Хлыстовая травма

Общие положения

Хлыстовая травма (ХТ) шеи была впервые описана H. Crowe в 1928 г. [1]. Термин «расстройство, связанное с хлыстовой травмой» описывает клинические проявления при особом механизме травмы шейного отдела в результате передачи энергии ускорения/замедления на шейный отдел. Чаще ХТ происходит при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (при резком торможении, ударе сзади), но может возникнуть в результате иных причин, например при занятии спортом, нырянии, бытовых травмах [2]. Распространенность ХТ в США составляет 3,8 на 1000 человек в год. Ежегодные экономические потери в США достигают 3,9 млрд долларов США. За последние десятилетия заболеваемость ХТ увеличилась из-за различных факторов, в том числе роста числа ДТП и плотности дорожного движения, повышения осведомленности об этом состоянии среди населения и врачей, а также социально-экономических причин, в частности оплаты страховых случаев [3]. Большинство случаев ХТ происходит при столкновениях с небольшой скоростью и низкой энергией удара. Имеется очень слабая связь «доза – реакция» между тяжестью удара и исходом [4]. Использование правильно установленных подголовников уменьшает количество и тяжесть ХТ при ударе сзади [5].

Симптомы ХТ обычно возникают сразу после травмы, но иногда наблюдается отсроченное начало: 14–42% пациентов с травмой шейного отдела позвоночника сообщают о симптомах через шесть месяцев после травмы, а у 10% из них отмечается постоянная сильная боль [3]. Согласно результатам исследования «случай – контроль», значительная часть людей с хронической болью в шее в общей популяции имеют в анамнезе ХТ [6].

Как правило, симптомы ХТ регрессируют в течение двух-трех месяцев после травмы. При продолжительности симптомов свыше трех месяцев расстройство, связанное с ХТ, считается хроническим. Прослеживается тесная связь хронической ХТ с наличием посттравматического стрессового расстройства, тревоги и депрессии [7]. Важным фактором хронизации ХТ являются юридические проблемы и наличие рентных установок [8].

В 1995 г. рабочей группой по изучению расстройств, связанных с хлыстовой травмой, была предложена Квебекская классификация, сохраняющая актуальность и сегодня [9]. Согласно Квебекской классификации, выделяют следующие степени тяжести ХТ: 0 – отсутствие жалоб; I – общие, неспецифические жалобы на боль, дискомфорт в области шеи; II – уже перечисленные жалобы плюс ограничение диапазона движения и локальная болезненность; III – жалобы I и II степени плюс неврологические знаки; IV – жалобы предыдущих классов плюс перелом или вывих (находится в компетенции травматологов и нейрохирургов). Подавляющее большинство пациентов с ХТ имеют степень 0–II.

Наиболее распространенными жалобами пациентов с ХТ являются боль в шее и головная боль. По данным метаанализа, боль в шее в течение семи дней отмечается в среднем у 84%, а головная боль – у 60% пациентов. Через 12 месяцев у 38% пациентов сохраняется боль в шее, у 38% – головная боль [10].

Боль в шее возникает в результате микротравматизации и растяжения шейных мышц и суставно-связочных структур позвоночника. При острой ХТ боль в шее может появиться не сразу, а через несколько часов после травмы, что связано с нарастанием отека и синовиита дуго­отростчатых суставов [11]. Интенсивность боли в шейном отделе в остром периоде является одним из наиболее важных факторов для прогнозирования хронизации. Данные физикального обследовании скудны: можно определить локальную болезненность в проекции мышц, фасеточных суставов, наличие мышечного спазма, ограничение общей или локальной подвижности шеи. Для исключения радикулярной и миелопатической симптоматики необходимо провести стандартное неврологическое обследование [2].

