Эхинококкоз и другие паразитарные заболевания печени

Классификация эхинококкоза печени

Паразитарные болезни остаются одними из наиболее распространенных в современном мире. Согласно расчетам экспертов Всемирного банка, среди ведущих причин ущерба, наносимого человечеству всеми болезнями и травмами, на четвертом месте стоят гельминтозы, из-за которых ежегодно теряется 24 млн лет человеческой жизни [1]. Для всех паразитозов характерны системные поражения. В частности, эхинококки и многие другие паразиты, такие как аскариды, амебы, сосальщики, вызывают главным образом поражение гепатобилиарной системы. Частота вероятной локализации эхинококковой кисты в печени варьируется – 31–93% наблюдений [1, 2].

Жизнедеятельность паразитов в основном приводит к развитию хронического воспаления, нарушению целостности печеночной ткани, образованию соединительнотканных промежутков между дольками, их атрофии, закупорке желчных протоков и появлению механической желтухи. Все это сказывается на функциональном состоянии печени и организма в целом [2–4].

Для паразитозов характерно длительное присутствие возбудителя в организме, а также многократные повторные заражения. Поэтому разработка мер профилактики, ранняя диагностика и эффективная антигельминтная терапия – одни из приоритетных направлений современной медицины [4].

Эпидемиология

Эхинококкоз распространен на всех континентах, чаще регистрируется в странах мира с пастбищным животноводством (Австралия, Аргентина, Греция, Азия, Северная Африка и др.). Встречается также в большинстве субъектов Российской Федерации. Северо-Кавказский, Дальневосточный и Уральский регионы лидируют по количеству регистрируемых случаев. В последние годы отмечается тенденция к росту данного паразитоза и расширению его ареала.

Источником инвазии эхинококка для человека чаще служат собаки, реже – дикие представители семейства псовых (волки, лисы, шакалы и др.). Доминирующие механизмы заражения – алиментарный, контактно-бытовой. Основным способом передачи являются руки, загрязненные онкосферами эхинококка, находящимися в шерсти животных – окончательных хозяев. Заражение человека также может происходить через воду, источник которой загрязнен яйцами гельминта, при употреблении в пищу ягод и зелени. Человек как промежуточный хозяин эхинококка является биологическим тупиком – не выделяет яйца и членики паразита в окружающую среду, то есть не служит источником инвазии [3–5].

Кошачья двуустка – возбудитель другого поражающего печень и желчные протоки заболевания – описторхоза распространена на территории Западной Сибири. Пораженность описторхозом коренного населения севера России достигает 80–100% и связана с особенностями питания: употреблением термически не обработанной рыбы и высокой степенью инвазированности последней [4].

Аскаридоз широко распространен во влажных зонах субтропического, тропического и умеренного поясов, редко регистрируется в сухих степях, отсутствует в зоне вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь. Аскаридозом в мире ежегодно заражаются около 900 млн человек, большинство из них дети [1, 4].

Амебиаз распространен в ряде стран СНГ, преимущественно Средней Азии и Закавказья. В России выявляют спорадические случаи во всех регионах, в основном завозные. В отличие от других паразитозов, поражающих печень, для амебиаза характерна невысокая восприимчивость. При заражении чаще развивается здоровое носительство. Абсцессы в печени образуются при хроническом течении амебиаза [4].

Этиопатогенез

Заболевание у человека вызывается личиночной стадией ленточного червя Echinococcus granulosis. Конечный членик половозрелой особи содержит матку с яйцами (400–800 шт.). В каждом яйце находится шестикрючная личинка-зародыш с толстой оболочкой – онкосферой. Зрелые членики попадают в окружающую среду с экскрементами окончательных хозяев. Членики подвижны, поэтому часть из них выползает активно [3–5].

При попадании яиц паразита в желудочно-кишечный тракт человека их наружная оболочка под действием пищеварительного сока растворяется. Освободившаяся онкосфера с помощью крючьев проникает в слизистую оболочку желудка или кишки и с током венозной крови или лимфы переносится в портальную систему и задерживается в печени. Около 70% зародышей оседает в печени, остальные проходят через печень и попадают в малый круг кровообращения (оседают в легких или распространяются в другие органы и ткани) [3, 4].

