Эпидемиологические особенности пустулезного псориаза у детей: ретроспективное одномоментное исследование

Таблица 1. Распределение пациентов с генерализованным пустулезным псориазом по возрастным периодам (классификация Н.П. Гундобина)

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с предшествующим бляшечным псориазом и с дебютом пустулезного псориаза de novo

Распределение 82 случаев генерализованного пустулезного псориаза у детей по году дебюта заболевания (2009–2025)

Таблица 3. Распределение пациентов с генерализованным пустулезным псориазом по федеральным округам Российской Федерации,%

Таблица 4. Сводные эпидемиологические показатели генерализованного пустулезного псориаза в исследуемой педиатрической когорте, n = 82

Введение

Псориаз представляет собой хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы, характеризующееся генетически обусловленным нарушением кератинизации и активации врожденного и адаптивного звеньев иммунитета. По данным официальной государственной статистики, в Российской Федерации в 2021 г. распространенность псориаза составила 243,7 случая на 100 тыс. населения при заболеваемости 59,3 случая на 100 тыс. населения [1, 2]. Согласно популяционным исследованиям, около одной трети случаев заболевания дебютируют в первые две декады жизни [3–5].

Среди клинических подтипов псориаза особое место занимает пустулезный псориаз (ПП) – относительно редкая, но потенциально жизнеугрожающая форма, отличающаяся от бляшечного по клиническим, патоморфологическим, иммунологическим и генетическим характеристикам. В рамках современной классификации выделяют локализованные (ладонно-подошвенный пустулез Барбера, акродерматит стойкий гнойный Аллопо) и генерализованные формы, в том числе генерализованный пустулезный псориаз (ГПП) тип Цумбуша и аннулярный пустулезный псориаз [6–8]. Морфологическим субстратом заболевания являются стерильные субкорнеальные нейтрофильные пустулы (спонгиоформные пустулы Когоя), окруженные эритемой. ПП также может сопровождаться внекожными изменениями: лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом – и осложняться полиорганной недостаточностью.

Молекулярной основой заболевания служит дисрегуляция сигнального пути интерлейкина 36 (ИЛ-36). Гомозиготные и компаунд-гетерозиготные мутации гена IL36RN, кодирующего антагонист рецептора ИЛ-36, обусловливают дефицит указанного антагониста (DITRA – deficiency of IL-36 receptor antagonist), что приводит к неконтролируемой активации провоспалительного каскада с участием NF-κB, гиперпродукции ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-17 и хемоаттракции нейтрофилов [9, 10]. Установлено, что мутации IL36RN значительно чаще выявляются при педиатрическом дебюте ГПП и ассоциированы с более ранним началом заболевания, более тяжелым течением и меньшей частотой сопутствующего бляшечного псориаза [10, 11]. Ключевую роль в патогенезе также играют варианты генов CARD14 и AP1S3, нарушающие сигналинг Toll-подобных рецепторов и контроль активации NF-κB [12].

У детей пустулезный псориаз встречается значительно реже, чем у взрослых, и составляет, по данным мировой литературы, от 1,0 до 5,4% всех случаев детского псориаза [7, 13]. Распространенность ГПП в Японии оценивается в 7,46 случая на 1 млн населения с пиками в детском возрасте и в третьем десятилетии жизни [14]. Популяционное исследование J.N. Feng и соавт., основанное на данных страховых баз КНР, продемонстрировало бимодальное распределение возраста с пиками в группе 0–3 года и 30–39 лет [15]. Преобладающими клиническими формами у детей являются ГПП тип Цумбуша и аннулярный пустулезный псориаз, локализованные формы встречаются существенно реже [7, 14, 16].

В последние годы отмечается рост научного интереса к изучению пустулезного псориаза у детей. Активно исследуются клинические особенности заболевания, возможные системные проявления и сопутствующие нарушения, что обусловлено его потенциальной тяжестью, значительным влиянием на качество жизни пациентов и ограниченными терапевтическими возможностями. Это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель – изучение эпидемиологических особенностей генерализованного пустулезного псориаза у детей с анализом возрастно-половой структуры, частоты предшествующего бляшечного псориаза, временной динамики заболеваемости и регионального распределения, а также выявление статистически значимых взаимосвязей между указанными параметрами.

Материал и методы

Проведено описательное ретроспективное одномоментное (поперечное) исследование на базе отделения дерматологии Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) здоровья детей за период с января 2014 г. по январь 2026 г. В исследование было включено 82 пациента детского и подросткового возраста (от одного месяца до 17 лет включительно) с диагнозом генерализованного пустулезного псориаза (ГПП), проходивших стационарное лечение в указанный период. Все пациенты имели генерализованную клиническую форму заболевания.

