Подводные рифы медикаментозного ринита

Рис. 1. Частота применения деконгестантов в первой группе (Эуфорбиум композитум Назентропфен С) в период наблюдения (n = 10)

Рис. 2. Частота применения деконгестантов во второй группе (Мометазона фуроат) в период наблюдения (n = 10)

Рис. 3. Частота применения деконгестантов в третьей группе (Эуфорбиум композитум Назентропфен С + Мометазона фуроат) в период наблюдения (n = 10)

Таблица 1. Анализ субъективной оценки носового дыхания в зависимости от варианта терапии(n = 30)

Таблица 2. Анализ СНП на вдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (n = 30)

Таблица 3. Анализ СНС на вдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (n = 30)

Таблица 4. Анализ СНП на выдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (n = 30)

Таблица 5. Анализ СНС на выдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (n = 30)

Рис. 4. Частота применения деконгестантов в зависимости от варианта терапии в период наблюдения (n = 30)

Введение

Медицина достаточно точная наука, поэтому любую патологию специалисты досконально изучают и классифицируют. Но есть заболевания, которые часто встречаются на амбулаторном приеме, в клинике, при этом не подходят под рубрикацию Международной классификации болезней. Также до конца не изучены их этиология и патогенез [1–3], поэтому тактика лечения четко не определена. К таким патологиям относится медикаментозный ринит. Среди населения он определяется как зависимость от капель, хронический насморк. Согласно современной научной концепции, медикаментозный ринит – это заболевание, спровоцированное длительным применением лекарственных средств [4], не обязательно деконгестантов и даже не обязательно топических. Критерии установления у пациента медикаментозного ринита были сформулированы J.S. Walker еще в 1952 г. и с тех пор не претерпели изменений. Это сбор анамнеза, а именно:

• история длительного применения лекарственных препаратов, прежде всего деконгестантов;
• включение других веществ, которые также могли стать причиной заболевания;
• наличие постоянной назальной обструкции;
• уменьшение отека слизистой оболочки полости носа при воздействии сосудосуживающих средств [5].

И в итоге исследователи пришли к выводу, что у медикаментозного ринита нет клинических рекомендаций, нет четкого определения понятия, нет единой теории патогенеза.

Кроме того, в последнее время данная патология значительно помолодела. Постоянное использование деконгестантов отмечается не только у взрослых, но и у подростков и даже детей. Длительность использования сосудосуживающих капель колеблется от нескольких месяцев до нескольких десятилетий [6–9]. При формировании гипертрофического ринита, выраженного искривления перегородки носа и других отягчающих состояние изменений таким пациентам показано хирургическое лечение. В остальных случаях следует вести пациентов консервативно с положительным эффектом. Но терапия медикаментозного ринита все равно остается крайне сложной задачей, поскольку самостоятельное восстановление слизистой оболочки является продолжительным процессом [10], и пациенты, отказывающиеся от использования сосудосуживающих препаратов, как правило, плохо переносят этот период.

Золотым стандартом лечения пока остаются интраназальные глюкокортикостероиды [11]. Кто-то дополняет их применением гипертонических или изотонических растворов морской воды, иногда с добавлением декспантенола или других препаратов, участвующих в восстановлении слизистой оболочки.

Однако поиск средств, помогающих добиться главной цели консервативной терапии медикаментозного ринита – уменьшения жалоб при сохранении функции – остается актуальной задачей для оториноларингологов на сегодняшний день.

Цель – для оценки эффективности применения препарата Эуфорбиум композитум Назентропфен С спрей назальный у пациентов с медикаментозным ринитом на кафедре оториноларингологии Российского университета медицины Минздрава России было проведено проспективное наблюдательное исследование.

Материал и методы

В исследование вошли три клинические группы. Пациенты первой группы (n = 10) получали Эуфорбиум композитум Назентропфен С спрей назальный по две дозы в каждую половину полости носа пять раз в день в течение 14 дней + Оксиметазолин спрей по две дозы в каждую половину полости носа по необходимости.

Пациенты второй группы (n = 10) получали Мометазона фуроат по две дозы в каждую половину полости носа два раза в день в течение 14 дней + Оксиметазолин спрей по две дозы в каждую половину полости носа по необходимости.

Пациенты третьей группы (n = 10) получали Эуфорбиум композитум Назентропфен С спрей назальный по две дозы в каждую половину носа пять раз в день в течение 14 дней + Мометазона фуроат по две дозы в каждую половину полости носа два раза в день + Оксиметазолин спрей по две дозы в каждую половину носа по необходимости.

Оценка динамики носового дыхания и применения деконгестанта проводилась в следующие дни терапии: 0 (1), 3, 7, 14. На второй день для контроля результатов с пациентом проводили беседу по телефону. Субъективная оценка носового дыхания проводилась по 4-балльной шкале, где 0 – свободное носовое дыхание, а 3 – тяжелая назальная обструкция.

