Факоэмульсификация катаракты в условиях плохой визуализации при лимбальной недостаточности

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина правого глаза: помутнение роговицы в оптической зоне, центральная овальная эрозия 4 × 3 мм, диффузное помутнение хрусталика, флер, горизонтальный нистагм

Рис. 2. Недостаточный медикаментозный мидриаз на этапе предоперационной подготовки перед факоэмульсификацией катаракты

Рис. 3. Использование механического расширителя зрачка (кольца Малюгина) после неэффективности внутрикамерного мидриатика

Рис. 4. Частичная деэпителизация центральной зоны роговицы для улучшения оптической прозрачности и визуального контроля при факоэмульсификации

Рис. 5. Результат раннего послеоперационного периода: повышение остроты зрения до 0,1 (с исходной 0,001) и улучшение прозрачности оптических сред

Введение

Современная хирургия катаракты достигла высокого уровня безопасности и предсказуемости, однако у пациентов с сопутствующей патологией роговицы, особенно при лимбальной недостаточности, оперативное лечение остается крайне сложной задачей [1–4]. Лимбальная недостаточность характеризуется дефицитом стволовых клеток лимбальной зоны, что приводит к нарушению регенерации эпителия, хроническому воспалению, васкуляризации и помутнению роговицы [1–4]. В подобных ситуациях существенно ухудшается визуализация структур переднего отрезка глаза, что затрудняет выполнение ключевых этапов факоэмульсификации, включая капсулорексис, фрагментацию ядра и имплантацию интраокулярной линзы [5, 6]. Дополнительные сложности могут быть обусловлены узким зрачком, нестабильностью передней камеры и изменением биомеханических свойств тканей [5, 7, 8]. В таких случаях традиционно рассматриваются этапные хирургические подходы с предварительной реконструкцией поверхности глаза [9–11]; однако отказ пациента от реконструктивных вмешательств требует поиска альтернативных решений.

Клинический случай

Пациентка Г., 47 лет, обратилась к специалисту с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаз (более выраженное на правом глазу) в течение нескольких лет. В анамнезе – наследственная дистрофия роговицы и химический ожог глаза, после которого отмечались постепенное ухудшение зрительных функций, появление тумана перед глазами и снижение качества зрения как вдаль, так и вблизи.

При первичном обследовании острота зрения составила:

• OD (oculus dexter, правый глаз) – 0,001 без коррекции;
• OS (oculus sinister, левый глаз) – 0,1 без коррекции.

Внутриглазное давление по данным пневмотонометрии:

• OD – 16 мм рт. ст.;
• OS – 15 мм рт. ст.

Данные биометрии (IOL-Master):

• осевая длина глаза – 28,15 мм (соответствует высокой степени миопии);
• глубина передней камеры – 3,73 мм;
• толщина хрусталика – 3,35 мм.

Кератометрия (OCULUS Pentacam):

• K1 (плоский меридиан) – 36,4 дптр;
• K2 (крутой меридиан) – 55,3 дптр.

С учетом увеличенной осевой длины глаза оптическую силу интраокулярной линзы рассчитывали с целевой рефракцией -2,0 дптр.

При офтальмоскопическом исследовании правого глаза выявлены выраженные изменения со стороны роговицы: помутнение в оптической зоне, наличие центральной эрозии овальной формы 4 × 3 мм, что существенно ограничивало визуализацию внутриглазных структур. Отмечался мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Диффузное помутнение хрусталика во всех слоях соответствовало картине осложненной бурой катаракты. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены. Макулярная зона визуализировалась неудовлетворительно вследствие выраженного флерного компонента (рис. 1).

На основании клинико-инструментальных данных установлен диагноз:

• OD – осложненная (бурая) катаракта;
• OU (oculus uterque, оба глаза) – наследственная дистрофия роговицы, лимбальная недостаточность;
• сопутствующие состояния: нистагм, высокая миопия;
• OS – артифакия.

Пациентке предложен этапный подход с реконструкцией поверхности глаза (включая трансплантацию слизистой оболочки губы) [9, 10], однако от данного вмешательства она отказалась. С учетом имеющегося опыта хирургии катаракты на парном глазу принято решение о выполнении факоэмульсификации катаракты на правом глазу.

