Эстетическая медицина и онкология: современное состояние проблемы и перспективы развития

Аппаратные и инъекционные методы лечения нежелательных явлений противоопухолевой терапии, которые могут применяться для коррекции эстетических проблем у онкологических больных

Введение

На протяжении последнего десятилетия отмечается неуклонный рост бремени онкологических заболеваний в мире. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer (IARC), в 2022 г. было зарегистрировано более 20 миллионов новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО), а число онкологических больных с длительностью течения заболевания более 5 лет составило 53,5 млн человек. В соответствии с текущими прогнозами, к 2050 году онкологическая заболеваемость увеличится на 77% и составит свыше 35 млн случаев [1]. Вместе с тем инновационные достижения в онкологии принципиально изменили прогноз в отношении многих видов злокачественных опухолей и позволили существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов онкологического профиля. Исходя из вышесказанного не вызывает сомнений, что в ближайшие годы мы будем наблюдать стремительное увеличение в популяции числа лиц как получающих противоопухолевое лечение, так и находящихся в ремиссии после завершения основных этапов терапии.

В настоящее время одной из ведущих задач при лечении ЗНО является сохранение высокого уровня качества жизни онкологических больных. Эффективное решение данной задачи возможно в рамках сопроводительной терапии с позиции мультидисциплинарного подхода [2]. Помимо восстановительного лечения нежелательных явлений, развивающихся на фоне противоопухолевого лечения со стороны основных органов и систем, необходимо уделять особое внимание психоэмоциональному состоянию пациентов [2, 3]. Значимое отрицательное влияние на эмоциональный фон больных оказывают изменения в их внешности, неизбежно развивающиеся на фоне проводимой противоопухолевой терапии: формирование рубцов после хирургического лечения, острые и хронические лучевые дерматиты, появление стрий на фоне изменения веса и гормональной терапии, дерматологические нежелательные явления на фоне лекарственной терапии, такие как алопеция, ксероз кожи, ониходистрофия, гипертрихоз и трихомегалия, гиперпигментации, папулопустулезная сыпь и многие другие [2–5]. Патоморфологические и метаболические изменения, развивающиеся в коже вследствие проводимой лекарственной терапии (истончение эпидермиса, гиперкератоз, нарушения пигментации, снижение продукции кожного сала, увеличение трансэпидермальной потери воды и другие) могут приводить к активному прогрессированию инволютивных изменений кожи [6]. Своевременное лечение дерматологических и эстетических побочных явлений противоопухолевой терапии оказывает положительное влияние на качество жизни, самовосприятие, поддерживает социальную активность и способствует лучшей адаптации онкологического пациента в обществе [7–9].

Косметологическая помощь онкологическим больным

Современная косметология представляет собой динамично развивающуюся медицинскую науку, изучающую этиологию, патогенез и особенности клинических проявлений эстетических и инволютивных изменений кожи и ее дериватов, а также разрабатывающую методы их коррекции. С учетом роста распространенности злокачественных новообразований, увеличения продолжительности жизни онкологических больных, а также необходимости коррекции эстетических последствий противоопухолевой терапии, все чаще в медицинском сообществе встает вопрос о том, какие методы лечения могут применяться врачами-косметологами у данной группы пациентов. На сегодняшний день накоплено чрезвычайно мало сведений о возможности проведения аппаратных и инъекционных методов коррекции эстетических недостатков кожи и ее придатков у онкологических больных. В то же время в доступной литературе описан опыт успешного использования ряда методик, применяемых в эстетической медицине, для лечения нежелательных явлений противоопухолевого лечения (таблица).

Аппаратные методы лечения

Лазерная терапия

Лазер (от англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – усиление света посредством стимулированной эмиссии излучения) представляет собой источник электромагнитного излучения оптического диапазона, отличительными характеристиками которого являются монохромность, когерентность и поляризованность. В зависимости от энергетических характеристик выделяют низкоэнергетические лазеры (с плотностью мощности менее 100 мВт/см²) и высокоэнергетические лазеры (с плотностью мощности более 10 Вт/см²) [10]. Низкоинтенсивная лазерная терапия на сегодняшний день активно используется для профилактики и восстановительного лечения таких дерматологических нежелательных явлений противоопухолевой терапии, как лекарственные и радиационно-индуцированные оральные мукозиты и острый лучевой дерматит, паронихии и пиогенные гранулемы на фоне таргетной терапии ингибиторами EGFR [11]. В настоящей работе рассмотрен опыт применения методов высокоэнергетического лазерного излучения у онкологических больных, поскольку данный вид воздействия наиболее широко применяется в эстетической медицине.