Критерии включения: возраст от 0 до 18 лет на момент госпитализации; верифицированный диагноз генерализованного пустулезного псориаза, установленный на основании характерной клинической картины (распространенная эритема в сочетании со стерильными субкорнеальными пустулами на туловище и/или конечностях, нередко сопровождающаяся системными проявлениями); наличие в медицинской документации сведений, достаточных для проведения эпидемиологического анализа.

Критерии невключения: возраст пациентов старше 18 лет, недостаточный объем клинических данных в медицинской документации.

Регистрировали и анализировали следующие параметры: пол, возраст на момент дебюта пустулезного псориаза, наличие в анамнезе предшествующего бляшечного псориаза, год дебюта пустулезного псориаза, регион проживания (с группировкой по федеральным округам Российской Федерации), временной интервал между дебютом бляшечного и пустулезного подтипов псориаза. Распределение пациентов по возрастным группам выполняли согласно классификации Н.П. Гундобина.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ здоровья детей (протокол № 3 от 19.03.2026 г.). Получено информированное согласие законных представителей пациентов на обработку обезличенных персональных данных в научно-исследовательских целях.

Статистический анализ выполнен в среде PAST (версия 4.03). Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные переменные при нормальном распределении представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного (SD) отклонений; приведены 95%-ные доверительные интервалы (95% ДИ) для среднего и для долей (метод Уилсона). Сравнение количественных признаков в двух независимых группах проводили с использованием t-критерия Стьюдента в модификации Уэлча. Анализ качественных признаков выполнен с применением критерия χ² Пирсона; при значениях ожидаемых частот менее 10 в четырехпольной таблице использовали точный тест Фишера. Анализ временного тренда заболеваемости проводили с помощью линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Результаты

Половозрастная характеристика выборки

В структуре исследуемой когорты (n = 82) преобладали лица женского пола: девочки составили 54,9% (45 пациенток; 95% ДИ 44,1–65,2), мальчики – 45,1% (37 пациентов; 95% ДИ 34,8–55,9), соотношение Ж : М = 1,22 : 1. Биномиальный тест на отклонение от равномерного распределения (1 : 1) не выявил статистически значимых различий (p = 0,440), что свидетельствует об отсутствии выраженного гендерного перекоса в педиатрической популяции.

Средний возраст дебюта пустулезного псориаза составил 7,85 ± 4,93 года (95% ДИ 6,78–8,92) при минимальном значении 0,08 года (один месяц жизни) и максимальном – 17 лет. Распределение пациентов по возрастным периодам в соответствии с классификацией Н.П. Гундобина представлено в табл. 1. Наибольший удельный вес приходился на младший школьный возраст (7–11 лет) – 37,8% случаев (95% ДИ 28,1–48,6), что свидетельствует о наличии возрастного пика заболеваемости в препубертатном периоде. Дебют пациентов в раннем детском возрасте (до трех лет) зарегистрирован в 20,7% случаев (95% ДИ 13,4–30,7), что согласуется с известной концепцией бимодального возрастного распределения ГПП.

Предшествующий бляшечный псориаз

Анализ анамнестических данных показал, что у 46 из 82 (56,1%; 95% ДИ 45,3–66,3) детей пустулезному псориазу предшествовал бляшечный псориаз; у 36 пациентов (43,9%; 95% ДИ 33,7–54,7) пустулезный псориаз дебютировал de novo без предшествующих кожных проявлений. Средний интервал между дебютом бляшечного и пустулезного псориаза составил 7,08 года (диапазон – 0,17–16 лет), что демонстрирует значительную индивидуальную вариабельность сроков прогрессирования заболевания.

Сравнительный анализ возраста дебюта ГПП в подгруппах с предшествующим бляшечным псориазом и без него выявил статистически значимые различия (данные представлены в табл. 2). У детей с предшествующим бляшечным псориазом средний возраст дебюта ГПП был достоверно выше (8,88 года; 95% ДИ для среднего вычислен на основе SE), чем у пациентов с дебютом de novo (6,49 года), разница средних составила 2,39 года (95% ДИ для разницы 0,28–4,50; t = 2,22; df ≈ 75; p = 0,030). Полученные данные указывают на наличие двух клинико-эпидемиологических субпопуляций пациентов: с ранним дебютом ГПП de novo и с относительно более поздним дебютом в результате прогрессии хронического бляшечного псориаза.

При анализе гендерных различий в подгруппах с предшествующим бляшечным псориазом и без него с применением критерия χ² Пирсона значимых различий не выявлено: среди пациентов с предшествующим бляшечным псориазом девочки составили 60,9%, мальчики – 39,1%, в группе с дебютом de novo – 47,2 и 52,8% соответственно (χ² = 1,02; df = 1; p = 0,313). Таким образом, наличие предшествующего бляшечного псориаза не зависит от пола ребенка.