Хирургическое лечение

Операция выполнялась методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы диаметром 12 мм. Интраоперационный этап осложнился из-за нескольких неблагоприятных факторов. Уже на этапе предоперационной подготовки отмечался недостаточный медикаментозный мидриаз, который не обеспечивал необходимого расширения зрачка для безопасного выполнения хирургических манипуляций (рис. 2). Введение внутрикамерного мидриатика также не привело к значимому улучшению диаметра зрачка, в связи с чем было решено использовать механический расширитель – кольцо Малюгина (рис. 3) [5, 7, 8].

Дополнительным серьезным ограничивающим фактором стала крайне низкая визуализация вследствие выраженного помутнения роговицы и эпителиального дефекта в центральной зоне. В целях улучшения оптической прозрачности и визуального контроля хирургического поля выполнили частичную деэпителизацию центральной зоны роговицы [6, 11]. Факоэмульсификация проводилась при плотном ядре хрусталика, что требовало осторожного использования ультразвуковой энергии для минимизации повреждения эндотелия (рис. 4) [6, 12]. На всех этапах операции особое внимание уделялось максимальной защите структур переднего отрезка глаза. Негерметичность основного разреза, которая наблюдалась по завершении операции, потребовала наложения одного узлового шва для обеспечения стабильности передней камеры и профилактики послеоперационных осложнений.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде зафиксировано улучшение зрительных функций. Острота зрения правого глаза составила 0,1 без коррекции. С учетом исходного крайне низкого уровня зрения (0,001), выраженных структурных изменений роговицы и лимбальной недостаточности полученный результат следует расценивать как клинически значимое функциональное улучшение. Кроме того, достигнуто улучшение прозрачности оптических сред, что создает предпосылки для дальнейшего динамического наблюдения и возможного этапного лечения (рис. 5).

Обсуждение

Представленный клинический случай демонстрирует сложность и многокомпонентность хирургии катаракты у пациентов с лимбальной недостаточностью и постожоговыми изменениями роговицы [3, 4]. Основной проблемой в подобных ситуациях является значительное ухудшение визуализации, что повышает риск интраоперационных осложнений, в том числе разрыв капсулы, повреждение эндотелия и нестабильность передней камеры [6, 12].

Использование кольца Малюгина – эффективный метод механического расширения зрачка при недостаточном медикаментозном мидриазе, гарантирующий стабильный доступ к операционному полю [5, 7, 8]. В данном случае ключевую роль в обеспечении безопасной факоэмульсификации сыграло именно его применение.

Частичная деэпителизация роговицы – дополнительный прием, направленный на улучшение визуализации при выраженном помутнении. Несмотря на временный характер эффекта, этот метод позволяет значительно повысить качество хирургического контроля и снизить риск ошибок на критических этапах операции.

Особое внимание следует уделять защите эндотелия роговицы, поскольку у пациентов с лимбальной недостаточностью его функциональный резерв часто снижен [4]. Минимизация ультразвуковой энергии, использование вискоэластиков и щадящая техника манипуляций являются обязательными условиями успешного исхода [6, 12].

Значение имеет и выбор тактики лечения. Несмотря на то что реконструктивные вмешательства на поверхности глаза могут рассматриваться как первый этап [9–11], отказ пациента от данной процедуры требует адаптации хирургической стратегии. Факоэмульсификация может быть самостоятельным этапом, направленным на улучшение зрительных функций и создание условий для последующего лечения.

Таким образом, представленный случай подтверждает, что индивидуальный подход и современные хирургические технологии способны обеспечить достижение удовлетворительного результата даже при крайне неблагоприятных анатомических и функциональных условиях.

Заключение

Хирургия катаракты у пациентов с лимбальной недостаточностью и выраженной патологией роговицы требует высокой квалификации хирурга и применения модифицированных оперативных подходов.

Представленный клинический случай демонстрирует:

• возможность выполнения факоэмульсификации даже при крайне низкой визуализации;
• повышение безопасности вмешательства при использовании вспомогательных методик (механическое расширение зрачка, деэпителизация роговицы);
• достижение клинически значимого улучшения зрительных функций;
• создание условий для дальнейшего этапного лечения.