Основным доказанным анатомическим источником боли в шее при ХТ в 55% случаев являются фасеточные суставы. В то же время у 45% пациентов анатомическая причина боли не обнаруживается [12]. Строение межпозвонковых дисков на шейном уровне напоминает строение связочных структур, поэтому возможно их повреждение, эквивалентное растяжению связок при травмах. Патологоанатомические исследования показали, что при ДТП возможны повреждение шейных межпозвонковых дисков в виде кровоизлияний в задние отделы диска и разрывы коллагеновых волокон фиброзного кольца [13]. Эти поражения не обнаруживаются на простых рентгенограммах. Имеется одно сообщение о выявлении повреждений при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14], которое, однако, не было подтверждено в ходе дальнейших исследований [15].

При ХТ отмечаются головные боли различного типа (цервикогенные, затылочная невралгия, головные боли напряжения, мигренозные, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава). Нередки когнитивные и психо­эмоциональные расстройства в виде нарушения памяти, концентрации внимания, нарушения сна, тревоги, депрессии, фобических нарушений. Достаточно частыми (~30%) жалобами являются головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость при ходьбе, зрительные нарушения в виде расплывчатости, светобоязни, трудности при чтении или вождении. Следует отметить возможное сочетание ХТ с легкой черепно-мозговой травмой, которая может обусловливать часть клинических проявлений, но возникает при более сильных ударах [16].

Очень редко отмечается ХТ 3-го и 4-го класса по Квебекской шкале, которая проявляется радикулярной (боль, парестезии, онемение, слабость в руке) или миелопатической симптоматикой (слабость, спастичность, онемение в ногах, тазовые нарушения). Описаны единичные случаи возникновения после ХТ транзиторной глобальной амнезии, паралича подъязычного и верхнего гортанного нерва, развития цервикальной эпидуральной гематомы, инфаркта ствола мозга, диссекции внутренней сонной или позвоночной артерий.

Диагноз «синдром позвоночной артерии» (задний шейный симпатический синдром, Барре – Льеу, шейное головокружение), который связывали с компрессией позвоночной артерии и ее симпатических сплетений, в настоящее время признан архаичным и не имеющим реального подтверж­дения [17]. Попытки объяснить имеющиеся жалобы на головную боль, головокружение, когнитивные нарушения наличием структурных изменений головного и спинного мозга, эктопией миндалин мозжечка, ликвородинамическими нарушениями не находят подтверждения при комплексном МРТ-обследовании, включающем помимо стандартных методик DWI-программы и исследование потока ликвора [18]. Не подтверждена связь этих симптомов с развитием хронической ликвореи в результате травматизации твердой мозговой оболочки при ХТ [19]. Для развития таких симптомов значение имеют психосоциальные факторы.

В популяционном кросс-секционном исследовании HUSK установлено, что показатели тревоги, депрессии и соматизации у пациентов с хронической ХТ значительно выше, чем у пациентов c переломом руки. Длительность хронической ХТ ассоциируется с большим количеством соматических симптомов. Профиль психоэмоциональных и соматических жалоб пациентов с хронической ХТ сходен с профилем пациентов с функциональными соматическими синдромами [20]. Интересным является факт отсутствия хронических симптомов и инвалидизации у пациентов с ХТ, возникшей при занятиях спортом [21].

Прогноз зависит от степени тяжести ХТ: у 55% пациентов, которым потребовалась госпитализация в отделение травматологии, сохраняются резидуальные явления в среднем в течение 17 месяцев. Предикторами плохого исхода являются высокоинтенсивная боль и значительная инвалидизация в остром периоде травмы, наличие холодовой аллодинии. Огромную роль играют психосоциальные факторы (тревога, катастрофизация, кинезиофобия, компенсационные и правовые аспекты и т.д.). При этом такие факторы, как проведение МРТ в раннем периоде, данные рентгенологического исследования, условия автоаварии (направление удара, использование ремней безопасности или подголовников, скорость автомобиля), существенно не влияют на прогноз [22, 23].