Постлучевые дерматологические реакции. Исследования S.W. Lanigan и соавт. (2003) и A.M. Rossi и соавт. (2014, 2018) продемонстрировали эффективность импульсного лазера на красителях (ИЛК) в лечении телеангиэктазий, ассоциированных с поздним лучевым дерматитом у пациенток, перенесших рак молочной железы [12–14]. По данным A.M. Rossi и соавт. (2018), коррекция постлучевых телеангиэктазий с применением ИЛК характеризовалась хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Наблюдаемые нежелательные реакции (умеренная постпроцедурная боль, пурпура, эритема) были ожидаемы и носили временный характер. Авторы отмечают, что проводимая лазерная терапия оказывала достоверное улучшение показателей качества жизни по данным опросника Skindex-16, а наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в эмоциональном домене [14].

T.N. Tran и соавт. (2015) получили удовлетворительные результаты при сочетанной терапии радиационно-индуцированного дерматита и фиброза у трех детей с применением ИЛК и фракционной лазерной терапии и последующей пересадкой эпидермальных трансплантатов [15]. B. Wilson и соавт. (2023) сообщают об успешном опыте комплексного применения сосудистых лазеров (КТР-лазер, ИЛК-лазер) и фракционного СО2 лазера в коррекции хронического лучевого фиброза. С учетом предшествующего агрессивного повреждения кожи лучевым воздействием, в результате которого имеют место атрофия, телеангиэктазии, снижение регенеративного потенциала и общая хрупкость кожи в облученных зонах, авторы подчеркивают важность правильного выбора параметров лазерного воздействия. У всех пяти пациентов, включенных в данное исследование, отмечено значимое улучшение состояния кожи после проведенного аппаратного лечения, которое было выражено  увеличением амплитуды движения и повышением эластичности кожи. Однако полученные авторами результаты требуют подтверждения в более крупных исследованиях [16].

Хроническая реакция трансплантат против хозяина. В работе J.G. Labadie и соавт. (2020) описан положительный опыт применения фракционного СО2 лазера при лечении склеродермоподобной хронической реакции трансплантат против хозяина, развившейся после аллогенной трансплантации гематопоэтических стволовых клеток. До проведения аппаратного лечения пациенты (n = 2) получали медикаментозную терапию, в том числе ритуксимаб, – без значимого клинического эффекта. После СО2 лазерной фракционной терапии на область правой верхней конечности больные отмечали заметное улучшение подвижности и гибкости в локтевом суставе и уменьшение выраженности боли и парестезий, в то время как выраженность склеротических изменений и субъективных симптомов в левой руке оставались без изменений [17].

Рубцовые деформации. Рубцовые деформации являются распространенной эстетической проблемой среди пациентов онкологического профиля. Рубцы могут формироваться как вследствие хирургического лечения, так и после проведения лучевой терапии. Важно отметить, что патологические рубцы могут приносить пациентам физические страдания, сопровождаясь субъективными симптомами (зуд, жжение и боль) и приводя к ограничению функциональной активности пораженной анатомической зоны. В настоящее время лазеры активно применяются в лечении всех видов патологических рубцов кожи. Выбор метода воздействия осуществляется в каждом клиническом случае индивидуально, с учетом давности существования рубца, выраженности сосудистого компонента и интенсивности пигментации, типа рубцовой деформации (атрофический\гипертрофический\келоидный), фототипа кожи пациента [18]. Опыт применения лазерной терапии (ИЛК, абляционные и неабляционные фракционные лазеры) для коррекции рубцов после оперативного лечения злокачественных новообразований кожи и люмпэктомии подтвердил высокую эффективность методов лазерного воздействия как в отношении клинических исходов, так и в отношении удовлетворенности пациентов [19–23].

Лазерная эпиляция. Избыточный рост волос (гипертрихоз, трихомегалия, гирсутизм) встречается у онкологических пациентов, получающих лечение ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и антиэстрогенами [4, 24]. Удаление нежелательных волос с помощью лазера является предпочтительным у данной категории больных, поскольку является наиболее щадящим и безопасным методом эпиляции, что отражено в клинических рекомендациях Международной ассоциации поддерживающей терапии рака (MASCC, 2011 [25]). Бритье, использование горячего воска и сахарной пасты (шугаринг) травмируют эпидермис, предрасполагая к формированию длительно заживающих поверхностных эрозий и повышая риск присоединения вторичной инфекции, а использование кремов для депиляции опасно развитием аллергических реакций [4, 24–26].

