Гипогликемия: как обеспечить контроль уровня глюкозы в крови

В отечественной практике гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации (ADA) [1] определяет гипогликемию как «любое снижение уровня глюкозы плазмы крови, которое может принести потенциальный вред» с порогом гликемии < 3,9 ммоль/л (< 70 мг %), с симптомами или без них. Европейское агентство по регистрации лекарственных средств (ЕМА) для определения гипогликемии рекомендует считать нижним порогом глюкозы плазмы крови 3 ммоль/л при оценке возможного риска всех сахароснижающих препаратов [2]. Таким образом, стандартного определения гипогликемии не существует, что значительно затрудняет правильную оценку частоты этих состояний.

Легкие эпизоды гипогликемии определяются как состояния, которые контролируются пациентом самостоятельно, тяжелые же эпизоды характеризуются невозможностью пациентом оказать себе помощь самостоятельно, необходимостью привлечения помощи со стороны. Факторами риска развития тяжелых гипогликемий при сахарном диабете (СД) на инсулинотерапии являются длительность СД 1 типа, длительность инсулинотерапии при СД 2 типа и возраст пациента, строгий контроль гликемии, нарушение чувствительности к надвигающейся гипогликемии, наличие в анамнезе тяжелой гипогликемии, сон, нарушение функции почек.

Симптомы гипогликемии можно разделить на адренергические, обусловленные быстрым падением уровня глюкозы в крови, и нейрогликопенические, связанные с низкой концентрацией глюкозы в центральной нервной системе. Нейрогликопенические проявления включают сонливость, когнитивные нарушения, поведенческие изменения и психомоторные нарушения, нарушение координации. Адренергические симптомы включают учащенное сердцебиение, тремор и беспокойство, возбуждение [3]. Холинергические нейрогенные симптомы включают потливость, голод и парестезии [3]. Осведомленность о гипогликемии – в значительной степени результат восприятия нейрогенных симптомов [3]. Бледность и потливость (результат адренергической вазоконстрикции и холинергической стимуляции потовых желез соответственно) – общие признаки гипогликемии [4]. Многие люди описывают смутное чувство страха или потерю хорошего самочувствия до развития ярких симптомов гипогликемии при сохраненной чувствительности к надвигающейся гипогликемии.

К сожалению, часто возникают бессимптомные гипогликемические эпизоды. В этом случае говорят о нарушенной чувствительности к надвигающейся гипогликемии, которая определяется как нарушенная способность определять начало симптомов острой гипогликемии и может включать нарушенный профиль симптомов, уменьшение их интенсивности и количества или невозможность интерпретировать симптомы. Отсутствие способности распознавать симптомы начинающейся гипогликемии при СД 1 типа возникает в результате снижения секреции инсулина, глюкагона и адреналина [5] и нарушения ответа на адреналин [6], что называется феноменом «дефекта контррегуляторного ответа». Это и является причиной потери автономных симптомов – предупреждающих знаков гипогликемии, известной как «отсутствие способности распознавать наступающую гипогликемию» [7]. 

По этой причине также происходит учащение эпизодов тяжелой гипогликемии при интенсивном лечении СД 1 типа [6]. Предполагается, что те же феномены играют роль при СД 2 типа. Как отсутствие способности распознавать гипогликемию, так и дефицит адреналинового ответа при дефекте контррегуляции могут наступить в результате происшедшей ятрогенной гипогликемии [5, 8, 9, 10], которая сама по себе может в дальнейшем уменьшить проявление автономных знаков предупреждения при снижении уровня гликемии. Естественное течение нарушенной чувствительности к надвигающейся гипогликемии характеризуется следующими чертами.

• Автономные и нейрогликопенические симптомы в равной степени представлены у пациентов при идентификации начала гипогликемии.
• Профиль симптомов постепенно изменяется с течением времени: число и интенсивность автономных симптомов снижаются.
• Нейрогликопенические симптомы становятся более выраженными.
• Отмечается спектр аномалий, а не эффект «все или ничего».
• У пациентов отмечается вариабельный период «частичного» нарушения чувствительности к надвигающейся гипогликемии.
• Происходит сдвиг порогов гликемии и церебральная адаптация к нейрогликопении.

