Новый подход к лечению взрослых больных круглогодичным аллергическим ринитом

Классификация аллергического ринита (2016)

Рис. 1. Оценка тяжести симптомов КАР перед лечением

Рис. 2. Оценка тяжести симптомов КАР в конце лечения

Рис. 3. Оценка тяжести симптомов КАР во второй группе через три месяца после окончания лечения

Рис. 4. Оценка тяжести симптомов КАР во второй группе через шесть месяцев после окончания лечения

Введение

Проблема лечения круглогодичного аллергического ринита (КАР) не утрачивает актуальности из-за постоянного роста заболеваемости, нарастания тяжести течения, возникновения комбинированных форм, резистентности к терапии. Согласно статистике, в последние годы распространенность КАР в экономически развитых странах приблизилась к 40–50% [1, 2].

Круглогодичный аллергический ринит – заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE-зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. КАР проявляется ринореей, зудом в носу, чиханием, нарушением носового дыхания, иногда обоняния.

Таким образом, КАР рассматривают как серьезное хроническое заболевание верхних дыхательных путей в силу высокой распространенности, влияния на качество жизни, учебу и профессиональную деятельность, существенных экономических затрат, наличия взаимосвязи с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и сопутствующими заболеваниями со стороны других органов и систем [1–3].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (2016) (таблица), выделяют интермиттирующую и персистирующую формы аллергического ринита. Но это не означает полного отрицания сезонной формы, когда имеется только сенсибилизация к пыльце растений.

Аллергический ринит является IgE-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Реакции гиперчувствительности немедленного типа включают зуд, чихание и водянистые выделения из носа, которые развиваются в результате IgE-зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке полости носа. Эти симптомы могут утомлять и раздражать больных, негативно влиять на качество их жизни. Высвобождаемые медиаторы содержатся в гранулах (например, гистамин, триптаза) или в оболочке клеток (лейкотриены В4 и С4 и простагландин D2). При этом триптаза, химаза, катепсин G, карбоксипептидаза вызывают повреждение межклеточного соединительнотканного матрикса. Гистамин и гепарин резко повышают проницаемость сосудов и становятся причиной сокращения гладких мышц стенок сосудов. В ходе аллергического воспаления выделяется множество иммуномедиаторов: интерлейкины (ИЛ) 3, 4, 5, 13, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Если ИЛ-4 и ИЛ-13 стимулируют ответ Т-хелперов 2-го типа и усиливают продукцию IgE, то ИЛ-3, ИЛ-5 и ГМ-КСФ вызывают дифференцировку, привлечение и активацию эозинофилов, роль которых в патогенезе аллергического ринита до недавнего времени недооценивалась.

Особое значение в развитии аллергического воспаления имеет и фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, который находится в гранулах тучных клеток. ФНО-альфа способен индуцировать весь каскад реакций воспаления, но при этом стимулирует продукцию иммуноцитокинов различными типами клеток и вызывает активацию эндотелия, вследствие чего в формирующийся очаг аллергического воспаления привлекаются разные клетки воспаления, прежде всего нейтрофилы и макрофаги. Эту функцию хематтрактанта выполняет и белок MIP-1-альфа, также содержащийся в гранулах тучных клеток.

Еще один медиатор воспаления – фактор активации тромбоцитов. Он вызывает миграцию всех лейкоцитов в очаг воспаления, усиливает продукцию лейко­триенов и простагландинов, способствует активации нейтрофилов, эозинофилов и кровяных пластинок. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к блокаде полости носа. Повышенная секреция сопровождается появлением слизистых выделений из носа. Стимуляция афферентных нервных волокон вызывает зуд и чихание. Кроме того, афферентная стимуляция (особенно под влиянием гистамина) может усиливать аксонный рефлекс с местным вы­свобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые в свою очередь вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток [4–8].

В течение нескольких минут после контакта с аллергеном появляются зуд, чихание и ринорея. В зависимости от дозы аллергена и индивидуальной чувствительности к нему у некоторых больных аллергией через 6–12 часов развиваются симптомы поздней фазы аллергической реакции. Последняя характеризуется еще большей гиперреактивностью слизистой оболочки носа, которая может быть специфической (по отношению к определенному аллергену) и неспецифической (повышенная чувствительность к раздражающим стимулам, таким как табачный дым и бытовые аэрозоли).

Исследование смывов из полости носа подтвердило наличие повышенного количества медиаторов гиперчувствительности как в ранней, так и в поздней фазе аллергической реакции [9, 10].

В настоящее время варианты фармакологического лечения КАР предусматривают использование интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), пероральных и интраназальных антигистаминных препаратов (АГП), деконгестантов, интраназального кромолина, интраназальных антихолинергических средств и антагонистов лейкотриеновых рецепторов. На основании данных, полученных в ходе исследования, удалось разработать оптимальный алгоритм лечения КАР.

Цель – оценить эффективность комбинированной схемы лечения с применением мометазона, азеластина и цетиризина у взрослых пациентов с КАР.