Широкополосный импульсный свет (IPL)

Постлучевые дерматологические реакции. Аппаратные системы интенсивного импульсного света (IPL) – высокоинтенсивные источники, излучающие полихроматический свет в широком спектре длин волн (515–1200 нм), что принципиально отличает их от лазерных систем и позволяет с большой вариативностью подбирать индивидуальные параметры лечения и достигать комплексного положительного эстетического эффекта.

В исследовании P. Nymann и соавт. (2009) проводили сравнительную оценку эффективности ИЛК и IPL-терапии при лечении радиационно-индуцированных телеангиэктазий у пациенток с раком молочной железы. Все включенные в исследование больные получали три процедуры ИЛК на одной половине поражения молочной железы и три процедуры IPL-терапии на другой половине поражения с интервалом в 6 недель, с последующей «ослепленной» для экспертов оценкой эффективности проведенного лечения. При этом выбор стороны воздействия для каждой из применяемых аппаратных методик проводился случайным образом. Полностью завершили курсовое лечение 11 из 13 пациенток. Применение обоих аппаратных методов позволило уменьшить количество телеангиэктазий в зонах хронического лучевого дерматита, однако достоверно более высокая эффективность была отмечена после воздействия ИЛК. Более того, две из 13 пациенток выбыли из исследования в связи с появлением участков гипопигментации на стороне IPL-терапии, в то время как нарушений пигментации при проведении лазерных процедур отмечено не было. Удовлетворенность проведенным лечением была также достоверно выше в отношении лазерной терапии. Исходя из общей клинической эффективности и переносимости, девять пациенток отдали предпочтение ИЛК, а две пациентки – IPL-терапии [27].

Инъекционные методы лечения

Ботулинический токсин

Ботулинический токсин представляет собой нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum. Впервые в медицинской практике ботулинический токсин был применен американским офтальмологом A.B. Scott для лечения страбизма (косоглазие) [28]. Из восьми известных серотипов ботулинического токсина (A, B, C1, C2, D, E, F, G) в медицинской практике применяется преимущественно токсин типа А [29–31]. Лекарственные препараты на основе ботулинического токсина А нашли широкое применение в клинической практике. Ботулинотерапия проводится по официальным показаниям при лечении блефароспазма, гемифасциального спазма, цервикальной дистонии, фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт, паралитического страбизма, локаль-

ного мышечного спазма при детском церебральном параличе у детей в возрасте двух лет и старше,  а также коррекции мимических морщин. В дерматовенерологии и эстетической медицине препараты ботулотоксина применяются off-label при гипергидрозе, дисгидротической экземе, розацеа, рубцовых деформациях, акне и себорее, алопеции, суппуративном гидрадените и других заболеваниях кожи и ее дериватов [29–31]. В настоящее время известны как прямые, так и непрямые механизмы действия ботулинического токсина. К прямым относится ингибирование нейромышечной и вегетативной холинергической иннервации, обуславливающее обратимую миорелаксацию и снижение секреторной активности экзокринных желез (потовые железы, слюнные железы). Непрямые эффекты ботулинотерапии связывают с активным ретроградным аксональным транспортом токсина в центральную нервную систему, результатом которого являются антиноцицептивный эффект, нормализация реципрокного торможения, внутрикорковое торможение и другие [29, 30]. Кроме того, применение ботулинического токсина снижает продукцию провоспалительных цитокинов, нормализует пролиферативную и синтетическую активность фибробластов [30]. Особый интерес представляют результаты ряда исследований, которые продемонстрировали возможность применения ботулинического токсина в лечении злокачественных новообразований. Одним из факторов резистентности опухолей при проведении лекарственной и лучевой терапии является локальная гипоксия. Применение ботулинического токсина может приводить к нарушению высвобождения нейротрансмиттеров и, как следствие, снижать выраженность нейрогенной вазоконстрикции в зоне опухолевого очага [32]. В исследованиях R. Ansiaux и соавт. (2006, 2007) и G.O. Cron и соавт. (2008) на мышиных моделях in vivo было установлено, что локальное внутриопухолевое введение ботулотоксина типа А способствовало выраженной реоксигенации и реперфузии, сопровождавшихся значимым улучшением ответа опухолей на проведение лучевой терапии и повышением химиотерапевтической эффективности циклофосфамида и гемцитабина [32–34].

Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных оценке эффективности применения ботулотоксина для лечения нежелательных явлений противоопухолевой терапии, на сегодняшний день нельзя сделать однозначный вывод о целесообразности использования данного метода в восстановительном лечении у онкологических пациентов, поскольку многие работы базируются на малом объеме клинического материала, а результаты носят противоречивый характер. В то же время важно отметить благоприятный профиль безопасности данного лекарственного препарата, что позволяет рассматривать возможность проведения дальнейших исследований с оптимизированными схемами проведения ботулинотерапии для решения не только функциональных, но и эстетических последствий лечения злокачественных новообразований.

Снижение интенсивности болевого синдрома у онкологических пациентов. В исследовании D.J. Daele и соавт. (2002) были получены положительные результаты у 4 из 6 больных при лечении постлучевого спазма мышц шеи, сопровождавшегося болевым синдромом, с помощью введения ботулинического токсина типа А в область грудино-ключичной сосцевидной мышцы (введение препарата осуществлялось в две точки, доза препарата на каждую точку – 25 ЕД). Существенным ограничением данной работы являлся чрезвычайно малый размер выборки [35].

В 2004 г. R.Layeeque и соавт. представили результаты ретроспективного нерандомизированного исследования, в котором оценивали влияние интраоперационной инфильтрации большой грудной, передней зубчатой мышц и верхней части прямой мышцы живота препаратом ботулинического токсина типа А на выраженность послеоперационной боли и мышечного спазма у пациентов после мастэктомии с одномоментной реконструкцией с помощью субпекторального тканевого экспандера. Установлено, что в группе пациентов, которым проводилась интраоперационная ботулинотерапия, отмечалась достоверно более низкая выраженность послеоперационного болевого синдрома, а также болевых ощущений во время первичного и итогового расширения экспандера (р = 0,025). Более того, поскольку пациенты данной группы лучше переносили процедуры по увеличению размера экспандера, медицинским специалистам потребовалось достоверно меньшее число процедур для достижения целевого объема. Также в группе пациентов, не получавших ботулинотерапию, отмечалась достоверно более высокая потребность в применении наркотических обезболивающих препаратов (р < 0,0001). В ходе исследования не было отмечено каких-либо серьезных нежелательных реакций, связанных с интраоперационной ботулинотерапией. Представленные результаты позволили заключить, что интраоперационное введение ботулинического токсина типа А по предложенной методике при проведении мастэктомии с одномоментной субпекторальной имплантацией экспандера является безопасным и эффективным методом коррекции мышечного спазма, который позволяет значимо снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде [36].

Более позднее исследование S. Mittal и соавт. (2012) было посвящено оценке эффективности применения онаботулотоксина А в лечении локального послеоперационного и\или постлучевого болевого синдрома у онкологических пациентов. Схема введения и доза препарата подбирались индивидуально для каждого пациента. Отметим, что данное исследование проведено с включением неоднородной малой выборки пациентов (n = 7), страдающих различными видами злокачественных новообразований и получавших различное противоопухолевое лечение. Тем не менее представленные результаты указывали на значимое снижение выраженности болевых ощущений и улучшение качества жизни онкологических больных после внутримышечного введения ботулинического токсина [37].

В двойное слепое рандомизированное исследование A. Groef и соавт. (2018, 2020) было включено 50 пациентов с раком молочной железы, страдающих персистирующим болевым синдромом в течение трех месяцев после проведенного противоопухолевого лечения (хирургичекое лечение, лучевая терапия). В группе сравнения пациентам проводилась однократная ботулинотерапия, а пациентам группы контроля вводился стерильный физиологический раствор в область большой грудной мышцы. Кроме того, через одну неделю после внутримышечного введения ботулинического токсина/физиологического раствора все пациенты проходили курс стандартной реабилитации, включавшей физические упражнения (12 сессий). В соответствии с полученными результатами авторы пришли к выводу, что однократная инфильтрация большой грудной мышцы ботулотоксином типа А в дополнение к программе лечебной физкультуры значительно снижает интенсивность боли в области верхней конечности у пациентов, перенесших рак молочной железы, на срок до шести месяцев. Тем не менее не было выявлено достоверных различий при проведении сравнения с группой контроля. Авторы также отметили отсутствие каких-либо иных положительных эффектов ботулинотерапии. Исходя из представленных результатов, было сделано заключение, что однократное внутримышечное введение ботулотоксина в область большой грудной мышцы у пациентов, страдающих персистирующим болевым синдромом после проведенного противоопухолевого лечения, не может быть рекомендовано для лечения дисфункции верхних конечностей после лечения рака молочной железы [38, 39].