Нарушенная чувствительность к надвигающейся гипогликемии встречается у 20–25% взрослых с СД 1 типа и менее чем у 10% людей с СД 2 типа на инсулинотерапии и ассоциирована с высоким риском тяжелых гипогликемий, а также со значительной инвалидизацией (рис. 1). Гипогликемия является неотъемлемой частью жизни большинства людей с СД 1 типа [4]. Средний пациент имеет огромное число эпизодов бессимптомной гипогликемии и страдает от двух эпизодов симптоматической гипогликемии в неделю (тысячи таких эпизодов в течение всей жизни). Развитие тяжелой гипогликемии с потерей сознания или развитием комы происходит у этих пациентов от одного до нескольких раз в год [4]. Не существует никаких доказательств, что за последние полтора десятилетия эта проблема уменьшилась – как это было заявлено в 1993 г. в докладе DCCT [11]. Например, в 2007 г. исследование группы по изучению гипогликемий из Великобритании [12] показало частоту тяжелых гипогликемий: 110 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов с сахарным диабетом 1 типа длительностью менее 5 лет и 320 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в течение более 15 лет.

В целом гипогликемия встречается реже при СД 2 типа [4]. Однако она становится все более частым ограничивающим фактором в достижении нормогликемии на более поздних стадиях сахарного диабета 2 типа [4]. В исследовании группы по изучению гипогликемии из Великобритании [12] было обнаружено: в то время как риск развития гипогликемии является относительно низким в первые несколько лет лечения инсулином СД 2 типа, частота легких и тяжелых гипогликемий возрастает при инсулинотерапии длительностью более 5 лет и приближается к таковой при СД 1 типа (рис. 2). Гипогликемия способствует сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [13]. Результаты проведенного исследования по изучению сердечно-сосудистого риска при СД 2 типа (ACCORD) показали четкую взаимосвязь между тяжелыми гипогликемиями и сердечно-сосудистой смертностью, предположительно аритмической [14], как в группе традиционной, так и в группе интенсивной терапии.

Гипогликемии у пожилых пациентов могут быть обусловлены неустойчивым пищевым поведением, изменениями психического состояния, которые ослабляют восприятие или ответ на гипогликемию, увеличением полипрагмазии и несоблюдением режима терапии, зависимостью от окружающих или изоляцией, что ограничивает раннее лечение гипогликемии, а также нарушением почечного или печеночного метаболизма, наличием сопутствующих заболеваний, которые могут маскировать или привести к неправильной диагностике гипогликемических симптомов (слабоумие, бред, депрессия, нарушения сна, судороги, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения) [16]. Тяжелые эпизоды гипогликемии у пожилых пациентов связаны с более неблагоприятными ее последствиями, включая потерю сознания, падения, переломы, что повышает уровень смертности и сопутствующей заболеваемости [2]. Именно поэтому у таких пациентов более реалистичной терапевтической целью должно быть снижение симптомов гипергликемии, а не достижение нормогликемии.

Появление индивидуальных средств для измерения уровня гликемии (глюкометров) сделало самоконтроль доступным большому контингенту пациентов. Постоянно происходит совершенствование и повышение удобства эксплуатации приборов, в том числе повышение точности измерений, что чрезвычайно важно при таком состоянии, как гипогликемия. В настоящее время на российском рынке имеется широкий выбор глюкометров OneTouch (производства LifeScan, Johnson & Johnson). Среди последних – глюкометр OneTouch Select, точность которого соответствует критериям точности международной организации по стандартизации (ISO) и доказана трехлетним клиническим исследованием (март 2008 – июнь 2010 г.). 

Кроме того, в глюкометре OneTouch Select предусмотрена возможность выполнения отметки препрандиальной и постпрандиальной гликемии, а также расчета средних значений уровня гликемии за 7, 14 и 30 дней. Удобство прибора также заключается в наличии русифицированного меню и отсутствии необходимости кодировать прибор при вскрытии новой упаковки тест-полосок. Сейчас все приборы OneTouch Select, представленные на российском рынке, – в едином коде «25», что значительно упрощает процедуру тестирования и исключает возможные ошибки, связанные с неправильным кодированием прибора. Регулярный самоконтроль с помощью глюкометров OneTouch Select будет способствовать своевременному выявлению и предотвращению гипогликемии.