Осевшая в тканях онкосфера в течение пяти-шести месяцев превращается в однокамерный пузырь (ларвоцисту, эхинококковую кисту) диаметром 5–20 мм. Стенка ларвоцисты состоит из наружной кутикулярной и внутренней герминативной оболочки. Основная функция внутренней зародышевой оболочки – продукция сколексов. В одном пузыре находится от нескольких десятков до нескольких сотен сколексов. Они плавают в жидкости и образуют «гидатидный песок». Внутри материнского пузыря могут формироваться дочерние и внучатые пузыри. Общий вес эхинококковых кист способен достигать нескольких десятков килограммов и 6–10 л жидкости. Большие кисты формируются в течение многих лет [3–5].

Основное патологическое воздействие эхинококка на организм человека связано с сенсибилизирующим (развитие аллергической реакции немедленного или замедленного типа, а при разрыве кист – вплоть до анафилактического шока) и механическим факторами [4, 5].

В пораженной эхинококкозом печени развивается воспалительный процесс, что вызывает активацию ряда иммунопатологических защитных механизмов. В настоящее время установлено, что пораженные ткани образуют повышенные количества супероксидного радикала и оксида азота. Как следствие – активация свободнорадикальных реакций и запуск механизма повреждения клеток [6]. В начальной стадии развития заболевания данные механизмы направлены на уничтожение паразита, и в ряде случаев все заканчивается гибелью эхинококкового пузыря с последующим обызвествлением. Но при недостаточности иммунного ответа происходит дальнейшее развитие и рост паразитарной кисты. Прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием иммунодефицита [3–5].

В соединительной ткани вокруг сосудов и желчных протоков обнаруживаются различные фазы хронического воспаления: круглоклеточная инфильтрация, развитие грануляционной ткани. Такие глубокие изменения в паренхиме печени приводят к изменениям состава белковых компонентов крови (диспротеинемия с гипоальбуминемией) [5].

При длительном процессе с образованием крупных кист до нескольких литров в объеме наиболее выражено их механическое воздействие на ткань печени. Оно выражается в прогрессирующих дистрофических изменениях, склерозе стромы и атрофии паренхимы, что в итоге приводит к необратимым нарушениям функции печени. Одновременно происходит механическое сдавление воротной или нижней полой вены, желчных протоков, что приводит к застойным явлениям и в конечном итоге к циррозу [2, 3, 5].

Классификация

Эхинококкоз печени классифицируют по ряду признаков (таблица) [7].

Первое место среди осложнений эхинококкоза печени занимает нагноение кисты, далее следует ее разрыв. При нагноении паразит погибает. Последующее течение процесса в основном такое же, как и при обычном абсцессе. Прорыв абсцесса в желчные протоки – причина гнойного холангита. В случае разрыва неинфицированной кисты развивается картина анафилактического шока, впоследствии может возникнуть множественный эхинококкоз брюшной или плевральной полости [3, 4, 7].

Клинические проявления

По стадиям клинического течения болезни выделяют [4, 5, 7]:

• бессимптомную стадию (доклиническую);
• стадию начальных проявлений и стадию выраженных проявлений (неосложненную);
• стадию осложнений.

Бессимптомная стадия может длиться несколько лет и даже десятилетий после заражения. В этот период киста имеет небольшие размеры и находится в толще паренхимы печени. Выявляется случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или рентгенографии [5, 8].

В неосложненной стадии жалобы пациентов, как правило, неспецифичны. Характерны проявления астенического синдрома (общая слабость, снижение работоспособности, потеря массы тела, головная боль и др.), возможны диспепсические расстройства, различные аллергические реакции: зуд, кожная сыпь с сопутствующей эозинофилией крови. Показательны жалобы на боли и ощущение тяжести в правом подреберье. Тупые боли возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы растущей кистой, сдавления сосудистых образований печени и соседних органов. Нередко отмечается увеличение печени за счет роста кисты. Печень при пальпации увеличенная, неоднородной консистенции: плотная (при локализации пузыря в глубине паренхимы) или мягкая, эластичная (при поверхностном расположении кисты) [3–5, 9].

В стадии осложнений прослеживается развернутая клиническая картина эхинококкоза. Кисты, достигшие больших размеров, вызывают значительные патологические изменения. При локализации кист в задних отделах печени нередко происходит сдавление крупных сосудов. Развивается застой в системе воротной вены, что приводит к асциту и расширению вен живота, появлению отеков нижних конечностей. Часто наблюдается желтушность кожных покровов и склер [3, 5, 8].

Присоединение гноеродной флоры (нагноение кисты) и перфорация клинически сопровождаются повышением температуры тела, ознобами, усиленным потоотделением, острыми болями и тяжестью в верхней половине живота [3–5].

Диагностика

Предположить диагноз эхинококкоза позволяют эпидемиологические данные и клинические проявления заболевания, но происходит это, как правило, на стадии выраженных проявлений или стадии осложнений [10].