Наиболее убедительные данные по эффективности ботулотоксина типа А для купирования болевого синдрома у онкологических пациентов представлены в систематическом обзоре и метаанализе S. Li и соавт. (2024) и L. Lippi и соавт. (2024). Результаты, полученные S. Li и соавт. (2024), позволили авторам прийти к выводу, что применение ботулинического токсина типа А может рассматриваться как безопасный метод уменьшения интенсивности боли, связанной с противоопухолевым лечением. Также отмечено умеренное улучшение качества жизни онкологических пациентов на фоне ботулинотерапии по поводу болевого синдрома [40]. В то же время Lippi L. и соавт. (2024) подчеркивают разнородность полученных результатов и отмечают необходимость проведения дальнейших стандартизированных исследований для окончательного подтверждения эффективности применения ботулинического токсина в поддерживающей терапии онкологических больных [41].

Профилактика и коррекция нарушений функции экзокринных желез на фоне лучевой терапии. Одним из частых осложнений при оперативном лечении и лучевой терапии опухолей головы и шеи является нарушение секреции слюнных желез. Так, при послеоперационном нарушении иннервации слюнных желез может иметь место гиперпродукция слюны. Результаты исследований B. Corradino и соавт. (2012) и A. Steffen и соавт. (2014) позволили авторам прийти к выводу, что введение ботулотоксина в область слюнных желез является эффективным методом коррекции гиперсаливации, ассоциированной с хирургическим лечением опухолей головы и шеи [42, 43].

Лучевая терапия может осложняться развитием радиационного сиаладенита, клинически проявляющегося ксеростомией, дисфагией, изменением вкусовых ощущений, повышением частоты развития инфекционных заболеваний ротовой полости и глотки. В исследовании A. Teymoortash и соавт. (2016) оценивали эффективность и безопасность применения ботулинического токсина типов А и В, вводимого в область подчелюстных желез, перед проведением химиолучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака головы/шеи с целью сохранения экскреторной функции железы. Несмотря на хорошую переносимость ботулотоксина, не было установлено достоверного преимущества между его введением и плацебо по результатам сцинтиграфии и оценки секреторной функции слюнных желез. Тем не менее, принимая во внимание благоприятный профиль безопасности ботулинического токсина, авторы подчеркивали целесообразность проведения более крупных исследований с оптимизацией схемы введения лекарственного препарата [44].

Препараты ботулинического токсина также показали свою эффективность в коррекции осложнений лечения опухолей головы и шеи, ассоциированных с поражением лицевого нерва, в частности синдрома Фрея (невропатия ушно-височного нерва, ушно-височный гипергидроз), дискинетических нарушений, гиперпродукции слезы [45–48].

Инъекционные микроимпланты (филлеры)

Применение инъекционных наполнителей (филлеров) является одной из наиболее востребованных процедур в эстетической медицине. В соответствии с современной классификацией выделяют следующие типы филлеров в зависимости от длительности их обнаружения в тканях: временные (на основе гиалуроновой кислоты), полупостоянные (поли-L-молочная кислота (PLLA), поли-L,D-молочная кислота (PLDLA), гидроксиапатит кальция (CaHA), поликапролактон (PCL)) и постоянные (полиметил метакрилата (PMMA), фрагменты гидроксиэтилметакрилата и этилметакрилата (HEMA/EMA), полиакриламидный гидрогель (PAAG), полиалкилимида (PAIG), силикон и другие синтетические составы). Применение постоянных филлеров в современной косметологии практически прекращено ввиду высокой частоты развития тяжелых отсроченных воспалительных реакций по типу «реакции на инородное тело». В настоящее время в клинической практике наиболее часто используются наполнители на основе гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция и поли-L-молочной кислоты. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты считаются одними из наиболее безопасных, что связано с низкой иммуногенностью и коротким периодом биодеградации данных препаратов по сравнению с другими инъекционными наполнителями [49, 50].

