Особенности хирургического лечения катаракты и периоперационного ведения пациентов с компенсированной глаукомой

Таблица 1. Характеристика пациентов

Таблица 2. Состояние иридохрусталиковой диафрагмы у пациентов с сочетанной осложненной катарактой и глаукомой, госпитализированных по поводу экстракции катаракты

Таблица 3. Интраоперационные манипуляции и осложнения у пациентов с сочетанной осложненной катарактой и компенсированной глаукомой, абс. (%)

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения и зрительные функции

По данным разных авторов, частота сочетания глаукомы и катаракты в одном глазу достигает 76% [1, 2]. У пациентов с таким сочетанием повышен риск осложнений хирургического лечения катаракты [3]. Это обусловлено атрофией радужки, характерной для глаукомы: нарушение дилатации зрачка наблюдается вплоть до 71% случаев [4]. Кроме того, глаукома приводит к слабости связочного аппарата хрусталика, что затрудняет капсулорексис и имплантацию интраокулярной линзы [5].

В современной катарактальной хирургии применяются импланты, которые расширяют зрачок, стабилизируют капсульную сумку и минимизируют сублюксацию интраокулярной линзы [6]. Для снижения риска осложнений интраоперационно используют крючкообразные ирис-ретракторы, ирис-ретрактор Малюгина и внутрикапсульное кольцо [7]. При выраженной слабости цинновых связок и невозможности сохранения капсульного мешка проводят транссклеральное подшивание линзы или ее фиксацию к радужке [8–10]. Нередким интра- и послеоперационным осложнением хирургического лечения катаракты у пациентов с глаукомой является геморрагическое осложнение – гифема, которая часто возникает из-за травмы радужки при расширении зрачка [11, 12]. Таким образом, факоэмульсификация у пациентов с сопутствующей глаукомой может сопровождаться осложнениями. Офтальмохирург должен учитывать это и при необходимости корректировать тактику операции. Только так можно улучшить результаты лечения.

Цель – определить факторы, осложняющие проведение факоэмульсификации, и особенности периоперационного ведения пациентов с осложненной катарактой и компенсированной глаукомой.

Материал и методы

Из 537 пациентов с осложненной катарактой, госпитализированных по поводу оперативного лечения, у 491 (91,4%) имел место сопутствующий диагноз глаукомы, а у 46 (8,6%) впервые выявлено повышение уровня внутриглазного давления (ВГД).

У больных с впервые диагностированной глаукомой (первая группа) при госпитализации выявлено повышение уровня ВГД до 28,1 ± 1,2 мм рт. ст., о чем ранее не было известно. По месту жительства данные пациенты не наблюдались и гипотензивные препараты не применяли. Из 46 человек на момент установления глаукомы 29 (63%) имели развитую стадию с уровнем ВГД 27,9 (27,1; 29,5) мм рт. ст., 17 (37%) – далеко зашедшую с уровнем ВГД 28,4 (28,0; 30,2) мм рт. ст. Для достижения давления цели 18 (62,1%) пациентам с развитой стадией назначали бета-адреноблокаторы, 25 (86,2%) – ингибиторы карбоангидразы, 12 (41,4%) – синтетический аналог простагландина F2α. На фоне терапии уровень ВГД достиг 20,2 ± 0,6 мм рт. ст. (р < 0,001). При далеко зашедшей стадии потребовалось назначение бета-адреноблокаторов в 10 (58,8%) случаях, ингибиторов карбоангидразы – в 16 (94,1%), синтетического аналога простагландина F2α – в 15 (88,2%). Уровень ВГД снизился до 17,8 (16,2; 18,6) мм рт. ст. (р < 0,001).

У 491 (91,4%) из 537 пациентов был установлен сопутствующий диагноз глаукомы. Из них 168 (34,2%) госпитализированы с ВГД, не компенсированным до давления цели (вторая группа), и 323 (65,8%) – с компенсированной глаукомой (третья группа). Для компенсации ВГД пациентам второй группы скорректировали медикаментозную гипотензивную терапию, после чего уровень ВГД снизился: при развитой стадии до 19,8 ± 0,7 мм рт. ст. (р < 0,001), при далеко зашедшей – до 17,3 ± 0,6 мм рт. ст. (р < 0,001), что соответствует давлению цели. Характеристика пациентов всех групп представлена в табл. 1.

Плотность хрусталика по системе классификации LOCS III (The Lens Opacities Classification System III) представлена в табл. 2. Как видим, 427 (79,6%) пациентов поступили на экстракцию осложненной катаракты со средней плотностью хрусталика. У пациентов с глаукомой без целевого ВГД и с компенсированной глаукомой задние синехии наблюдались в 16,7 и 22,3% случаев соответственно. По нашим наблюдениям, наличие задних синехий связано с ранее проведенной гипотензивной операцией (23,2 и 33,7% соответственно). Нарушение дилатации зрачка (3,9–4,5 мм) является результатом формирования задних синехий и атрофии зрачковой каймы вследствие продвинутых стадий глаукомы.

Всем пациентам выполнена факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Большинство линз имели асферическую оптическую часть: Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb, США) – 178, Synthesis SIPY (Cutting Edge S.A.S., Франция) – 68, RayOne Aspheric (Rayner, Великобритания) – 90. Реже использовались линзы со сферической оптической частью: Optimed (Optimed, Россия) – 56, Аквамарин («НанОптика», Россия) – 46, Acryfold 601 (Appasamy Ocular Devices Ltd, Индия) – 58, Naspro NA S207 (Appasamy Ocular Devices Ltd, Индия) – 22. При роговичном астигматизме имплантировались торические ИОЛ: enVista Toric (Bausch & Lomb, США) – 9, RayOne Toric (Rayner, Великобритания) – 10.