Результаты клинического анализа крови при эхинококкозе неспецифичны и дают вспомогательную информацию для уточнения диагноза. К ним относятся эозинофилия (ее появление характерно для многих паразитозов), повышение числа лейкоцитов, общего белка плазмы крови. Количество лимфоцитов может быть снижено [9, 10].

На современном этапе диагностики эхинококкоза особое значение приобретают иммунологические методы. Наиболее информативным считается иммуноферментный анализ (ИФА, ELIZA) [10, 11]. Его применяют для выявления эхинококкоза, а также рецидивов заболевания (неоднократное проведение). Преимущества ИФА – высокая чувствительность, быстрота и удобство проведения диагностической реакции, возможность ранней диагностики заболевания. Иммунологические реакции становятся положительными на 7–21-й день после заражения, максимальные титры определяются к 60–150-му дню [11]. Кроме того, в клинической практике применяется реакция пассивной гемагглютинации на эхинококковые антитела [7].

Помимо лабораторных анализов решающую роль играют инструментальные методы. УЗИ – один из наиболее перспективных методов диагностики эхинококкоза печени позволяет в большинстве случаев установить диагноз. При наличии гигантских эхинококковых кист и множественных поражений интерпретация результатов УЗИ затруднена. В этих случаях возникает необходимость сочетания УЗИ с компьютерной томографией (КТ) [8–10].

КТ позволяет точно определить расположение эхинококковых кист в долях и сегментах печени, их количество, сочетание с поражениями других органов брюшной и грудной полостей, выявить различные осложнения, а также эффективно дифференцировать эхинококкоз от опухолей. Общая точность КТ-диагностики при эхинококкозе, по различным данным, превышает 95% [7, 10].

При необходимости на стационарном этапе могут быть проведены дополнительные диагностические мероприятия:

• КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография – для оценки взаиморасположения кистозных структур с билиарной системой;
• интраоперационное УЗИ;
• диагностическая лапароскопия с гистологическим исследованием биологического материала;
• интраоперационная холангиография – для определения уровня проходимости желчных протоков, оценки характера пассажа желчи в желудочно-кишечном тракте [7].

Лечение

Основным методом лечения эхинококкоза признан хирургический. Тем не менее он имеет ряд недостатков в виде различных послеоперационных осложнений, повторного обсеменения и рецидива заболевания [1, 8, 12, 13].

Противопаразитарная химиотерапия назначается при разрыве кист, множественных поражениях кистами небольших размеров (не более 3–5 см) печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни больного и невозможно технически, а также в послеоперационном периоде для профилактики рецидивов, пациентам в эндемических очагах при наличии антител к эхинококку и отсутствии кист при полном инструментальном обследовании [4, 11–14].

Анализ результатов консервативного лечения пациентов с эхинококкозом печени также позволяет рекомендовать химиолечение в качестве основного метода при эхинококковых кистах небольших размеров – до 4,0 см. Однако предназначенные для химиотерапии препараты обладают побочными эффектами. После применения высоких доз возможно развитие агранулоцитоза, лейкопении, появление лихорадки, алопеции и токсического гепатита. Поэтому данный метод имеет ограниченное применение [4, 14, 15].

Хорошим терапевтическим эффектом характеризуется комбинированное применение химиотерапии, гепатопротекторов и детоксикационной терапии. В 90% наблюдений такой подход дает положительный результат. Назначение и проведение нескольких курсов химиотерапии способствует в ряде случаев кальцинированию фиброзной капсулы, а иногда и всей кисты [14].

Противопаразитарное лечение в настоящее время проводят албендазолом и его производными. Препарат принимают внутрь после еды в дозе 10 мг/кг массы тела (не более 800 мг/сут) в два приема. Курс – 28 дней. Интервалы между курсами должны быть не менее двух недель. Продолжительность лечения клинически выраженных форм инвазии – 12–18 месяцев [4, 11, 12, 14].

В случае, когда фармакотерапия остается единственным методом лечения из-за невозможности удалить кисты оперативным способом, албендазол применяют в той же суточной и цикловой дозе, но курс лечения должен состоять не менее чем из девяти-десяти циклов (18 месяцев). Лечение проводится при нормальных лабораторных показателях (общий и биохимический анализ крови). В процессе лечения каждые 5–7 дней проводится контрольное исследование крови [4, 14].

Прогноз

После радикального оперативного лечения эхинококкоза прогноз благоприятный, при невозможности проведения оперативного лечения, как правило, неблагоприятный [4].