Этиологическая диагностика аллергических заболеваний на примере клинического случая

Рис. 1. Кожные высыпания у пациентки К. пяти лет

Рис. 2. Оценка тяжести атопического дерматита по SCORAD

Таблица 1. Краткий отчет об исследуемой сенсибилизации

Таблица 2. Сенсибилизация к пыльце и растительным продуктам

Таблица 3. Сенсибилизация к плесени и дрожжевым грибам

Таблица 4. Сенсибилизация к продуктам животного происхождения

Таблица 5. Сенсибилизация к перхоти животных

Введение

Для выбора тактики терапии аллергических заболеваний необходимо не только поставить нозологический диагноз, но и провести специфическую этиологическую диагностику. Этот этап включает сбор аллергологического анамнеза и тестирование in vivo и in vitro для установления причинно-значимых аллергенов.

Молекулярная компонентная диагностика позволяет идентифицировать сенсибилизацию к конкретным аллергенам и персонализировать элиминационные мероприятия, а также аллерген-специфическую иммунотерапию.

Клинический случай

Пациентку К. пяти лет беспокоили высыпания на коже, выраженный зуд (семь-восемь баллов по визуальной аналоговой шкале), ночные пробуждения из-за зуда три-четыре раза в неделю. Дебют заболевания отмечен в четыре месяца, когда была введена стандартная молочная формула. Конкретные провоцирующие факторы родителями определены не были. При контакте с кошкой появлялись чихание и зуд в носу, при употреблении рыбы (лосось) – анафилаксия в виде одышки, крапивницы, потери сознания. Сезонных симптомов ринита не отмечено. Отец девочки в детстве страдал диатезом. Ребенок периодически получал антигистаминные препараты второго поколения, топические глюкокортикостероиды, эмоленты с незначительным улучшением.

Объективно обнаружены выраженная сухость кожи, шелушение, участки эритемы и папулезных высыпаний, а также следы от расчесов и корочки (рис. 1). Преимущественная локализация высыпаний – грудь, спина, разгибательные поверхности рук и ног.

Степень тяжести дерматита определена по индексу SCORAD (рис. 2) [1–3]. Его рассчитывали по формуле: SCORAD = A : 5 + 7B : 2 + C. В данном случае он составил 78 баллов (90 : 5 + 7 × 14 : 2 + 11). Показатель более 50 баллов соответствует тяжелой степени атопического дерматита.

На основании жалоб, данных анамнеза и объективных данных установлен предварительный диагноз [1, 4]:

• атопический дерматит, эритемато-сквамозная форма с инфильтрацией, распространенный процесс, тяжелое течение, период обострения;
• аллергический ринит, круглогодичное эпизодическое течение легкой степени тяжести;
• клинически аллергия к рыбе (анафилаксия в анамнезе), шерсти кошки (ринит).

Распространенные кожные высыпания, постоянный прием антигистаминных препаратов, а также ограничение спектра аллергенов для кожного тестирования обусловили необходимость назначения аллергодиагностики in vitro [5]. Был проведен тест Allergy Explorer 2, позволяющий оценить сенсибилизацию к большой группе высокоприоритетных компонентных аллергенов. Краткие результаты представлены в табл. 1. Необходимо отметить, что отрицательному уровню соответствует концентрация иммуноглобулина E (IgE) менее 0,3 kUA/L, первому классу (низкому уровню) – концентрация от 0,3 до 1,0 kUA/L, второму классу (умеренному уровню) – концентрация от 1,0 до 5,0 kUA/L, третьему классу (высокому уровню) – концентрация от 5,0 до 15,0 kUA/L, четвертому классу (очень высокому уровню) – концентрация более 15,0 kUA/L.

Согласно результатам краткого отчета, у пациент­ки К. имела место сенсибилизация к пыльце деревьев, сорных трав, специям, овощам, плесневым грибам, молоку, рыбе, перхоти домашних животных. Совпадение данных анамнеза с результатами аллергологического обследования явно прослеживалось только для аллергенов рыбы и перхоти домашних животных. В данном случае этиология считается доказанной [5]. Роль сенсибилизации к другим аллергенам была неясной и требовала дальнейшей диагностики.

Уровень общего IgE соответствовал верхней границе нормы – 100 МЕ/мл, несмотря на достаточно высокие уровни специфических IgE (третий класс) к пыльце сорных трав, молоку, рыбе и перхоти домашних животных. Известно, что низкие или нормальные значения общего IgE не исключают наличия IgE-опосредованных заболеваний [5–8].

Результаты анализа экстрактов и молекул аллергенов по этиологическим группам оказались положительными.

Пыльца и растительные продукты (табл. 2). Выявлен высокий уровень сенсибилизации к Par j 2 постенницы и низкий уровень сенсибилизации к Bet v 1 березы, Sol t картофеля, Cap a паприки и Sin горчицы.

Par j 2 – мажорный аллерген постенницы, белок-переносчик липидов (аналог Mal d 3 яблока) [9]. Несмотря на высокий уровень сенсибилизации, аллергия к Par j 2 не была клинически значимой, поскольку постенница практически не произрастает в регионе проживания ребенка и ее пыльца не имеет значения при формировании пыльцевой аллергии.

