблял).

При ЛИГБ, связанной с избыточным приемом рецептурных обезболивающих препаратов или приемом высоких доз обезболивающих препаратов, в случаях рецидива ЛИГБ или безуспешного отказа от избыточного приема обезболивающих препаратов проводилась терапия дексаметазоном (8 мг на 250 мл физиологического раствора один раз в день в течение пяти дней) [41].

Оценка клинической эффективности лечения. Эффективность проводимого лечения оценивалась на 3, 6, 12 и 18-м месяце наблюдения по следующим параметрам: частота головной боли (количество дней с головной болью в месяц), влияние мигрени на повседневную активность по ШОВМА, частота приема обезболивающих препаратов (количество дней в месяц с обезболивающими препаратами), качество сна по ИТИ, эффективность ночного сна (количество минут ночного сна, деленное на количество проведенных в постели минут и умноженное на 100%), эмоциональное состояние по ШДБ и ШЛСТ. Клинический эффект лечения ХМ считался достигнутым, если частота головной боли уменьшалась на 50% и более. Клинический эффект лечения ХИ был достигнут, если показатель ИТИ снижался на 8 баллов и более.

В исследование включено 60 пациентов с ХМ и ХИ, средний возраст — 36,5 ± 9,3 года. Первую группу составили 28 мужчин (средний возраст – 37,1 ± 8,4 года), вторую – 32 женщины (средний возраст – 35,5 ± 7,3 года). До лечения пациенты обеих групп статистически значимо не отличались по социально-демографическим и клинико-психологическим характеристикам (таблица).

Статистический анализ данных. Данные, полученные в результате клинической беседы и тестирования, кодировались и вносились в таблицу Excel. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ STATISTICA 12. Нормальность распределения пациентов в выборке по возрасту оценивали по критерию Холмогорова – Смирнова d и по критерию хи-квадрат χ². Выборка пациентов, включенных в исследование, по возрасту соответствовала нормальному распределению. Для статистического анализа и сравнения социально-демографических и клинико-психологических параметров в двух группах использовались критерий Стьюдента t для несвязанных и связанных выборок, логистическая регрессия, порядковая логистическая регрессия, тест Пирсона хи-квадрат χ², дисперсионный анализ (ANOVA). О достоверности различий между группами по небинарным признакам говорили при p < 0,05. При сравнении двух групп по бинарным признакам рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом при p < 0,001.

Результаты

Как видно из данных, представленных в таблице, на фоне проводимого лечения в обеих группах наблюдалось статистически значимое улучшение всех клинико-психологических показателей (кроме интенсивности головной боли по ЧРШ) в течение всего периода наблюдения. К третьему месяцу 40 (67%) пациентов достигли КЭ по ХМ и 40 (80%) пациентов – КЭ по ХИ. К шестому месяцу 48 (80%) пациентов имели КЭ по ХМ и 50 (83%) пациентов – КЭ по ХИ. На 18-м месяце наблюдения КЭ по ХМ сохранился у 47 (78%) пациентов, а КЭ по ХИ – у 50 (83%). Количество пациентов, достигших клинического эффекта по ХМ и по ХИ, статистически значимо не отличалось в группах на 3, 6, 12 и 18-м месяце наблюдения.

Обсуждение

В исследовании показана эффективность меж­дисциплинарной программы, включавшей КПТ, у пациентов с ХМ и сочетанной ХИ. КЭ в терапии ХМ и сочетанной ХИ был достигнут у большинства пациентов к третьему месяцу лечения (67 и 80% соответственно). Длительное наблюдение в течение 18 месяцев продемонст­рировало не просто стойкое сохранение КЭ у этих пациентов, но и увеличение количества пациентов, достигших КЭ по мигрени и инсомнии, до 78 и 83% соответственно.

В нашей стране это первое клиническое исследование по оценке эффективности междисциплинарного лечения, включавшего КПТ, у пациентов с ХМ и ХИ, а также первое клиническое исследование сравнения эффективности данного лечения при ХМ и ХИ у пациентов мужского и женского пола. Ранее эффективность добавленной к схеме лечения КПТ у пациентов с ХМ и инсомнией изучалась только зарубежными авторами [11–14].

Предшествующие исследования так же, как и настоящее исследование, продемонстрировали эффективность КПТ у пациентов с ХМ и ХИ. В исследовании A.Calhoun и соавт. участвовали 43 женщины с ХМ и инсомнией, которые были рандомизированы в группу изучаемого лечения (очные индивидуальные сессии КПТ в течение шести недель один раз в неделю) и группу конт­роля (плацебо-поведенческая терапия в течение шести недель) [11]. Снижение частоты головной боли наблюдалось у 48% пациенток из изучаемой группы с КПТ и у 25% пациенток из группы контроля. Через шесть недель после лечения трансформации мигрени из хронической в эпизодическую достигли 35% пациенток из группы изучаемого лечения с КПТ, а из группы контроля ни одна пациентка не достигла такого результата.

T. Smitherman и соавт. провели исследование с участием 31 пациента с ХМ и инсомнией (90,3% женщин и 9,7% мужчин). Пациенты были рандомизированы в группу с изучаемым лечением (три индивидуальные сессии КПТ) и группу контроля (плацебо-поведенческая терапия) [12, 13]. Через шесть недель после лечения частота головной боли уменьшилась у 48,9% пациентов в группе изучаемого лечения с КПТ и у 25% пациентов из группы контроля. Сильными сторонами данных зарубежных исследований являются наличие группы контроля и однородность пациентов по диагнозу ХМ. Слабые стороны – короткий период наблюдения, незначительная выборка, отсутствие данных об эмоциональном состоянии пациентов и информации о количестве пациентов, достигших снижения частоты головной боли в месяц на 50% и более.