C. Ritchie и соавт. (2015) предложили алгоритм прогнозирования вероятности хронизации ХТ с учетом факторов риска, включая возраст (≥ 35 лет), уровень инвалидизации (индекс NDI ≥ 40%) и выраженность психоэмоциональных проявлений при первом осмотре. Более молодой возраст (≤ 35 лет) и начальный низкий уровень нарушения жизнедеятельности (NDI ≤ 32%) – предикторы полного выздоровления [24].

Тактика ведения пациентов с ХТ, основанная на рекомендациях высокой доказательности, предполагает оценку необходимости визуализации, использование активных стратегий преодоления, сокращение пассивных методов и улучшение процесса лечения [25].

Нейровизуализация необходима при ХТ 3-го и 4-го классов. Для решения вопроса о целесообразности проведения нейровизуализации при травмах шеи используются критерии Канадского протокола C-spine rule (CCSR) или рекомендации Национального исследования по использованию экстренной рентгенографии (National Emergency X-Radiography Utilization, NEXUS).

В Канадском протоколе (CCSR) оцениваются три критерия:

• наличие факторов высокого риска серьезного повреждения: возраст > 65 лет, опасный механизм травмы, парестезии;
• наличие факторов низкого риска: нетяжелое ДТП, с момента травмы пациент не потребовал экстренной госпитализации, сидячее положение в отделении неотложной помощи, отсроченное начало боли в шее, отсутствие сильной боли по средней линии шейного отдела позвоночника;
• возможность движения головой на 45° влево и вправо.

В соответствии с критериями NEXUS, оценивают следующие признаки:

• отсутствие болезненности по задней срединной линии шеи;
• отсутствие признаков локального неврологического дефицита;
• нормальный уровень тревожности;
• отсутствие признаков интоксикации/опьянения;
• отсутствие других серьезных повреждений, маскирующих клиническую картину травмы шеи.

При наличии всех пяти указанных пунктов пациент не нуждается в проведении рентгенологического обследования. Серьезные и тяжелые травмы требуют проведения неотложного рентгенологического исследования. Методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография (КТ). МРТ позволяет лучше визуализировать повреждения спинного мозга и мягкотканных структур позвоночника [26, 27].

Рентгенография шейного отдела в двух плоскостях (при необходимости прицельно-зубовидного отростка) используется для исключения острых повреждений костных структур, таких как перелом и смещение позвонков.

КТ используется в случае сомнительных рентгенологических данных, а также у пациентов с тяжелыми травмами.

МРТ – метод выбора для выявления поражения мышц, суставов, спинного мозга. Стандартный протокол включает Т2- и Т1-режимы; режим жироподавления (STIR) – в качестве дополнительного для выявления отека костных структур или мягких тканей. Для визуализации связочного аппарата в краниоцервикальном переходе показано использование тонкослойной 3D-T2 или 3D-протонной (PD) последовательности, взвешенной по плотности [28]. Наиболее распространенные МРТ-находки при ХТ включают скрытые переломы, отек костей, а также мышечные гематомы и небольшие разрывы. Однако специфичность подобных изменений при неосложненной ХТ невысока [29].

Согласно данным метаанализа, который включал 31 исследование с участием 4032 пациентов, достоверных МРТ-различий у пациентов с неосложненной ХТ и здоровых добровольцев нет [30].

В отдаленном периоде частой находкой при нейровизуализации являются локальная кифотическая деформация в месте травмы, спондилолистез и дискоостеофитные комплексы, жировая дистрофия многораздельных мышц. Тем не менее, по данным 20-летнего проспективного исследования, не обнаружено значимых различий дегенеративных изменений шейных межпозвонковых дисков у пациентов, перенесших ХТ, и пациентов без ХТ [31]. Морфометрия мышц у пациентов с ХТ не выявила изменений в остром периоде. В хронической фазе показатели поперечного сечения и жировой инфильтрации крайне противоречивы, что не позволяет сделать окончательные выводы о значимости этих параметров [32].