Коррекция эстетических недостатков у онкологических пациентов. В 2014 г. A. Shamban и соавт. представили результаты небольшого исследования, в котором оценивали эффективность и безопасность применения препаратов на основе гиалуроновой кислоты с лидокаином и аботулотоксина А для коррекции инволютивных изменений кожи у девяти онкологических пациентов. В соответствии с критериями включения инъекционные процедуры проводились пациентам, завершившим химиотерапевтическое лечение за шесть и более месяцев до начала косметологической коррекции. Комплексная эстетическая коррекция включала введение филлера на основе гиалуроновой кислоты в область носогубных складок и аботулотоксина типа А в область межбровья. Контрольные осмотры проводили через две и восемь недель после инъекционных процедур. В ходе исследования было отмечено развитие краткосрочных нежелательных явлений, таких как эритема, болезненность, отек и экхимозы в месте введения препаратов. Данные реакции носили прогнозируемый характер и разрешились без проведения дополнительной терапии. Развития отсроченных побочных явлений в ходе исследования зарегистрировано не было. На момент завершения динамического наблюдения все пациенты были удовлетворены результатами коррекции инволютивных изменений кожи лица. Безусловными ограничениями данного исследования, которое в большей степени соответствует описанию серии клинических случаев, является малый объем выборки и очень короткий период наблюдения [51]. Y. Sung и соавт. (2019) сообщили об успешном опыте контурной пластики области спинки носа и носогубных складок с применением филлера на основе гиалуроновой кислоты у пациентки 43 лет, получавшей лечение иматинибом по поводу хронического миелоидного лейкоза. В ходе 10-недельного постпроцедурного периода не было установлено развития каких-либо побочных эффектов, связанных с установкой филлера [52]. В ретроспективном пилотном исследовании G.R. Sue и соавт. (2021) продемонстрирована высокая эффективность и безопасность эстетической коррекции области сосков с применением филлеров на основе гиалуроновой кислоты у пациенток, перенесших реконструкцию сосково-ареолярного комплекса после хирургического лечения рака молочной железы [53].

Постлучевые дерматологические реакции. Лекарственные препараты на основе гиалуроновой кислоты нашли свое применение в поддерживающей терапии онкологических пациентов, получающих лучевую терапию. Наиболее ранние работы, посвященные данной проблеме, были опубликованы P.J. Prada и соавт. (2007, 2009). Авторы разработали методику введения препарата на основе гиалуроновой кислоты в область периректальной жировой клетчатки для увеличения расстояния между простатой и прямой кишкой с целью снижения частоты развития ректальной токсичности при проведении брахитерапии пациентам с раком предстательной железы. По результатам исследования было установлено, что введение наполнителя на основе гиалуроновой кислоты значимо снижало выраженность лучевых поражений слизистой оболочки прямой кишки. В группе пациентов, которым проводили укрепление передней стенки прямой кишки с помощью филлера, отсутствовали постлучевые макроскопические ректальные кровотечения. Введение имплантата на основе гиалуроновой кислоты не сопровождалось развитием каких-либо нежелательных реакций в раннем и позднем периоде наблюдения, что свидетельствует о высокой безопасности разработанного метода [54, 55]. Позднее Y. Yuan и соавт. (2019) провели небольшое исследование, в котором устанавливали филлер на основе гиалуроновой кислоты субдермально над опухолевым очагом с целью снижения лучевого поражения кожи при проведении брахитерапии. После установки филлера было отмечено достоверное снижение максимальной и средней дозы лучевой нагрузки на кожу, в то время как лучевая доза в области опухоли-мишени существенно не отличалась. В данном исследовании авторы не отмечали каких-либо побочных явлений, связанных с введением имплантата на основе гиалуроновой кислоты [56]. Kashihara T. и соавт. (2019) и Murakami N. и соавт. (2020) подтвердили высокую эффективность и безопасность периректального введения имплантатов на основе гиалуроновой кислоты для профилактики развития лучевых поражений слизистой оболочки прямой кишки при проведении брахитерапии по поводу злокачественных новообразований органов малого таза у женщин [57, 58].