Методы

В проспективном сравнительном (полученные данные сравнивали между группами) рандомизированном (пациенты распределялись по группам случайным образом) исследовании приняли участие 105 пациентов. Они были распределены на три равные группы по 35 человек. Пациенты первой группы получали мометазон, спрей назальный дозированный, 50 мкг (по две дозы утром в каждый носовой ход один раз в день, каждые 24 часа), пациенты второй – мометазон (по одной дозе в каждый носовой ход утром один раз в день, каждые 24 часа) + азеластин (по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером, каждые 12 часов), спреи назальные дозированные, 50  + 140 мкг. В третьей группе назначали мометазон спрей назальный дозированный, 50 мкг (первую и четвертую недели по одной дозе утром один раз в день в каждый носовой ход, вторая и третья недели – по две дозы утром в каждый носовой ход один раз в день) + цетиризин, таблетки 10 мг (первую и четвертую недели по одной таблетке внутрь один раз в день утром).

Продолжительность участия в исследовании составила 34 дня. Исследование предусматривало три этапа:

• I: визит 1 – скрининг (отборочный) с целью допуска к исследованию. На данном этапе проводились сбор анамнестических данных, осмотр лор-органов, эндоскопическое исследование лор-органов, риноманометрия, риноцитограмма, тест на беременность (женщинам), кожный тест, подтверждавший наличие КАР, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (для исключения иной патологии лор-органов). Пациентов проверяли на соответствие критериям включения и невключения в исследование;
• II: визит 2 – рандомизация (спустя пять дней после скринингового визита). Этот этап предусматривал рандомизацию пациентов, старт терапии, продолжительность которой составила 28 дней, визиты 3, 4, 5 (наблюдение). На визитах пациентам выдавали, а затем собирали дневники наблюдения, в которых они указывали баллы по rTNSS до приема препаратов с утра, оценивали симптомы за предыдущие 24 часа, нежелательные явления (при наличии);
• III: визит 6 – завершение лечения. На завершающем визите пациенты предъявляли последний дневник наблюдений, проводились осмотр лор-органов, в том числе эндоскопический, риноцитограмма, риноманометрия. Кроме того, пациенты оценивали общую удовлетворенность лечением.

Результаты

Исходя из данных дневников и опросников, в начале лечения у всех исследуемых имели место выраженные симптомы аллергического ринита, которые мешали как в профессиональной деятельности, так и в повседневной жизни (рис. 1).

За 28-дневный курс лечения выявлена положительная динамика во всех трех группах. Следует отметить, что ни один пациент не выбыл из исследования (рис. 2). Однако наиболее выраженная динамика отмечалась во второй группе (мометазон (по одной дозе в каждый носовой ход утром один раз в день, каждые 24 часа) + азеластин (по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером, каждые 12 часов), спреи назальные дозированные, 50 + 140 мкг).

О результате лечения судили не только по улучшению риноскопической картины, данным риноцитограммы, но в первую очередь по ощущениям и состоянию пациентов, отображенным в дневниках наблюдения.

Согласно полученным результатам, мометазон в комбинации с азеластином продемонстрировал преимущество, что выражалось в уменьшении проявления симптомов уже на третий день лечения. Как следствие – повысилась трудоспособность, улучшилось психоэмоциональное состояние.

Комбинация мометазона и азеластина была наиболее эффективной по всем перечисленным выше показателям.

Определив основные характеристики курса медикаментозной терапии, а также наиболее оптимальный и эффективный алгоритм лечения, необходимо было выяснить максимальный период ремиссии у больных КАР.

У пациентов второй группы, получавших мометазон (по одной дозе в каждый носовой ход утром один раз в день, каждые 24 часа) + азеластин (по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером, каж­дые 12 часов), спреи назальные дозированные, 50 + 140 мкг, эффективность терапии  оценивали повторно через три и шесть месяцев после ее окончания. Как видно на рис. 3, даже через три месяца после лечения у всех 35 пациентов наблюдалась стойкая ремиссия. Тем не менее на осмотре через шесть месяцев картина была несколько иной. Симптомы КАР вновь проявились, но не с той силой, как в начале лечения. Через шесть месяцев по окончании лечения симптомы КАР мешали профессиональной деятельности, но не нарушали сон и дневную активность (рис. 4).

Полученные данные крайне важны для понимания алгоритма лечения пациентов с КАР и периода ремиссии (шесть месяцев). После шестимесячного перерыва возможен повторный курс терапии препаратами мометазон (по одной дозе в каждый носовой ход утром один раз в день, каждые 24 часа) и азеластин (по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером, каждые 12 часов), спреи назальные дозированные, 50 + 140 мкг.

Таким образом, подобная терапия, проводимая два раза в год, обеспечивает оптимальный уровень комфорта пациентов с КАР, не препятствуя профессиональной деятельности, ежедневной активности, здоровому сну и отдыху.

Обсуждение

Лечение КАР является важной медико-социальной проблемой и требует комплексного подхода, учитывающего патогенез заболевания. Лечение пациентов с КАР должно базироваться на персонифицированном подходе.

Комбинация мометазона и азеластина (спреи назальные дозированные, 50 + 140 мкг) у взрослых пациентов с КАР продемонстрировала высокую эффективность.

Данные, полученные в ходе исследования, позволили:

• разработать оптимальный алгоритм лечения КАР с учетом индивидуальных особенностей пациентов;
• определить основные характеристики курса медикаментозной терапии для достижения максимального периода ремиссии у больных КАР (шесть месяцев с момента окончания терапии);
• оценить качественный уровень комфорта пациентов при использовании различных схем медикаментозного лечения больных КАР.

Исследование показало эффективность комбинированных препаратов топических ГКС и интраназальных АГП у больных КАР. На фоне применения данной комбинации у пациентов значительно улучшилось качество жизни. Период лечения был менее продолжительным, а эффект пролонгированным.

Конфликт интересов отсутствует.