Временная динамика заболеваемости

Анализ распределения случаев по году дебюта заболевания выявил тенденцию к увеличению числа регистрируемых случаев генерализованного пустулезного псориаза (рисунок). В первой половине исследовательского периода (2014–2019) зарегистрировано 31 наблюдение, тогда как во второй половине (2020–2025) – 44 наблюдения, что соответствует приросту на 41,9%. Наибольшее число дебютов отмечено в 2021 г. – 11 случаев (14,7% всех случаев в основном периоде). Линейная регрессия по годам не достигла статистической значимости (β = 0,164 случая в год, R² = 0,048; p = 0,518), что объясняется выраженной с каждым годом вариабельностью на ограниченной по объему выборке. Тем не менее обращает на себя внимание устойчивое сохранение повышенного числа регистраций в постпандемийный период (SARS-CoV-2), что коррелирует с описываемым в литературе влиянием перенесенных вирусных инфекций как триггерного фактора пустулезных обострений.

Региональное распределение

При анализе региональной структуры пациентов установлено, что наибольшая доля приходилась на Центральный федеральный округ – 36,6% (95% ДИ 27,0–47,4), что в значительной мере обусловлено расположением клинической базы (г. Москва) и логистическими особенностями маршрутизации пациентов с тяжелыми формами псориаза. Существенный удельный вес приходился также на Приволжский (20,7%) и Южный (15,9%) федеральные округа. Распределение по федеральным округам представлено в табл. 3. Полученные данные отражают географию направления пациентов в федеральный центр, но не истинную распространенность заболевания в популяции.

Обобщенные эпидемиологические показатели исследуемой когорты представлены в табл. 4.

Обсуждение

Полученные результаты соотносятся с актуальной мировой эпидемиологической картиной педиатрического пустулезного псориаза, демонстрируя при этом ряд существенных особенностей. Прежде всего обращает на себя внимание умеренное преобладание лиц женского пола в структуре заболевших (54,9%), что согласуется с японскими данными H. Fujita и соавт., согласно которым ГПП характеризуется незначительным преобладанием женщин в популяции [7]. В то же время в работе L. Xing и соавт. (2025) было получено обратное соотношение Ж : М = 1 : 1,54 [16]. По всей видимости, гендерная структура педиатрического ГПП обладает значительной географической и популяционной вариабельностью, что может отражать различия в генетическом фоне и распределении вариантов IL36RN.

Возрастная структура изучаемой когорты со средним возрастом дебюта 7,85 ± 4,93 года и пиком в младшем школьном возрасте (37,8%) соответствует общепринятой концепции о том, что средний возраст дебюта псориаза у детей находится в диапазоне 8–11 лет [16–18]. При этом зафиксированная доля пациентов в 20,7% с дебютом в раннем возрасте (≤ 3 лет) подтверждает наличие второго возрастного пика, описанного в популяционном исследовании J.N. Feng и соавт. на материале страховых баз данных КНР, где было показано бимодальное распределение возраста дебюта ГПП с одним из пиков в группе 0–3 года [15]. Это эпидемиологическое наблюдение биологически объяснимо: при раннем дебюте чаще выявляются гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации IL36RN, ведущие к фенотипу DITRA с аутоиммунно-аутовоспалительным паттерном течения [10–20].

Принципиально новым для отечественной педиатрической дерматологии результатом нашего исследования является количественная оценка частоты предшествующего бляшечного псориаза у детей с ГПП – 56,1% (95% ДИ 45,3–66,3). Это значение находится в области пересечения данных, получаемых в зарубежных исследованиях. Так, в обзоре Z. Wang и соавт., проанализировавших клинические профили детей с ГПП в зависимости от наличия мутаций IL36RN, было показано, что бляшечный псориаз чаще предшествует ГПП у пациентов без выявленных мутаций IL36RN, тогда как при наличии данных мутаций ГПП чаще является изолированным фенотипом [21]. В этой связи выявленный нами факт значимо более позднего дебюта ГПП у детей с предшествующим бляшечным псориазом (8,88 в сравнении с 6,49 года, p = 0,030) приобретает особое патофизиологическое значение: эти данные косвенно подтверждают, что в указанной подгруппе ведущую роль играет, по-видимому, ИЛ-23/ИЛ-17-опосредованный механизм, типичный для бляшечного псориаза, тогда как у детей с ранним дебютом de novo следует с большей долей вероятности подозревать первичную дисрегуляцию пути ИЛ-36.