Для объективного подтверждения субъективной оценки выполнялась передняя активная риноманометрия (ПАРМ) и учитывались результаты суммарного носового сопротивления и суммарного носового потока на вдохе и на выдохе.

Субъективная и объективная оценка носового дыхания выполнялась утром до применения любых исследуемых препаратов. Пациенты самостоятельно в течение дня заполняли дневники самонаблюдения с отметками о кратности и длительности приема деконгестантов.

Результаты

В первой группе (Эуфорбиум композитум Назентропфен С) во время визита в первый в день 0 (1) наблюдались следующие клинические признаки:

• восемь пациентов отметили свое носовое дыхание как умеренно затрудненное (2 балла);
• два пациента – как тяжелую назальную обструкцию (3 балла).

Ко второму визиту в день 3 ± 1 эти показатели в данной группе сохранялись, а во время третьего визита в день 7 ± 1 у пациентов уже была отмечена положительная динамика:

• три человека оценили носовое дыхание как незначительно затрудненное (1 балл);
• шесть человек – как умеренно затрудненное (2 балла);
• только у одного пациента сохранялась тяжелая назальная обструкция (3 балла).

К четвертому визиту результаты были такими:

• шесть пациентов – незначительно затрудненное дыхание (1 балл);
• трое – умеренно затрудненное (2 балла);
• один пациент – тяжелое дыхание (3 балла).

К моменту пятого (телефонного) контакта с врачом в день 21 ± 2 четыре пациента первой группы отмечали назальную обструкцию легкой степени (1 балл), пять пациентов – средней степени (2 балла), один пациент испытывал тяжелую обструкцию (3 балла).

Результаты объективной оценки носового дыхания с помощью объективной риноманометрии на первом визите в день 0 (1) продемонстрировали, что у пациентов первой группы назальная обструкция соответствовала референсным значениям от умеренной до сильной, что подтверждало субъективную оценку.

Ко второму визиту в день 3 ± 1 показатели ПАРМ улучшились, хотя все еще сохранялись в пределах от умеренной до тяжелой обструкции. Однако к третьему визиту в день 7 ± 1 у части пациентов на фоне общей положительной динамики были отмечены результаты, соответствующие слабой назальной обструкции, что также подтверждала субъективная оценка самих пациентов.

Во время четвертого визита в день 14 ± 2 сохранялась положительная динамика по показателям ПАРМ.

Пациенты первой группы в день 0 (1) применяли деконгестанты два – шесть раз в сутки. На втором визите в день 3 ± 1 общая кратность была такой же, однако отдельные пациенты уменьшили использование деконгестантов до одного-двух раз в сутки.

Во время третьего визита в день 7 ± 1 частота применения деконгестантов в группе составляла один – три раза в сутки, а во время четвертого визита в день 14 ± 2 частота применения составила ноль – три раза.

Во время пятого (телефонного) контакта с врачом в день 21 ± 2 пациенты первой группы указывали на применение деконгестантов от одного до трех раз в сутки (рис. 1).

Во второй группе (Мометазона фуроат) во время первого визита к врачу в день 0 (1) семь пациентов отметили, что их носовое дыхание умеренно затрудненное (2 балла), три пациента назвали свое дыхание тяжелой назальной обструкцией (3 балла).

Ко второму визиту в день 3 ± 1 у двух пациентов отмечена положительная динамика: умеренно затрудненное дыхание отмечали уже девять пациентов (2 балла), у одного сохранялась тяжелая обструкция (3 балла).

К третьему визиту в день 7 ± 1 легкая назальная обструкция (1 балл) отмечена у двух пациентов, у семи сохранялось умеренно затрудненное носовое дыхание (2 балла) и один пациент страдал тяжелой назальной обструкцией (3 балла).

К четвертому визиту в день 14 ± 2 один пациент отмечал свое дыхание как свободное (0 баллов), три пациента – как незначительно затрудненное (1 балл), пятеро – как умеренное (2 балла) и один пациент продолжал страдать тяжелой обструкцией (3 балла).

После окончания терапии во время пятого контрольного контакта с врачом в день 21 ± 2 четыре пациента оценивали свое дыхание как незначительно затрудненное (1 балл) и шесть пациентов – как умеренно затрудненное (2 балла).

Результаты объективной оценки носового дыхания с помощью передней активной риноманометрии на первом визите в день 0 (1) продемонстрировали, что у пациентов второй группы назальная обструкция соответствовала значениям от умеренной до сильной, что подтверждало субъективную оценку, и во время второго визита в день 3 ± 1 такие показатели ПАРМ сохранялись.

На третьем визите в день 7 ± 1 показатели были в пределах легкой и умеренной назальной обструкции.