Восстановление функциональных показателей после частичной ларингэктомии. Аугментация филлеров в область голосовых связок может применяться для коррекции функциональной недостаточности гортани [59]. С данной целью могут быть использованы различные филлеры, в частности гидроксиапатит кальция, гиалуроновая кислота, аутологичный жир, карбоксиметилцеллюлоза и другие. E. Alaskarov и соавт. (2022) оценивали эффективность введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты с целью коррекции функциональных нарушений после частичной ларингэктомии по поводу плоскоклеточного рака гортани. В исследование были включены пациенты с персистирующими дисфагией, аспирационными эпизодами и нарушениями голосовой функции, которые сохранялись, несмотря на проведение реабилитационных мероприятий на протяжении двух лет после оперативного лечения. Полученные результаты позволили заключить, что аугментация препаратами гиалуроновой кислоты областей неактивных и/или деформированных участков гортани после частичной ларингэктомии является эффективным и безопасным методом коррекции изучаемых в работе функциональных нарушений [60].

Отсроченные воспалительные реакции в области филлеров на фоне противоопухолевой лекарственной терапии. На сегодняшний день опубликован ряд клинических наблюдений развития отсроченных воспалительных реакций в области различных филлеров, развившихся в ходе противоопухолевой иммунотерапии.

C. Bisschop и соавт. (2016) одними из первых описали развитие отсроченной воспалительной реакции в области инъекционного наполнителя, развившейся на фоне лекарственной противоопухолевой иммунотерапии. В представленном клиническом случае авторы наблюдали формирование безболезненных узелков на коже лица у 60-летней пациентки, получавшей лечение ингибитором CTLA-4 ипилимумабом по поводу метастатической меланомы. При детальном сборе анамнеза было установлено, что около 25 лет назад пациентке был установлен филлер в область носогубных складок (состав препарата уточнить не удалось). Патоморфологическая картина соответствовала формированию гранулематозного воспаления по типу «реакции на инородное тело». Клеточный состав воспалительного инфильтрата и особенности морфологии включений в большей степени соответствовали картине перманентного филлера на основе силиконового масла. Авторы пришли к выводу, что наблюдаемая реакция связана с миграцией филлера из области носогубных складок в другие анатомические зоны лица, с развитием воспалительной реакции вследствие иммунотерапии. Пациентке было проведено успешное хирургическое лечение с полным иссечением гранулем [61]. Z. Syunyaeva и соавт. (2018) наблюдали развитие узелковой сыпи и уплотнения кожи шеи у пациентки 53 лет в ходе противоопухолевой иммунотерапии ниволумабом по поводу немелкоклеточного рака легкого. На контрольном обследовании, которое проводили после завершения пяти курсов ниволумаба, при проведении ПЭТ-КТ было установлено активное симметричное накопление радиофармпрепарата по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. При дополнительном сборе анамнеза пациентка сообщила, что за 15 месяцев до начала иммунотерапии имело место введение дермального филлера на основе карбоксиметилцеллюлозы и микросфер поликапронолактона в область передней поверхности шеи. В данном наблюдении авторы не выполняли диагностическую биопсию узелковых элементов. Поскольку на фоне иммунотерапии у данной пациентки также развился иммуноопосредованный колит, она получала сопроводительное лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Проводимая гормональная терапия оказалась высокоэффективной как в отношении нежелательной реакции со стороны кишки, так и в отношении отсроченной воспалительной реакции в области инъекционного наполнителя [62]. Dhaliwal P. и соавт. (2021) также сообщали о развитии отсроченной гранулематозной воспалительной реакции у 65-летней пациентки, получавшей иммунотерапию ниволумабом по поводу метастатической меланомы. Уже через три недели после первого курса ниволумаба пациентка отметила появление уплотнения в височных областях с последующим прогрессированием кожного патологического процесса после каждого нового курса иммунотерапии (появление новых узелковых элементов, увеличение плотности существовавших ранее высыпаний). За год до начала противоопухолевой иммунотерапии пациентке была проведена коррекция инволютивных изменений кожи с помощью филлера на основе бычьего коллагена с полиметилметакрилатными сферами. Гистологическое исследование подтвердило наличие гранулематозной реакции на экзогенный наполнитель, распознаваемый как сферы полиметилметакрилата. Данное наблюдение представляет особый интерес ввиду того, что описанная реакция не потребовала какой-либо сопроводительной терапии, так как на очередном контрольном осмотре наблюдался спонтанный регресс всех элементов сыпи. Пациентка завершила курсовое лечение ниволумабом в полном объеме, без редукции дозы лекарственного препарата, с достижением ремиссии в отношении основного заболевания. Кроме того, по завершении иммунотерапии и по согласованию с онкологом, данной пациентке была успешно проведена ботулинотерапия для коррекции мимических морщин без развития каких-либо нежелательных реакций [63].