В исследовании M. Crawford и соавт. оценивали эффективность интернет-сессий КПТ в лечении 35 женщин с ХМ и инсомнией [14]. Все больные получали лечение в форме шести интернет-сессий КПТ в течение шести недель. Через шесть недель после лечения 34,3% пациенток достигли трансформации мигрени из хронической в эпизодическую. Тяжесть инсомнии по ИТИ, уровень нетрудоспособности по ШОВМА, а также частота головной боли статистически значимо уменьшились в результате проведенного лечения. К сильным сторонам данного исследования относится однородность пациенток по диагнозу ХМ. Слабые стороны – участие в исследовании только женщин, короткий период наблюдения, незначительная выборка, отсутствие контрольной группы, отсутствие данных об эмоциональном состоянии и о количестве больных, достигших снижения частоты головной боли в месяц на 50% и более.

Необходимо отметить, что во всех ранее опубликованных исследованиях сессии КПТ были направлены только на улучшение качества ночного сна, дневной активности, освоение навыков эмоционального и физического расслабления. Авторы показали, что через нормализацию сна с помощью КПТ удается снизить частоту головной боли и трансформировать мигрень из хронической в эпизодическую.

В настоящем исследовании впервые изучалась сравнительная эффективность КПТ среди мужчин и женщин с ХМ и ХИ. Это представляло собой практический интерес, так как среди мужчин и женщин с мигренью и инсомнией авторы других исследований выявляли клинико-психологические отличия, что могло влиять на тактику и эффективность проводимого лечения [30–32]. Показано, что междисциплинарная программа, включавшая КПТ, одинаково эффективна у пациентов мужского и женского пола в лечении ХМ и сочетанной ХИ. С помощью данного лечения и у мужчин, и у женщин удалось одинаково эффективно снизить частоту головной боли и приема обезболивающих препаратов, улучшить ночной сон, эмоциональное состояние и повсе­дневную активность.

Наше исследование имеет несколько преимуществ перед ранее проведенными:

• длительный период наблюдения (18 месяцев);
• оценка эмоционального состояния пациентов до и после лечения;
• определение количества пациентов, достигших клинического эффекта по ХМ и сочетанной ХИ в соответствии с общепринятыми критериями.

Показано, что на фоне междисциплинарного лечения с КПТ улучшается эмоциональное состояние пациентов: снижаются тревога и выраженность симптомов депрессии. Это важно, поскольку тревога и депрессия – факторы риска дебюта и хронизации мигрени, а также факторы риска дебюта и хронизации инсомнии [18, 15, 21]. Улучшение эмоционального состояния при ХМ и ХИ является одной из задач лечения таких пациентов [22–26]. Настоящее исследование отличается от ранее проведенных тем, что в нем с пациентами проводилось большее количество сессий КПТ (десять индивидуальных очных сессий один раз в неделю в течение десяти недель), сессии длились дольше (по 90 минут), применялась комбинированная КПТ, направленная не только на инсомнию, но и на мигрень, также применялась стандартная лекарственная терапия ХМ и ЛИГБ (при наличии). Вероятно, с этим связано то, что в нашем исследовании пациентов, достигших улучшения по мигрени и инсомнии, было больше, чем в исследованиях других авторов. К ограничениям настоящего исследования относятся небольшой объем выборки, отсутствие контрольной группы, проведение исследования в одном центре и то, что участники исследования – пациенты, обратившиеся в университетс­кую клинику, специализирующуюся на лечении боли, с чем может быть связана более высокая частота сложных случаев ХМ по сравнению с общей популяцией.

Создание протоколов междисциплинарных программ, включающих КПТ, оценка их эффективности в клинических исследованиях, анализ факторов, влияющих на эффективность междисциплинарных программ, последующее внедрение этих программ в практику лечения пациентов с ХМ – одни из ключевых направлений в работе ведущих мировых университетских клиник и центров боли. В данных зарубежных медицинских учреждениях психологические методы – КПТ в форме индивидуальных и групповых сессий, техники релаксации, майндфулнесс – занимают важное место в алгоритме лечения пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) [42]. В нашей стране применение междисциплинарного подхода, включающего КПТ, у пациентов с ХЕГБ весьма ограниченно. В российских центрах и клиниках лечения боли основное внимание уделяется не психологическим методам, а физиотерапии, мануальной терапии и малоинвазивным интервенциям (блокадам, лечебным инъекциям с анестетиком, глюкокортикостероидом), назначению сосудистых и психотропных препаратов [22–26]. При этом, в соответствии с зарубежными и российскими клиническими руководствами по мигрени, такие методы, как физиотерапия, мануальная терапия, малоинвазивные интервенции, сосудистые и психотропные препараты, не обладают доказанной эффективностью в лечении ХМ [10, 18]. В связи с этим проведенное исследование, анализ полученных результатов, последующая адаптация и внедрение в российскую медицину представленной междисциплинарной программы с КПТ имеют большое практическое значение в лечении пациентов с ХМ и сочетанной ХИ.

Заключение

Междисциплинарная программа, включающая КПТ, характеризуется высокой эффективностью в лечении ХМ и сочетанной ХИ в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Данное лечение одинаково эффективно у пациентов с ХМ и ХИ мужского и женского пола. С помощью междисциплинарной программы удается значимо снизить частоту мигрени и приема обезболивающих препаратов, улучшить качество ночного сна, эмоциональное состояние и повседневную активность.