Результаты

Из-за выраженного дефекта связочного аппарата хрусталика 80 (14,9%) пациентам из 537 во время операции потребовалась фиксация капсульного мешка ирис-ретракторами: 31 (5,8%) имплантировано внутрикапсульное кольцо с сохранением капсульного мешка, 49 (9,1%) проведено подшивание ИОЛ с полным удалением капсульного мешка (табл. 3). Всего внутрикапсульные кольца имплантированы 194 (36,1%) пациентам. В связи с узким зрачком вследствие атрофии радужки потребовалась его дилатация: 45 (8,4%) пациентам временно имплантирован ирис-ретрактор Малюгина. В 7 (1,3%) случаях с установленными ирис-ретракторами наблюдались геморрагические сгустки по краю зрачка. На этапе ирригации-аспирации у 8 (1,5%) больных возникла офтальмогипертензия с уменьшением объема капсульного мешка и передней камеры, что повлекло за собой экстренное выполнение задней частичной витрэктомии. После этого уровень ВГД снизился, что позволило имплантировать ИОЛ. С целью профилактики геморрагической отслойки сосудистой оболочки в конце операции этим пациентам выполнена задняя трепанация склеры. У 84 (15,6%) пациентов с оперированной глаукомой визуализировались задние синехии, которые были разорваны в ходе экстракции катаракты. Во время факоэмульсификации при плотности хрусталика NC 1–3 применялась мощность ультразвука 20%, при NC 4–5 – 30%, при NC 6 – 50%. Плотность хрусталика влияла на общее время работы ультразвука: 14, 60 и 136 секунд соответственно, а также на время работы на максимальной мощности: 0,92, 6,9 и 12,26 секунды соответственно.

На следующий день (после операции) в 127 (23,6%) случаях наблюдались складки десцеметовой оболочки (табл. 4). На фоне стандартной антибиотикотерапии, лечения глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами через пять дней явления десцеметита уменьшились до 30 (5,6%) (р < 0,001), а к 14-му дню – до 3 (0,6%) (р < 0,001).

В первые сутки после операции в 28 (5,2%) случаях отмечался фибринозный экссудат в просвете зрачка, который сочетался с десцеметитом роговицы. Пациентам дополнительно субконъюнктивально вводили рекомбинантную проурокиназу в течение четырех дней, после чего количество больных с этим осложнением снизилось до 2 (0,4%) (р < 0,001). К седьмому дню фибринозный экссудат лизировался у всех пациентов.

Офтальмогипертензия в первые сутки после факоэмульсификации наблюдалась у 42 (7,8%) больных. При интенсивной гипотензивной терапии (бета-адреноблокатор и ингибитор карбоангидразы) к пятому дню повышенный уровень ВГД сохранялся только у 7 (1,3%) пациентов (р < 0,001). К 14-му дню ВГД нормализовалось у всех больных.

Пигментная дисперсия во влаге передней камеры в первые сутки выявлена у 8 (1,5%) пациентов (р < 0,001). К пятому дню взвесь полностью эвакуировалась. Данный феномен наблюдался у пациентов с интраоперационным разрывом задних синехий.

Максимальная корригируемая острота зрения у пациентов трех групп улучшалась с первых послеоперационных суток до шести месяцев: с 0,47 ± 0,05 до 0,73 (0,66; 0,81), с 0,33 ± 0,05 до 0,59 ± 0,04, с 0,38 ± 0,06 до 0,54 ± 0,07 соответственно. Разница остроты зрения между группами объясняется неодинаковым количеством пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы (37,0, 57,7 и 52,6% соответственно) и наличием гипотензивных операций в анамнезе (0, 17,9 и 27,2% соответственно). Эти факторы ухудшают послеоперационный реабилитационный период, вызывая десцеметит, фибринозный экссудат, гипертензионный отек роговицы и гифему, что в свою очередь снижает зрительные функции. Необходимо отметить, что в течение всего срока наблюдения с учетом стадии глаукомы и кератопахиметрии у всех пациентов поддерживался уровень давления цели, для достижения чего потребовалось проведение синустрабекулэктомии. Анализ всех колебаний ВГД в течение срока наблюдения показал, что через два года ВГД во всех трех группах достигло давления цели и составило 19,2 ± 1,0, 18,8 ± 0,7 и 18,9 ± 0,6 мм рт. ст. соответственно.

Заключение

Пациентам с осложненной катарактой и глаукомой, госпитализированным по поводу проведения факоэмульсификации, в 42,8% случаев потребовалась коррекция гипотензивной терапии для достижения давления цели. Во время хирургического лечения применялись дополнительные импланты: в 36,1% случаев – внутрикапсульное кольцо, в 14,9% – крючкообразные ирис-ретракторы, в 8,4% – ирис-ретрактор Малюгина. В 9,1% случаев проведено подшивание ИОЛ и в 3% – витрэктомия (при офтальмогипертензии и разрыве задней капсулы). Из-за наличия интраоперационных осложняющих факторов после факоэмульсификации наблюдались десцеметит, фибринозный экссудат, офтальмогипертензия, гифема, пигментная дисперсия во влаге передней камеры, что потребовало дополнительной терапии в течение 14 дней до полного восстановления зрительных функций.