Интересное клиническое наблюдение развития воспалительной реакции в области филлера на основе гиалуроновой кислоты на фоне таргетной противоопухолевой терапии ингибитором EGFR цетуксимабом было представлено S. Pathmanathan и соавт. (2019). У пациента 52 лет, получавшего лучевую и таргетную терапию по поводу плоскоклеточного рака языка, отмечалось развитие островоспалительной реакции с формированием узлов и выраженного отека в области щек через два часа после введения цетуксимаба, с последующим нарастанием клинической симптоматики в течение 48 часов. Из анамнеза было известно, что за шесть месяцев до начала противоопухолевого лечения пациенту был установлен дермальный филлер на основе гиалуроновой кислоты. Инъекционный наполнитель был удален с использованием гиалуронидазы с полным разрешением патологического процесса. Диагноз «цетуксимаб-индуцированная воспалительная реакция на дермальный филлер» был установлен исходя из того, что описанная клиническая картина дебютировала непосредственно после введения таргетного препарата строго в области предшествующего введения филлера и вне зоны лучевого воздействия. Более того, авторы отмечают, что после удаления филлера аналогичные реакции не развивались, несмотря на продолжение терапии в полном объеме [64].

Обсуждение

Представленные результаты литературного обзора демонстрируют достаточно обширный опыт применения аппаратных и инъекционных методов, используемых в эстетической медицине, у пациентов онкологического профиля. Безусловно, проведение косметологического лечения с целью коррекции эстетических недостатков у данной группы пациентов должно проводиться опытными специалистами по согласованию с онкологами, со строгой оценкой соотношения пользы и риска. Так, при проведении любых эстетических процедур необходимо учитывать возможный иммуносупрессивный статус онкологического больного, что подразумевает строгое соблюдение правил асептики/антисептики, а в некоторых случаях – проведение профилактической специфической антибактериальной и/или противовирусной терапии. При планировании аппаратных световых методов воздействия необходимо принимать во внимание выраженное фотосенсибилизирующее действие ряда лекарственных противоопухолевых препаратов. Особую группу пациентов представляют онкологические больные, получающие иммунотерапию. В связи с общим повышением активности иммунной системы при данном виде противоопухолевого лечения, косметологи должны учитывать высокий риск формирования нейтрализующих антител при проведении ботулинотерапии и воспалительных реакций на введение филлеров. Кроме того, особое внимание стоит уделять пациентам, страдающим мелкоклеточным раком легкого, В-клеточными лимфомами и миеломами, а также тимомами, для которых характерно развитие паранеопластических нейромышечных заболеваний [65], что будет являться противопоказанием для проведения ботулинотерапии. С учетом возрастающей востребованности эстетической коррекции у онкологических пациентов перспективным является формирование отдельного направления в косметологии, в рамках которого будут разрабатываться специализированные протоколы комплексного лечения эстетических недостатков у больных, находящихся на различных этапах противоопухолевого лечения.

Заключение

В настоящее время парадигма восприятия онкологических заболеваний претерпела существенные изменения, что связано с впечатляющими достижениями медицинской науки в области онкологии, позволившими принципиально увеличить эффективность лечения и продолжительность жизни пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями. В связи с вышесказанным сохранение высокого уровня качества жизни пациентов онкологического профиля приобретает особую значимость. С учетом высоких требований современного общества к внешнему виду проведение безопасной и эффективной коррекции эстетических недостатков, развивающихся в ходе противоопухолевого лечения, является важным этапом реабилитации, позволяющим поддерживать высокий уровень самовосприятия и социальной активности онкологических пациентов. Обзор литературных данных позволяет сделать неутешительный вывод, что на сегодняшний день мы имеем чрезвычайно малый опыт косметологической эстетической коррекции у данной категории больных. Проведение качественных клинических исследований по оценке безопасности и эффективности аппаратных и инъекционных методов лечения эстетических и инволютивных изменений кожи у пациентов с онкологическим анамнезом остается важной задачей современной поддерживающей терапии.   

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.