Полученный нами средний интервал между дебютом бляшечного и пустулезного псориаза (7,08 года) при размахе от 0,17 до 16 лет указывает на широкую вариабельность сроков прогрессии бляшечной формы в пустулезную и согласуется с описаниями типа ГПП с предшествующим бляшечным псориазом в международной классификации, определенной в Японских рекомендациях 2018 г. и в Европейском консенсусе ERASPEN [8, 13, 22]. Значительный временной диапазон акцентирует необходимость постоянной настороженности дерматолога в отношении возможной трансформации даже стабильного бляшечного псориаза в пустулезный, особенно при воздействии триггерных факторов – резкой отмены системных глюкокортикостероидов, инфекций (преимущественно верхних дыхательных путей), стрептококковых инфекций, психоэмоционального стресса [8, 12, 23].

Отмеченный нами прирост числа случаев генерализованного пустулезного псориаза в постпандемийный период (2020–2025 гг.) на 41,9% относительно предыдущей пятилетки представляется заслуживающим внимания эпидемиологическим феноменом. Хотя линейный тренд не достиг статистической значимости (p = 0,518), что обусловлено небольшим объемом выборки и вариабельностью год от года, наблюдаемая тенденция согласуется с зарубежными сообщениями о росте случаев пустулезных обострений на фоне SARS-CoV-2-ин­фекции и других вирусных триггеров [10, 20]. Помимо того, отмеченный рост может частично отражать улучшение диагностики и маршрутизации пациентов в специализированные центры, нарастающее развитие телемедицины и повышение информированности педиатров и дерматовенерологов.

Региональная структура нашей когорты с преобладанием Центрального (36,6%), Приволжского (20,7%) и Южного (15,9%) федеральных округов в значительной мере отражает географические особенности маршрутизации пациентов в федеральный центр, расположенный в г. Москве, и не должна интерпретироваться как истинная распространенность заболевания. Тем не менее данная информация имеет практическое значение для планирования системы оказания специализированной помощи детям с тяжелыми формами псориаза и формирования региональных регистров.

Клиническая значимость представленных результатов определяется следующими аспектами. Во-первых, выявление статистически значимой связи между возрастом дебюта ГПП и наличием предшествующего бляшечного псориаза обосновывает необходимость стратификации педиатрических пациентов на две клинико-эпидемиологические подгруппы при планировании диагностических и терапевтических мероприятий. Во-вторых, существенная доля раннего дебюта (≤ 3 лет) актуализирует целесообразность молекулярно-генетического исследования генов IL36RN, CARD14, AP1S3 в этой возрастной группе для подтверждения аутовоспалительного фенотипа и подбора таргетной терапии.

Ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный одноцентровый характер дизайна, отсутствие генотипирования IL36RN в рутинной клинической практике на протяжении большей части периода наблюдения, а также невозможность экстраполяции данных на популяционную распространенность в Российской Федерации. Перспективы дальнейших исследований включают организацию проспективного многоцентрового регистра с обязательным молекулярно-генетическим исследованием, оценкой триггерных факторов и долгосрочным исходом терапии.

Заключение

Проведенный анализ 82 случаев генерализованного пустулезного псориаза у детей за период 2014–2026 гг. позволил впервые на отечественной выборке количественно охарактеризовать ключевые эпидемиологические параметры этой редкой формы псориаза. Установлено умеренное преобладание лиц женского пола (54,9%), пик дебюта в младшем школьном возрасте (7–11 лет, 37,8%) и существенная доля раннего дебюта (≤ 3 лет, 20,7%), что согласуется с концепцией бимодального возрастного распределения ГПП и отражает гетерогенность патогенетических механизмов заболевания. У 56,1% детей пустулезному псориазу предшествовал бляшечный, причем средний возраст дебюта ГПП в этой подгруппе был статистически значимо выше (8,88 в сравнении с 6,49 года, p = 0,030), что подтверждает наличие двух клинико-эпидемиологических субпопуляций – с ранним de novo дебютом и более поздней прогрессией из бляшечной формы. Зафиксирован прирост числа регистрируемых случаев в 2020–2025 гг. на 41,9% относительно 2014–2019 гг.

Практическая значимость полученных данных определяется обоснованием необходимости персонифицированного подхода к ведению педиатрических пациентов с пустулезным псориазом: стратификация по возрасту и наличию предшествующего бляшечного псориаза, активная настороженность в отношении триггерных факторов, целесообразность молекулярно-генетического исследования при раннем дебюте и формирование пациентоориентированных протоколов перехода к таргетной терапии анти-ИЛ-36-рецепторными препаратами. Полученные результаты могут быть использованы при разработке обновленных клинических рекомендаций и формировании национального регистра пациентов с тяжелыми формами псориаза.