Как показал четвертый визит в день 14 ± 2 согласно ПАРМ, отмечена продолжающаяся положительная динамика и уже у трех пациентов данные соответствовали легкой обструкции, а у двух – умеренной.

Пациенты второй группы в день 0 (1) применяли деконгестанты два – шесть раз в сутки. На втором визите в день 3 ± 1 кратность приема была такой же, как и на первом визите, на третьем визите в день 7 ± 1 частота применения деконгестантов составляла один – три раза в сутки.

К четвертому визиту в день 14 ± 2 пациенты пользовались сосудосуживающими препаратами ноль – два раза в сутки.

При контроле во время телефонного разговора в день 21 ± 2 пациенты отметили, что использовали деконгестанты всего один-два раза в сутки (рис. 2).

В третьей группе (Эуфорбиум композитум Назентропфен С + Мометазона фуроат) на первом визите в день 0 (1) пациенты так охарактеризовали свое состояние:

• пятеро назвали свое носовое дыхание умеренно затрудненным (2 балла);
• пятеро – как тяжелую назальную обструкцию (3 балла).

Ко второму визиту в день 3 ± 1 ситуация была такая:

• у шести пациентов отмечено незначительно затрудненное носовое дыхание (1 балл);
• у двух – умеренно затрудненное (2 балла);
• еще у двух – тяжелое дыхание (3 балла).

К третьему визиту в день 7 ± 1 у пациентов отмечена положительная динамика:

• свободное носовое дыхание (0 баллов) – у одного пациента;
• легкая назальная обструкция (1 балл) – у шести;
• умеренно затрудненное носовое дыхание (2 балла) сохранялось у двоих;
• тяжелое дыхание (3 балла) – у одного пациента.

Во время четвертого визита в день 14 ± 2:

• три пациента охарактеризовали носовое дыхание как свободное (0 баллов);
• пятеро – как легкую назальную обструкцию (1 балл);
• два пациента – как умеренную назальную обструкцию (2 балла).

В результате контрольного, пятого контакта с врачом (телефонный разговор) в день 21 ± 2 отмечено сохранение достигнутых результатов на основании субъективной оценки носового дыхания.

Результаты объективной оценки носового дыхания с помощью передней активной риноманометрии на первом визите в день 0 (1) продемонстрировали, что у пациентов третьей группы назальная обструкция соответствовала референсным значениям от умеренной до сильной, что подтверждало субъективную оценку.

Ко второму визиту в день 3 ± 1 показатели ПАРМ соответствовали назальной обструкции от слабой до тяжелой. На третьем визите в день 7 ± 1 показатели сохранялись в пределах достигнутых значений.

На четвертом визите в день 14 ± 2 данные ПАРМ были в пределах свободного носового дыхания, у части – в пределах слабой и умеренной назальной обструкции.

В день 0 (1) пациенты третьей группы применяли деконгестанты два – семь раз в сутки. На втором визите в день 3 ± 1 кратность составляла один – четыре раза, на третьем визите в день 7 ± 1 – один – три раза в сутки. К четвертому визиту в день 14 ± 2 четыре пациента отказались от применения сосудосуживающих препаратов и одному потребовалось однократное их использование в течение дня. На пятом визите в день 21 ± 2 такие результаты сохранялись (рис. 3).

Для большей наглядности и удобства сравнения между группами был проведен анализ субъективной оценки носового дыхания в зависимости от варианта терапии (табл. 1).

Авторы выполнили анализ суммарного носового потока (СНП) на вдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (табл. 2), проанализировали суммарное носовое сопротивление (СНС) на вдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (табл. 3).

Далее выполнили анализ СНП на выдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (табл. 4) и анализ СНС на выдохе при давлении 150 Па в зависимости от варианта терапии (табл. 5).

Также были проанализированы частота и длительность применения деконгестантов в зависимости терапии (рис. 4).

Заключение

Анализ данных, полученных при проведении наблюдательного исследования, продемонстрировал, что наибольшую эффективность в купировании назальной обструкции, улучшении носового дыхания и снижении нагрузки деконгестантами (либо полном отказе от применения данной группы препаратов) оказывает комбинированная терапия: Эуфорбиум композитум Назентропфен С спрей назальный + Мометазона фуроат спрей. Монотерапия препаратом Эуфорбиум композитум Назентропфен С спрей назальный имела эффективность, сравнимую с группой Мометазона, однако также позволила достичь положительной динамики в исследуемой группе пациентов.

Таким образом, спрей Эуфорбиум композитум Назентропфен С может быть рекомендован к применению при медикаментозном рините как монотерапия в качестве альтерантивы применению ГКС (например, при наличии противопоказаний к их использованию), а также в комплексной терапии с препаратами ГКС для повышения эффективности лечения.