Эффективность препарата Назонекс в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом

Таблица. Динамика жалоб у больных хроническим полипозным риносинуситом до и после четырехнедельного применения препарата Назонекс

Рис. 1. Динамика показателей воздушной проходимости полости носа до и после применения препарата Назонекс у больных хроническим полипозным риносинуситом

Рис. 2. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом. Окраска метиленовым синим. Увеличение × 60

Рис. 3. Микроэндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом после четырехнедельного применения Назонекса. Окраска метиленовым синим. Увеличение × 60

Введение

Хронический полипозный риносинусит – полиэтиологическое заболевание с рецидивирующим характером течения, значительно снижающее качество жизни больных.

В общей популяции носовые полипы встречаются у 2,7% населения, обычно у мужчин, лиц старше 60 лет и больных бронхиальной астмой. Эти данные получены на основании эндоскопии полости носа [1].

Несмотря на существование множества теорий возникновения полипозного риносинусита, ни одна из них не может четко и достоверно объяснить механизмы его формирования. Выявлено, что носовые полипы присутствуют у 40% больных муковисцидозом [1]. Положительные кожно-аллергические пробы у пациентов с полипами наблюдаются в 50–84% случаев. При этом более чем у 60% больных определяется поливалентная аллергия [2, 3]. У 7% пациентов с бронхиальной астмой и у 36–96% больных с непереносимостью аспирина имеются назальные полипы [1].

Принято считать, что полипы образуются вследствие нарушения биологических процессов в организме и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. В результате повышается проницаемость сосудов, приводящая к отеку и поддерживающая прогрессирующую заложенность носа [4].

Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом рассматривается только в том случае, когда исчерпаны все методы консервативного лечения. Частота рецидивов после хирургического вмешательства у таких больных достаточно высока [5]. Ревизионная хирургия полости носа и околоносовых пазух требуется в 3,6% случаев через 12 месяцев после хирургического лечения и в 11,8% – через 36 месяцев [6].

Традиционным и клинически доказанным медикаментозным методом лечения хронического полипозного риносинусита считается применение глюкокортикостероидной (ГКС) терапии либо в виде коротких курсов с использованием системных препаратов, либо в виде длительных курсов топической терапии интраназальными ГКС [7].

Интраназальный ГКС Назонекс тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина – ингибитора фосфолипазы А. Фосфолипаза А обусловливает снижение высвобождения арахидоновой кислоты и соответственно угнетение синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты – циклических эндопероксидов, простагландинов. Назонекс предупреждает краевое скопление нейтрофилов, что уменьшает образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает процессы инфильтрации и грануляции. Препарат уменьшает воспаление за счет снижения образования субстанции хемотаксиса (влияние на поздние реакции аллергии), тормозит развитие аллергической реакции немедленного типа (обусловлено торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления).

Клиническое наблюдение

Из пациентов, обратившихся в клинику оториноларингологии для консультации и дальнейшего оперативного лечения, была сформирована однородная группа из 42 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. У всех больных отмечался повышенный уровень общего иммуноглобулина Е в крови. Пациенты никогда не оперировались по поводу полипов полости носа. Данной группе больных в качестве предоперационной подготовки был рекомендован назальный топический ГКС Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день. Повторный осмотр пациенты проходили через четыре недели для оценки динамики состояния со стороны полости носа и планирования тактики оперативного лечения.

У всех пациентов перед назначением препарата Назонекс оценивали степень тяжести заболевания по визуально-аналоговой шкале (легкая – 0–3, средняя > 3–7, тяжелая > 7–10), анализировали степень воздушной проходимости полости носа и проводили контактную эндоскопию слизистой оболочки полости носа. Аналогичные исследования проводили всем пациентам через четыре недели применения препарата Назонекс при повторном визите.

В динамике анализировали пять основных жалоб, которые предъявляли все пациенты с хроническим полипозным риносинуситом при первом визите в той или иной степени. Каждый симптом больные оценивали по трехбалльной шкале (см. таблицу):

• 0 баллов – отсутствие признака;
• 1 балл – слабый признак;
• 2 балла – сильный признак;
• 3 балла – выраженный признак.