Bet v 1 – мажорный аллерген березы, который относится к PR-10-белкам, часто вызывающим перекрестные реакции с другими гомологами Bet v 1, но при этом ассоциированным с невысоким риском анафилаксии [9]. Аллергия к данному компоненту является показанием для назначения аллерген-специфической иммунотерапии. Поскольку у пациентки К. в анамнезе отсутствовали клинические симптомы в период палинации березы, данную сенсибилизацию расценивали как латентную и рекомендовали дополнительное наблюдение за состоянием в апреле и мае.

Sol t (пататин) – основной аллерген картофеля, проявляющий перекрестную реактивность с основным латексным аллергеном Hevea brasiliensis Hev b 7, что объясняет участие картофеля в синдроме «латекс – фрукты» [9]. Для уточнения у данного ребенка роли картофеля в течении атопического дерматита требуется проведение элиминационно-провокационных тестов [10].

Выявлены также низкие уровни сенсибилизации к аллергенам паприки Cap a и горчицы Sin, не имеющим клинического подтверждения у пациентки К.

Таким образом, у ребенка были выявлены разные группы растительных аллергенов с недоказанным вкладом в течение заболевания.

Плесень и дрожжевые грибы (табл. 3). У девочки выявлена сенсибилизация к циклофилину дрожжевых грибов рода Malassezia (Mala s 6), что коррелирует с клинической картиной дерматита (см. рис. 1), а именно с синдромом «голова – шея» [11]. Липофильные грибы рода Malassezia spp. предпочитают участки кожи, богатые сальными железами, а именно кожу головы, шеи, груди, что и отмечается у данного ребенка. Выявление специфических IgE к Malassezia в сочетании с клинической картиной требует включения в комплексную терапию атопического дерматита антимикотических препаратов.

Продукты животного происхождения (табл. 4). Выявлен третий класс сенсибилизации к β-лактоглобулину (Bos d 5) – основному сывороточному белку коровьего молока, ответственному за перекрестные реакции на молочные белки других видов млекопитающих [9]. Это один из частых этиологических факторов развития атопического дерматита [1, 10], особенно в младенчестве (высыпания у ребенка появились после введения молочной смеси), поэтому в данном случае показана элиминация молочных продуктов всех видов животных (коров, коз и др.).

Анафилаксия при употреблении рыбы, высокий уровень специфических IgE (третий класс) к парвальбумину различных видов рыб требуют исключения из рациона всех видов рыб, как морских, так и речных.

Перхоть животных (табл. 5). У пациентки К. выявлена сенсибилизация к перхоти кошки и собаки, при этом молекулярные компоненты различались. Липокалины Can f 1, Can f 2 и Can f 4 составляют подавляющее большинство аллергенов перхоти млекопитающих. Необходимо отметить, что β-лактоглобулин также относится к группе липокалинов, однако перекрестной активности между липокалинами перхоти животных и β-лактоглобулином не описано. Известно, что Can f 1 перекрестно реагирует с липокалином слезы человека Lcn-1, но клиническое значение данной перекрестной реакции пока недостаточно изучено [12].

У пациентки К. обнаружен крайне высокий уровень IgE к утероглобину кошки (Fel d 1), что объясняет клинические симптомы при контакте с животным (чихание и зуд в носу) и является показанием для элиминации аллергена из окружения ребенка. Утероглобины не имеют перекрестных реакций с липокалинами, то есть источники сенсибилизации к кошке и собаке разные.

Проведенное исследование позволило сформулировать клинический диагноз:

• атопический дерматит, эритемато-сквамозная форма, распространенный процесс, тяжелое течение, период обострения;
• аллергия к молоку (β-лактоглобулин), рыбе (парвальбумин), вероятная аллергия к картофелю (Sol t);
• аллергический ринит, средняя степень тяжести, круглогодичное персистирующее течение;
• аллергия к кошке (Fel d 1) и собаке (липокалин);
• анафилаксия на рыбу;
• вероятна латентная сенсибилизация к пыльце березы.

Рекомендованы элиминация молока и молочных продуктов, включая молоко коровы, козы и других видов животных (из-за высокой гомологии β-лактоглобулина), любой рыбы, как морской, так и речной, максимальное ограничение контакта с домашними животными (кошками и собаками).

С учетом сенсибилизации к Malassezia помимо базисных препаратов для лечения атопического дерматита необходимы антимикотические препараты.

Заключение

Обнаружение специфических IgE позволяет уточнить этиологию заболевания, но ограничение исследования кратким отчетом или скрининговыми панелями может привести к диагностическим ошибкам и ухудшению качества жизни пациентов из-за необоснованных элиминационных мероприятий. Применение компонентной диагностики способствует уточнению спектра сенсибилизации и, как следствие, назначению этиологической терапии. Однако молекулярное тестирование, как и любой метод диагностики, не является абсолютным и требует корреляции с клинической картиной.