Лечение

Перед началом лечения следует оценить риск плохого восстановления. Рекомендуемые прогностические шкалы:

• оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ);
• опросник «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее» (Neck Disability Index, NDI), созданный на основе опросника Освестри и являющийся по сути модификацией последнего.

Интенсивность боли > 5 баллов и инвалидизация >15 баллов (или 40%) по NDI ассоциируются с плохим прогнозом восстановления. Пациенты с низким риском нуждаются только в разъяснении и стандартном обезболивании. Пациентов с высоким риском необходимо выявлять уже ранней стадии. Они должны получать комплексное лечение, включая реабилитацию, физиотерапию, консультацию психологов и адекватное обезболивание [25].

Немедикаментозные методы

При острой ХТ рекомендуется использовать активные стратегии и сокращать применение пассивных методов лечения (покой, тепловое и холодовое лечение, диатермия, гидротерапия, ультразвук, чрескожная электронейростимуляция). Важно разъяснить отсутствие серьезной патологии и угрозы инвалидизации, содействовать своевременному возвращению к нормальной жизнедеятельности. Тренировка и/или мобилизация могут способствовать улучшению в краткосрочной перспективе [26].

По данным системного обзора и метаанализа (2015), при острой ХТ эффективен мультимодальный подход с использованием комбинации физических и психологических методов, таких как активные упражнения, мануальная терапия, поведенческие подходы и обучение. Наибольшую доказательность в уменьшении боли и увеличении подвижности имеет активное ведение (включая диапазон движений, мобилизационные упражнения и укрепление шеи и плечевого пояса) и поведенческая терапия (сохранение повседневной деятельности, обучение и самообслуживание, включая регулярные физические упражнения) [33]. При регулярном выполнении гимнастики отмечается наиболее стабильный клинический эффект. Однако оптимальный тип ЛФК, протокол и продолжительность программ неизвестны [3]. При анализе современных качественных руководств по ведению ХТ показано, что в большинстве из них рекомендуется использование мануальной терапии, обучения, психологических методик в рамках комплексного подхода. Противоречивый характер носят рекомендации по применению таких часто используемых вмешательств, как электротерапия, кинезиотейпирование, лазер, ультразвук, иглоукалывание, массаж, импульсная электромагнитная терапия, биологическая обратная связь и тепло/холод [27].

По данным метаанализа четырех рандомизированных клинических исследований (РКИ), активный или стандартный подход к лечению ХТ более эффективен в снижении интенсивности боли, чем использование мягкого воротника [34]. Кроме того, доказано, что применение мягкой шины Шанца при острой ХТ служит независимым фактором риска повторных госпитализаций по поводу сохраняющейся симптоматики. Таким образом, использование воротника не рекомендуется, поскольку связано с повышенным риском замедленного выздоровления [23].

Медикаментозная терапия

По данным метаанализа 207 РКИ (n = 32 959), наиболее эффективны и безопасны при острой боли в шее, в том числе связанной с травмами, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для местного применения, пероральные НПВП, комбинированные препараты (ацетаминофен + НПВП). Признано, что опиоиды не имеют большей пользы, чем НПВП, но характеризуются выраженными побочными эффектами и риском привыкания [35]. Аналогичные рекомендации были опубликованы в 2020 г. Американской коллегией врачей (ACP) и Американской академией семейных врачей (AAFP) [36]:

• рекомендация 1: в качестве первой линии – использование местных форм НПВП с ментоловым гелем или без, для уменьшения или облегчения симптомов, включая боль, – улучшение физического функционирования и повышение удовлетворенности пациентов лечением (степень: сильная рекомендация; доказательства средней степени достоверности);
• рекомендация 2a: пероральные НПВП для уменьшения или облегчения симптомов, включая боль, улучшения физических функций или пероральный ацетаминофен для уменьшения боли (степень: условная рекомендация; доказательства средней степени достоверности);
• рекомендация 2b: специальный точечный массаж для уменьшения боли и улучшения физических функций или с помощью чрескожной электрической стимуляции нервов для уменьшения боли (степень: условная рекомендация; доказательства низкой степени достоверности);
• рекомендация 3: не рекомендуются опиоиды, включая трамадол (степень: условная рекомендация; доказательства низкой степени достоверности).

НПВП различных классов обладают сходной обезболивающей способностью [2]. Одним из наиболее популярных препаратов для быстрого и эффективного купирования различных вариантов боли, связанной с травмой, в том числе ХТ шеи, является нимесулид.

Нимесулид, относящийся к группе НПВП, является атипичным, относительно селективным блокатором циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2). Обратимо ингибирует образование простагландина Е2 (ПГE2) как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, в том числе блокируя проведение болевых импульсов в спинном мозге. Уменьшает концентрацию ПГE2, снижает активность простаноидных рецепторов ЕР-типа, что приводит к выраженному анальгезирующему и противовоспалительному эффекту. Ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли альфа, обусловливающего образование цитокининов. Подавляет высвобождение гистамина, угнетает синтез интерлейкина 6 и урокиназы, препятствуя разрушению хрящевой ткани. Блокирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Таким образом, имеется дополнительный хондропротективный эффект, что является весьма актуальным при травмах связочного аппарата при ХТ. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфорилирования, что также усиливает его противовоспалительное действие. Фармакологический профиль нимесулида достаточно своеобразен и не похож на другие селективные и неселективные НПВП. Предполагается влияние на другие механизмы с участием простагландинов помимо ингибирования ЦОГ-2. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что хороший профиль желудочно-кишечной безопасности препарата связан не только с низким влиянием на ЦОГ-1. Нимесулид предотвращает язвы, вызываемые классическими НПВП, тогда как у других селективных НПВП (группы коксибов) такой способности не обнаружено. В отличие от других селективных НПВП нимесулид не имеет значимой кардиотоксичности. Хороший профиль безопасности и эффективность нимесулида продемонстрированы в ряде клинических исследований. Нимесулид, впервые одобренный к применению в Италии в 1985 г., остается самым популярным НПВП. В крупном итальянском исследовании (2001–2008) риск желудочно-кишечных побочных эффектов на фоне применения нимесулида был достаточно низким – существенно меньше, чем при использовании других НПВП [37].

Из всех НПВП нимесулид характеризуется самым низким риском инфаркта миокарда и инсульта. При этом такой риск возрастает с увеличением дозы препарата [38].

Члены международной консенсусной группы (2016) пришли к выводу, что нимесулид при адекватном применении остается особенно ценным и безопасным средством для лечения ряда состояний, характеризующихся наличием острой воспалительной боли, из-за быстрого начала обезболивающего действия и положительного доказанного профиля «польза – риск» [39].

Схема лечения хронических проявлений ХТ недостаточно разработана. Практически отсутствуют исследования, посвященные данной проблеме, чаще экстраполируются рекомендации по ведению других хронических скелетно-мышечных болей [40, 41]. При хронической ХТ длительное применение НПВП вызывает больше опасений из-за потенциальных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и почек и отсутствия доказательств долгосрочной пользы. Антидепрессанты можно использовать у пациентов с клинически значимой гипералгезией, расстройствами сна, связанными с болью, или депрессией. Противосудорожные препараты вряд ли относятся к препаратам первого выбора, но их назначение может быть оправданно при наличии невропатического паттерна боли или неэффективности других методов лечения [41, 42].

Доказательств эффективности ботулотоксина, морфина, кетамина, внутривенного лидокаина при хронической ХТ не получено [3].

В случае неэффективности стандартной терапии и только при доказанном источнике боли в виде фасеточного сустава возможно применение блокад или радиочастотной аблации. Ультразвуковая навигация рассматривается как альтернатива рентгеновским методам [27, 43]. Эффективность лечения триггерных точек сомнительна. Хирургическое лечение возможно только при ХТ 3-й и 4-й степени [42].