Все пациенты после применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа в течение четырех недель отмечали клиническое улучшение. Полностью исчезли жалобы на затруднение носового дыхания у 16,7% больных, явления гиперсекреции – у 28,6%. Ни один пациент не оценивал явления гиперсекреции и приступы чихания в 3 балла после консервативного лечения.

Пациентов просили оценить по визуально-аналоговой шкале, насколько их беспокоят симптомы риносинусита. До использования препарата Назонекс тяжесть заболевания оценивали как среднюю – 7 баллов. При повторном посещении после лечения этот показатель составил 3 балла.

Несмотря на то что степень тяжести заболевания у больных полипозным риносинуситом до и после консервативного лечения оценивалась в пределах средней, отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению тяжести заболевания.

Для оценки воздушной проходимости полости носа применяли методику компьютерной риноспирометрии с модифицированным на кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова программным обеспечением для регистрации кривой «поток – объем» (рационализаторское предложение № 1411 от 24 декабря 2002 г.).

Динамику состояния носового дыхания оценивали по абсолютному приросту объемно-скоростных показателей. Параметры, наиболее точно отражающие дыхательную функцию носа и позволяющие судить об эффективности проведенного лечения: объем форсированного выдоха через нос за первую секунду (ОФВ₁(н)), пиковая объемная скорость через нос (ПОС_max(н)) и средняя объемная скорость через нос (СОС_25–75(н)). Динамика этих параметров была наиболее показательной при улучшении носового дыхания [8].

Обнаружен прирост скоростных и объемных показателей носового дыхания по средним значениям у больных хроническим полипозным риносинуситом после четырехнедельного применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день (рис. 1).

Для проведения микроэндоскопии слизистой оболочки полости носа использовали контактный эндоскоп диаметром 4,0 мм передне-бокового видения с углом зрения 30° с 60-кратным увеличением НПК «Азимут» (г. Санкт-Петербург, Россия). Для лучшей визуализации различных компонентов эпителия проводили окрашивание слизистой оболочки нижних носовых раковин 1%-ным водным раствором метиленового синего по методике М.А. Хорольской [9].

Оценивали однородность окраски эпителия, форму ядер, расположение клеточных элементов, продукцию слизи. В норме поверхностный слой слизистой оболочки представлен эпителиальными клетками, равномерно расположенными, однородно окрашенными. Ядра округлой формы среднего размера [9].

Неоднородная окраска слизистой оболочки полости носа с наличием областей, не воспринимавших окрашивание метиленовым синим, – метилен-резистентные поля. Такие поля образованы скоплением бокаловидных клеток в стадии секреции. По количеству полей судят об интенсивности секретообразования в слизистой оболочке полости носа [9].

При выполнении контактной эндоскопии слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных хроническим полипозным риносинуситом до применения препарата Назонекс визуализировались неравномерная окраска эпителия, повышенное количество окрашенного носового секрета, расположение клеточных полей скоплениями. Это указывало на выраженное секретообразование. Местами определялись переходы эпителия в полосы темно-синего цвета, что расценивалось как складчатость слизистой оболочки при отеке в полости носа (рис. 2).

При повторной контактной эндоскопии после четырехнедельного применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг в каждую половину носа два раза в день отмечалась положительная динамика в отношении метилен-резистентных полей. Микроэндоскопическая картина демонстрировала однородность окраски эпителия и равномерное расположение клеточных элементов, что свидетельствовало об уменьшении складчатости слизистой оболочки, отека и секретообразования (рис. 3).

При повторном визите к врачу через четыре недели после применения препарата Назонекс в дозе 100 мкг два раза в день семеро (16,7%) из 42 пациентов решили воздержаться от оперативного лечения в связи с улучшением носового дыхания.

Заключение

Препарат Назонекс оказывает положительный клинический эффект со стороны полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом, облегчает носовое дыхание и снижает гиперсекрецию слизистой оболочки, что безусловно улучшает качество жизни. В ряде случаев препарат Назонекс позволяет воздержаться от проведения хирургического вмешательства на структурах полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом.